大肠癌筛查及早诊早治方案

大肠癌早诊早治项目技术方案

本项目在大肠癌高发区浙江嘉善、海宁开展大肠癌的筛查和早诊早治，筛查对象为40－74岁的当地居民（包括40和74岁）。采用危险因素数学模型评估问卷调查及粪便潜血（FOBT）检测做为初筛，结肠镜检查作为进一步检查的筛查方案进行大肠癌筛查。所有病变的诊断及转归的判定以内镜检查和病理检查结果为依据。以早诊率，死亡率为最终评价指标进行筛查效果的评价，同时进行卫生经济学评价，以对大肠癌的筛查方案作一全面评价，并进一步完善筛查方案，提高早诊率，降低死亡率。

具体筛查人数：浙江嘉善6000人; 浙江海宁6000人，连续筛查3年，累计筛查人次共计36000。

一、人群的选择

（一）队列的建立

本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群以及对照人群。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口并建立数据库，并随之开展项目覆盖县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记，肿瘤的发病及死亡登记质量按照《中国肿瘤登记工作指导手册》各项标准进行。

（二）筛查人群的选择

在参加筛查的2个地区采用整群抽样的方法，各选取发病率和死亡率较高的区（乡）和街道作为目标人群。筛查对象为40-74岁的当地常住居民（入选条

件：无其他严重疾病，自愿参加并且能接受检查者）。

一般40-74岁居民约占该地区总人口的32%左右，按人群参与率70%计算，该筛查应覆盖人群数为26800人。两地区筛查覆盖人群合计53600人（估算过程见图1）。

图1 筛查覆盖人群样本估算流程图

（三）对照人群的选择

对该地区全人口进行以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测，以便最终评价筛查的绩效。同时在各筛查点分别选择一与筛查人数相当的对照区人群，以死亡率为最终评价指标与筛查区进行对比分析，以评价筛查效果。对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测。对照人群中的基本信息（包括人群的基本特征以及常见危险因素等）见附件4-9，健康知识调查见附件4-3。对照人群的选取可按镇或街道进行整群抽样。对照人群和目标人群在地理上要

有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。

二、筛查及早诊早治流程图

图2 筛查及早诊早治流程图

注：1.调查表见筛查表格一，其阳性判断标准为符合以下任何一项或以上者：（1）一级亲属患大肠癌史；

（2）本人有癌症史或肠息肉史；

（3）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除

史、慢性胆囊炎或胆结石史。

2.FOBT检查用免疫法，检查2次，间隔一周。

3.结肠镜检查为全结肠镜检查。

4.行肠镜检查前作直肠指检。

5.对初筛检查阳性但进一步检查未发现肿瘤的高危人群，需每年参加FOBT

复筛.

6.初筛阴性人群应每年复初筛至项目结束。

7.随访：

（1）非肿瘤性息肉摘除后的随访为每3-5年肠镜随访一次；

（2）腺瘤性息肉切除后，高级别瘤变者随访应每年复查结肠镜；低级别

者可每年复查FOBT,每三年复查结肠镜。

（3）肠道恶性肿瘤治疗后的随访每6个月至1年复查一次CEA和FOBT。

三、筛查程序

（一）知情同意

所有参加筛查的群众都必须签署知情同意书。该程序包括两部分：首先，召集或入户访问参加筛查的对象，集中或分别宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，告知知情同意书内容，回答群众的问题。最后在自愿的原则下签署知情同意书（见附件4-1）。

（二）问卷调查

包括危险因素数学模型评估问卷（见附件4-2）的调查和癌症知晓率（见附件4-3）调查。知晓率调查包括对癌症综合知识和大肠癌防治知识调查两部分。知晓率调查应该在大肠癌筛查开始前就完成，可以在登记适龄人群时同时进行，

以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。危险因素数学模型评估问卷调查在正式筛查时进行，内容主要包括被调查者的基本个人信息和九个大肠癌的高危因素。应保证调查的隐秘性和真实性。

（三）粪便潜血试验（FOBT）

粪便潜血是最为常见的结直肠癌早期指标之一，但仅有50％的结直肠癌和30％腺瘤隐血试验阳性，粪便潜血试验免疫法特异性高，阳性率较低，是一种比较简单、经济、无创、行之有效的检查方法，对结直肠癌的筛选和早期诊断有不可替代的作用。为提高FOBT的准确性和阳性检出率，应在粪便各处多点采样后统一由化验人员进行免疫法FOBT检测，共检测2次，每次间隔一周。

（四）直肠指检

危险因素数学模型评估阳性或FOBT检测阳性的对象应作为大肠癌高危人群在肠镜检查前进行直肠指检。在我国，直肠癌占结直肠癌的50%～60％左右，约70％～80％的直肠癌可经直肠指诊发现。直肠指检简单易行，用来判断中下段直肠癌的周围组织侵犯情况和可切除性。直肠指检时根据检查需要受检者可取不同体位，如侧卧、仰卧截石位、膝胸位及蹲位。将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右前后触诊，尤要警惕注意高位小的息肉。

（五）肠镜检查

对直肠指检阴性的对象，需要进行进一步的肠镜检查以明确诊断，检查按临床肠镜检查的处理程序进行，包括知情同意，家属陪同等，肠镜检查结果如实并详细登记（肠镜检查的知情同意书，肠镜检查注意事项和结果登记表详见附件4-5和附件4-6）。

四、标本处理及病理诊断

（一）标本处理

活检标本取出时，立即将活检组织展平，使标本平铺贴附在纸上，置入10％福尔马林中固定16到24个小时，然后进行包埋、切片、着色处理及读片。

病理观察不满意时，应作连续切片。

（二）病理诊断

1.癌前病变：包括异常隐窝、腺瘤和增生性（化生性）息肉。

2.腺瘤：这种癌前病变被定义为存在上皮内肿瘤。

（1）大体检查分3类：隆起型、扁平型和凹陷型。隆起型腺瘤包括有蒂息肉和无蒂腺瘤，扁平型或非突起性腺瘤有黏膜变红、纹理有细微变化。凹陷型腺瘤常比扁平型或隆起型腺瘤小，有形成腺瘤的趋向。

（2）组织病理学分管状、绒毛状、管状绒毛状以及锯齿状腺瘤：绒毛状腺瘤典型为无蒂性息肉，表面呈毛发样外观。管状绒毛状腺瘤是由管状和绒毛状结构混合而成。锯齿状腺瘤呈锯形牙齿状形态。

3.大肠癌：是肿瘤侵过黏膜肌层进入黏膜下层。具有腺癌形态学特点的病变如果局限在上皮或仅侵及固有层，未浸润黏膜肌层进入黏膜下层，肿瘤无转移的危险。因此，“高级别上皮内肿瘤”比“原位癌”的提法更合适，“黏膜内肿瘤”比“黏膜内腺癌更”合适，有助于避免过度治疗。大肠癌的组织病理学分为：黏液腺癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，髓样癌，未分化癌以及其他亚型。镜下形态标准详见WHO《消化系统肿瘤病理学和遗传学》结肠和直肠肿瘤部分(The WHO Classification of tumours. Pathology & Genetics of tumours of the Digestive System. Edited by Stanley R. Hamilton, Lauri A. Aaltonen. IARC Press, Lyon, 2000)。

五、早期治疗原则