大苗消化笔记zz

消化系统 胃食管反流病（GERD） 1.发病机制： 1).抗反流防御机制： ①.抗反流屏障：组成“三食两膈”（食管下括约肌、食管与胃底间的锐角、胃和食管的交界部、膈肌脚和膈食管韧带）考试只要找带食和带膈的选项 ②.引起GRED最根本最重要的机制——一过性下段食管括约肌松弛（TLESR） ③.机制——“松（一过性下段食管括约肌松弛，最主要）降（食管酸廓清能力下降、下食管括约肌张力降低）空（胃 排空延迟）坏（食管粘膜屏障被破坏）” 2).反流物对食管黏膜的攻击作用 2.临床表现：典型“烧心（剑突后或者胸骨后灼烧感）+反酸”（餐后1小时出现） 如果胃食管反流病出现食管外症状（异物感、棉团感、堵塞感）是因为酸反流引起食管上段括约肌压力升高导致；为了降低食管上段括约肌的压力首选——钙离子通道阻滞剂 3.辅助检查：确诊GRED的金标准：胃镜、食管镜 判断GRED“有无酸反流”的金标准：24小时pH监测（也是诊断GRED的“银标准”） 4.诊断：临床症状、确诊、一个试验→PPI试验 5.并发症：Barrett食管（食管的鳞状上皮细胞被下端的胃柱状上皮细胞取代，也是癌前病变）需及时治疗、定期复查 6.治疗：1.一般治疗：改变生活方式和饮食习惯：咖啡、浓茶、高脂肪都禁用 2.药物治疗：抑酸——首选质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”（疗效最好，抑酸效果最明显），其次H2受体拮抗剂“**替丁”；促胃肠动力--吗丁啉（多潘立酮） 食管癌 1.解剖分段：颈段、胸上段、胸中段、胸下段（包括腹段）；“胸最长、腹最短”；食管癌最常见于：胸中段 食管肌肉构成：上1/3横纹肌；下1/3平滑肌；中间1/3两者混合——“苹”字 2.病理分型：1)髓质型：食管癌最常见的类型；2)缩窄型：最容易发生梗阻；3)蕈伞型：预后较好；4)溃疡型：最容易出现气管食管瘘；5)腔内型：发生率最低 3.组织分型：最常见病理类型：鳞癌；最常见转移途径：淋巴转移（癌最常见的是淋巴转移，肉瘤最常见的是血性转移） 4.临床表现：早期：进食哽咽感； 中晚期：（最典型）进行性吞咽困难，出现持续胸背痛提示癌已经转移 （进行性肝肿大→肝癌；进行性黄疸→胆管癌或胰头癌；进行性排尿困难→前列腺增生） 5.实验室检查：1)吞钡X线：早期——局限性管壁僵硬、小的充盈缺损；中晚期——食管充盈缺损、狭窄和梗阻 2)食管拉网脱落细胞检查：食管癌高发人群的普查 3)确诊：内镜检查 6.鉴别诊断：X线：漏斗状、鸟嘴状——贲门失弛缓症 蚯蚓状、虫蚀样、串珠状改变——食管静脉曲张（胃底静脉曲张——菊花状） 有“半月状”切迹——食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）绝对禁忌粘膜活检→易恶变 一个人吞咽有“咕噜咕噜”声——食管憩室 7.治疗：首选手术治疗——如果身体耐受性差或者年龄大则首选放疗 手术方式：胸上段、胸中段食管癌首选胃食管颈部吻合术，胸下段食管癌首选胃食管弓上吻合术 放疗停止的指标：白细胞＜3x109/L中性粒＜1.5x109/L、血小板＜80x109/L 胃十二指肠解剖 1.两门、两弯、三部：贲门、幽门；胃大弯、胃小弯；胃体、胃底、幽门部 2.胃淋巴引流（区域淋巴结分为3站16组）：小（胃小弯）沈（上部）阳很肤浅（腹腔淋巴结群） 小侠（胃小弯下部）女很友善（幽门上淋巴结群） 罗大佑（胃大弯右侧）是游侠（幽门下淋巴结群） 骑了一匹（胰脾淋巴结群）马来到大上（胃大弯上部）海 急性胃炎 1.