系统性红斑狼疮的诊断及治疗

系统性红斑狼疮的治疗原则
早发现，早治疗 评估脏器受损程度，制定活动性、疗效及脏 器功能改善的指标 治疗方案和药物剂量必须个体化。初次治疗 要彻底，使之不再复发。定期全面检查，维 持治疗。监测药物的毒副作用 恢复社会活动，提高生活质量
危及生命或严重脏器受累？ 危及生命或严重脏器受累？ 有 需要免疫抑制剂？ 需要免疫抑制剂？ 是 大剂量激素 否 其他治疗 疗效不满意 或副作用大 抗凝、脾切除、 精神病药物 生活质量 满意 无变化 不满意 小量激素 无 保守治疗 NSAIDs、局部激素、防晒、 抗疟药、AHEA
疗效和副作 用可以接受 逐渐减量至 维持治疗
加用细胞毒或免疫抑制药 依木兰或环磷酰胺
疗效和副作用可以接受 激素和细胞毒药物缓 慢减量，直至停用
疗效不满意或副作用大 加用实验性治疗 骁悉、环孢霉素、血浆 置换，以上各种联合
一般治疗
患者宣教：正确认识疾病 消除恐惧心理 明白规律用药的意义 学会自我认识疾病活动的征象 配合治疗，遵从医嘱，定期随诊 对症治疗 去除各种影响疾病预后的因素
糖皮质激素剂量
小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量 冲 击 量
<15mg/ 维持治疗 <20mg起genomic <20mg起 action，30分钟后起效 action，30分钟后起效 日强的松
随剂量增加， 30mg/日 30mg/日 症状较轻 随剂量增加，genomic action增加 直至200 action增加，直至200 增加， 强的松 Mg，此时受体被占满。 >40mg/ 疾病活动 Mg，此时受体被占满。进 一步增加剂量将影响药物 日强的松 期 动力学或/ 动力学或/和通过其他机制 产生治疗作用
2009 SLICC修改的ACR系统性红斑 狼疮分类标准
临床标准 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵 的关节 触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时， 或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅 神经病 变，脑炎（急性精神混乱状态 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次< 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)
某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上者，在除外感染、肿瘤 和其他结缔组织病后就可确认为SLE。 摘自：Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725
药物治疗
强调早期诊断和早期治疗 掌握好治疗的风险与效益之比 清楚药物的不良反应
轻型SLE的药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs)：控制关节炎 (注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良 反应) 抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感 (主要不良反应是眼底病变) 沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择 激素：①短期局部使用治疗皮疹(面部用低强度的， 躯干和四肢用中等强度的,手掌和足部可用高强度的) ②小剂量激素有助控制病情 免疫抑制剂：必要时使用
4
SLE疾病活动性指数积分（4）
项目 肌炎 说明 肢端肌痛或无力并伴有肌酸磷酐 激酶升高，肌电图改变或活检证 实有肌炎 管型尿 血红素或颗粒管型或红细胞管型 血尿 ＞5个红细胞／高倍视野，除外其 它原因（结石、感染） 蛋白尿 ＞0.5g／24h，新出现或近期增加 0.5g／24h以上 脓尿 ＞5个白细胞／高倍视野，除外感 染 分值 4
SLE疾病活动性指数积分（1）
项 目 说 明 抽搐／癫 近期出现。除外代谢、感染和药物 痫 等原因 精神病 因严重认知障碍，导致活动能力改 8 变。包括幻觉；思维不连贯； marked loose association；思维内 容贫乏，无条理，行为怪异、混乱 或精神紧张等，除外尿毒症及药物 引起。 分值 8
SLபைடு நூலகம்的诊断
有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应 警惕狼疮 诊断标准 SLE病情活动性和病情轻重程度的评估
诊断标准
1971年ARA分类标准 1982年ARA分类标准 1988年ARA分类标准 1997年ARA分类标准(目前普遍采用) 2009 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 (尚需进一步接受广泛验证和评价)
免疫学标准 1.ANA高于实验室参考值范围 2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外， 用此法检测，需两次高于实验室参考值范围） 3.抗sm阳性 4.抗磷脂抗体 ①狼疮抗凝物阳性 ②梅毒血清学试验假阳性 ③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 ④抗b2 糖蛋白1阳性 5.低补体 ①低C3 ②低C4 ③低CH50 6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性
SLE疾病活动性指数积分（2）
项目 分 值 器质性 定向力或记忆力或其他智力差，意识模 8 脑综合 糊，精神不集中，至少有下列两项感知 异常：语言不连贯，失眠或白天困倦， 精神运动减低或亢进。 视力障 狼疮视网膜病变，cytoid body视网膜出 8 碍 血，脉络膜浆液渗出或出血，视神经炎 （非高血压、药物或感染所致） 颅神经 新出现的知觉或运动神经病，涉及脑神 8 受损 经 说明
1997年ARA修订的SLE分类标准-2 准 标
浆 膜 炎 病 变 7 肾 脏 异 常 系 统 经 神 — — — — — E 2 —
1997年ARA修订的SLE分类标准-3
准 标 9 —
3
— 1 1
3
— 1 - A -S A S
3
的
1997年ARA修订的SLE分类标准-4
标 准 定 义 10.免疫学 c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG 异常 型ACL的水平异常，②用标准方法测 定狼疮抗凝物结果阳性，或③梅毒 血清学实验假阳性至少6个月，并经 过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体 抗体吸收试验证实 11.抗核抗 用免疫荧光法或其它相当的测定方 体 法测出某个时间的抗核抗体滴度异 常，并除外“药物性狼疮”综合症。
