十八项核心制度完整版

十八项核心制度 目录 一、首诊负责制度 ................................................................................................................... 3 二、交接班制度 ....................................................................................................................... 3 三、查对制度 ........................................................................................................................... 5 四、死亡病例讨论制度 ........................................................................................................... 8 五、病案管理制度 ................................................................................................................... 8 六、危急值报告制度 ............................................................................................................... 9 七、抗菌药物分级管理制度 ................................................................................................. 11 八、新技术、新项目准入制度 ............................................................................................. 12 九、信息安全管理制度 ......................................................................................................... 13 十、三级医师查房制度 ......................................................................................................... 15 十一、会诊制度 ..................................................................................................................... 17 十二、分级护理制度 ............................................................................................................. 18 十三、疑难病例讨论制度 ..................................................................................................... 20 十四、患者抢救与转诊制度 ................................................................................................. 21 十五、术前讨论制度 ............................................................................................................. 22 十六、手术安全核查制度 ..................................................................................................... 22 十七、手术分级管理制度 ..................................................................................................... 23 十八、临床用血审核制度 ..................................................................................................... 26 一、首诊负责制度 门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。

(一)门诊首诊负责制 对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。

(二)急诊首诊负责制 1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。 2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、交接班制度 (一)医师值班与交接班： 1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。 2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师(主班医师)交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。

3．各科室医师(主班医师)在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。 4．值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。对急诊入院病员应及时检查、书写首次病程记录和病历，给予必要的医疗处置。

5．值班医师遇有有疑难问题不能处置时，应及时请上级医师前来指导。抢救病人时按照“危重患者抢救制度”执行。

6．每日晨，值班医师应书写交班报告，并在交班会上口述，重点突出，将值班期间病人的病情变化，处置情况及尚待处理的工作交接清楚。

(二)护土值班与交接班： 1．病房护理人员实行24小时的连续轮班制。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理。

2．每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟进入科室阅读交班报告及医嘱本。

3．在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 4．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班作好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。

5．交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6．交班报告书写，要求字迹清楚、清晰、简明扼要，重点突出、有连贯性，应用医学术语，如进修护士或实习护士书写交班本时，代教护理人员或护士长要负责修改并签名。

7．每日晨会集体交班由科主任、副主任(护士长)主持，全体人员应严肃认 真听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。

8．交接班内容： (1)病员总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详尽交班。

(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各重处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

(3)查看昏迷、瘫痪的危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

(4)常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术、运行状态等。交接班者均应签全名。

(5)交接班者共同巡视检查病房是否达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

(三)检验、放射、功能、药房等科室，应根据情况安排好值班医务人员，完成在班时间内所有工作，确保临床医疗工作的顺利进行。

三、查对制度 (一)临床科室 1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3．清点药品时和使用前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要