发病原因：药物：非甾体抗炎药（NSAID）（最重要）如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等—抑制前列腺素“合成” 应激：“急性胃炎最特异的发病机制”（只有急性有！！！） Curling溃疡（快淋）：烧伤引起；Cushing溃疡（快醒）：中枢神经系统病变导致 喝酒：破坏胃黏膜屏障 “急性胃炎的发病与幽门螺杆菌没有关系” 2.临床表现：无特异性，一定不会出现黄疸 3.诊断：确诊：急诊胃镜（出血后24—48小时内进行） “腐蚀性胃炎”——禁忌行胃镜检查 4.治疗：首选PPI奥美拉唑 “腹部绞痛→胆道出血” 慢性胃炎 1.分类：A型自身免疫性胃炎 B型多灶萎缩性胃炎 2.病因：幽门螺杆菌（Hp）感染（最主要） 致病力：鞭毛 3.病理改变：炎症、萎缩、肠化生 化生：不典型增生——癌前病变→好发于胃小凹处上皮 炎症：邻（淋巴细胞）家（浆细胞）小妹真文静（静息时）；活动时：以中性粒细胞为主 慢性胃炎最常发生部位：胃小弯的胃角处 4.临床表现：爱（A型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）、别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“Men” 幽门螺杆菌感染） 5.实验室检查：内镜下胃炎特点：浅表性：粘膜红白相间或花斑状，以红为主，没有腺体萎缩 萎缩性：粘膜皱襞变细、平坦，可有红白相间，以白为主，可透见粘膜下血管，有腺体萎缩，颗粒状 血清Hp抗体测定：阳性没有特异性，只能证明曾感染过Hp 诊断Hp感染金标准：活组织Hp培养 壁细胞抗体（PCA）：阳性提示A型胃炎 6.治疗：根治Hp：三联疗法：PPI（提高抗生素对Hp的疗效）或者胶体铋剂＋两种抗生素 其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林或者甲硝唑目前根治率最高 四联疗法：PPI＋胶体铋剂＋两种抗生素 疗程：我国是1周、外国是1—2周 抗Hp：铋剂（既能保护胃黏膜又能抗HP） 消化性溃疡 1.什么是溃疡：粘膜缺损超过“肌层”与糜烂不同 2.发病机制：Hp感染（最重要）和服用NSAID； 溃疡发生的决定因素：胃酸的存在 3.引起胃酸增多的因素：壁细胞增多（乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体）、分泌酸的驱动性增加、壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加、对酸分泌的抑制减弱 “几（G细胞）位爷（胃泌素）舍（嗜银细胞）身（生长抑素）阻（主细胞）挡（胃蛋白酶原）” 4.病理改变：1)发病部位：十二指肠溃疡：球部前壁较常见；胃溃疡：胃角和胃窦小弯处 2)胃溃疡底部动脉血栓机化主要机制：溃疡处动脉内膜炎导致内膜粗糙 3)良恶溃疡：黏膜皱襞向心集中——良性溃疡；黏膜皱襞中断或断裂——恶性溃疡 5.临床表现：“一个病人上腹痛用年计算”直接诊断消化溃疡！ “杜十（DU 十二指肠溃疡）娘饿（饥饿痛）了、仍然很迷（迷走神经切断术）人”，胃溃疡 GU 6.并发症：1)出血：最常见并发症（此外：上消化道出血最常见原因——消化性溃疡），好发于十二指肠球部“后壁”（出血—算账的时候往后躲）。若黑便则达到50—100ml；若达到800—1000ml则休克（或半小时内达到500ml） 2)穿孔：DU穿孔最常见——多发于球部前壁（古钱：孔方兄——“钱”）GU部位——胃窦部、小弯侧、胃角 最特异的表现：肝浊音区缩小或者消失 溃疡穿孔确诊：X线——膈下游离气体（金标准） 治疗：最好的是胃大部切除术，适用于穿孔8小时内，如果超过8小时或者污染严重选择修补术 急性穿孔时患者的体位：左侧卧位 3)瘢痕性幽门梗阻：呕吐物：隔夜宿食、不含胆汁；振水音阳性（抽出液体>200ml）； 一直吐导致：低钾低氯性碱中毒（长期腹泻导致酸中毒） 治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对手术适应证：最常用的术式（老年人）——胃大部切除术； 青少年患者目前常用——迷走神经切断术加胃窦部切除术 4)癌变：GU可发生癌变，DU不癌变（“杜十娘—美女不死”） 7.