糖皮质激素的减量-1
临床表现
1常见表现 2重要脏器受累表现 3免疫学异常
常见临床表现
SLE临床表现复杂多样，多隐匿起病。 自然病程多加重与缓解交替。
主要症状的发生率
症状 疲劳 发热 消瘦 关节痛 皮肤损害 肾脏病变 胃肠道病变 呼吸道病变 心血管损害 淋巴系统损害 中枢神经症状
发生率 (％)
80～100 ﹥80 ﹥60 ～ 95 ﹥ 80 ～ 50 38 0.9 ～ 98 46 ～ 50 25 ～ 75
中度活动型SLE的药物治疗
个体化糖皮质激素治疗：泼尼松0.5~1 mg／kg／d 免疫抑制剂：必要时使用，如甲氨蝶呤，硫唑嘌呤 甲氨蝶呤主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损 害为主的SLE 硫唑嘌呤可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞 毒作用
重型SLE的治疗
诱导缓解治疗阶段：迅速控制病情，阻止或 逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。
4 4 4 4
SLE疾病活动性指数积分（5）
项目 说明 颧部皮疹 新出现或反复出现的炎性皮疹 脱发 新出现或反复出现的斑秃或弥散 性脱发 粘膜溃疡 新出现或反复出现的口或鼻黏膜 溃疡 胸膜炎 胸膜性胸痛，并有摩擦音或积液 或胸膜肥厚 心包炎 心包痛伴心包摩擦音和/或积液 (心电图或超声证实) 分值 2 2 2 2 2
1997年 ARA修订的SLE分类标准-1
标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部，扁平或高出皮面的固定红斑， 常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊 栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对 日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡， 一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多 外周关节，表现为关节疼痛、肿胀 或渗液
巩同治疗阶段
狼疮危象的治疗
治疗目的：挽救生命、保护受累脏器、防止 后遗症 方案：大剂量甲泼尼龙冲击治疗 针对受累脏器的对症治疗 支持治疗 大剂量冲击治疗前、治疗中、 大剂量冲击治疗前、治疗中、治疗后都应密切 观察有无感染发生
常用药物介绍
糖皮质激素 免疫抑制剂
--环磷酰胺 ---甲氨蝶呤 --硫唑嘌呤 --雷公藤多甙 --其它
系统性红斑狼疮的诊断及治疗
江苏省中医院风湿科
概述
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现 的弥漫性结缔组织病。 好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段 男女发病之比为1： 7～9 SLE的患病率： 美国为14．6~122／10万人； 我国为70／10万人(妇女中高达113／10 万人)。
SLE疾病活动性指数积分（3）
项目 说明 狼疮性头痛 严重持续性头痛，可为偏头痛， 麻醉性止痛剂无效 脑血管意外 新出现，除外动脉粥样硬化 血管炎 溃疡、坏疽，压痛性手指结节， 甲周梗死，线状出血，活检和血 管造影证实为血管炎 关节炎 至少两个关节痛并有炎症征象， 如压痛、肿或积液 分值 8 8 8
项目 低补体血症
轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床 稳 定且无明显内脏损伤，所有系统BILAG评 分为C或D类，SLEDAI积分<10分 中度活动型狼疮：有明显重要脏器累及且需 要治疗的患者者，BILAG评分B类(≤2系统)， 或SLEDAI积分在10-14分 重型SLE ：狼疮累及重要脏器，任何系统 SLE BILAG评分至少1个系统为A类和(或) >2系统 达到B类者，或SLEDAI≥15分
SLE疾病活动性指数积分（6）
说明 分值 CH50，C3，C4下降（低 2 于正常值的最低限） 2 抗ds-DNA抗体 1 发热 ＞38℃（除外感染） 1 血小板减少 ＜100×109/L 白细胞减少 ＜3×109/L（非药物所致）1
1、上述项目在就诊时或就诊前10天内存在 2、一般而言,5分以下为稳定； 6～10分为轻度活动； 11～12分为中度活动；20分以上为重度活动。
2009年标准确定SLE 需符合： ①肾活检证实为狼疮肾炎且ANA 阳性或抗 dsDNA 阳性； 或 ②满足4 条标准，包括至少1 条临床标准和至 1 少1 条免疫学标准。
SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 活动性评估：各种SLE的临床症状，尤其是新 近出现的症状，均可能提示疾病的活动 病情轻重程度评估：轻，中，重型SLE的诊断 和评估
狼疮危象
• • • • • • • • •
指急性的危及生命的重症SLE。包括 急进性狼疮性肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等。
免疫学异常 主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面 免疫荧光抗核抗体(IFANA) 抗双链DNA(dsDNA)抗体 抗Sm抗体 抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体等
>1000m g/日 g/日
甲松龙 病 几秒钟起效。与膜相关 几秒钟起效。 的理化作用占优势。 情危重 的理化作用占优势
糖皮质激素减量的指征 糖皮质激素
应根据病情，考虑效益/风险进行调 节，一般减量的指征是： ①病情已控制； ②对糖皮质激素治疗无反应； ③出现严重毒副反应； ④出现机会菌感染不能控制等。
(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)
SLE的皮肤损害表现
光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、 盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、 雷诺现象等。
鼻梁和双颧颊部蝶 形红斑是SLE的特 征性改变
SLE重要脏器受累的表现
1狼疮肾炎(LN)： 2神经精神狼疮： 3血液系统表现： 4心脏、肺部表现： 5消化系统表现： 6其他表现：