辅助检查：1)确诊：胃镜活检（黏膜皱襞向溃疡集中） 2)监测Hp存在：侵入性（有粘膜破坏）：快速尿素酶试验是侵入性的首选检查 非侵入性（无粘膜破坏）：13C或14C尿素呼吸试验是非侵入的首选检查，也是门诊复查的首选 3)胃液分析：bao（基础胃酸分泌量）正常：2-6；mao（最大胃酸分泌量）正常：15-20； pao（高峰胃酸分泌量） DU溃疡：BP（bao、pao）升高（杜十娘血压高） 出血穿孔：pao>40（出血穿孔怕死了） 胃癌、萎缩性胃炎和恶性贫血：BM（bao、mao）降低（宝马降价为了谁） 8.鉴别诊断：DU球后溃疡：位置：十二指肠球部下段后壁而非球部后壁，一般距幽门2—3cm以内，最容易并发出血 巨大溃疡：直径>20mm 促胃液素瘤（卓艾综合征）：不典型部位的溃疡（横空下降—十二指肠降段、横段、空肠近端） 应激性溃疡：胃酸不一定高 9.治疗：药物治疗：抑酸药：H2受体通道阻断剂（**替丁） 质子泵抑制剂（**拉唑 奥美拉唑——洛赛克）：机制——抑制H+-K+-ATP酶，不能Hp，但是能提高抗生素对Hp的疗效 保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素（不抑酸） 中和胃酸的药：氢氧化铝（胃舒平） 既能保护胃黏膜又抗Hp：铋剂（枸橼酸铋钾）——能抑制幽门螺杆菌的药物 根除幽门螺杆菌：三联、四联疗法 外科治疗：首选：胃大部切除术→“轻保重补 不轻不重胃大切” 手术方法：胃大部切除术（既可以治疗GU也可以治疗DU）分为： 毕Ⅰ——胃十二指肠吻合术（GU首选）、毕Ⅱ——胃空肠吻合术（DU首选） 迷走神经切断术（只能用于治疗DU“杜十娘很迷人”）→术后并发症：腹泻 胃大切术后并发症：1.出血：术后24小时内——术中止血不确切 一周内——吻合口黏膜坏死脱落 半个月——吻合口缝线处感染 2.胃肠吻合口破裂或瘘：腹膜炎表现（术后5—7天） 3.术后梗阻：急性为完全性、慢性为不完全性（都是输入段） "吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁" 4.倾倒综合征：早期：进食30分钟之内发生，发病根本原因：一过性血容量不足 晚期：进食2-4小时发生，发病根本原因：反应性低血糖 5.碱性反流性胃炎：术后数月或数年出现痛、吐、轻（上腹部持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻）绝对禁忌抑酸治疗！！预防：空肠Y型吻合术 6.营养并发症：绝对无低血糖（低血糖是晚期倾倒综合征） 7.残胃癌：胃大切术后至少5年 迷走神经切断术后并发症：最主要的是腹泻，无需再手术 胃癌 1.发病原因：Hp感染（慢性胃炎、消化性溃疡）占60%以上 2.病理分型：早期：胃癌仅限于黏膜或粘膜下层者，与浸润深度有关，不论病灶大小或有无淋巴结转移； 进展期：分为中期和晚期；中期：侵入胃壁肌层 晚期：达浆膜下层 皮革胃——胃壁僵硬如革囊状、胃腔狭窄属于中晚期（进展期） 3.好发部位：胃窦小弯处 4.最主要的转移方式：淋巴转移；最常见转移部位：左锁骨上淋巴结 最特异转移方式：种植转移（到卵巢）→形成克鲁肯伯格瘤（Krukenberg瘤） 5.临床表现：上腹部疼痛、体重减轻是进展期胃癌最常见的症状 如果胃癌肿块破裂→出血表现：呕血、黑便等