病案首页填写规范(2019版)

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首页数据质量规范 3
明确主要诊断定义、选择总则及特殊情况下13条细则
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易生现问题的项目填报
p 7+2 “其他” p 现住址 p 入院病情 p 离院方式 p 切口愈合 p 是否有出院31天内再住院计划 p 颅脑损伤患者昏迷时间
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关于“其它”
付费 方式
职 业
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第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。
第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传 数据，确保住院病案首页数据完整、准确
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首页数据质量规范 2
强调首页信息的准确性、首页与病历记录一致性
第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范， 项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操 作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
费、尸体料理费等。 10.其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
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例：地址
p 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 p 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 p 工作单位及地址:患者就诊前工作单位及地址 p 填写要求：
ü 省、市 ü 区、县 ü 路、巷、行政村 ü 门牌、村组 ü 楼号、办公楼房（单位） ü 单元号、房号
选择：急性前壁心肌梗死 I21.001
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主要诊断选择原则
p 化费医疗精力最多-此次住院的目的和主要治疗的疾病
诊断：膝骨性关节炎 股骨头坏死 手术：人工髋关节置换术
主要诊断：股骨头坏死
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主要诊断选择原则
p 住院时间长疾病-危害程度差异小治疗时间差异大 患者因重度烧伤及肺部感染住院治疗，在治疗过程 中肺炎通过抗感染治疗一周内治愈，因烧伤共住院128 天 诊断：肺炎 重度烧伤
并发症+院内感染
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出院情况与离院方式
p 出院情况 1. 治愈： 2. 好转： 3. 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4. 死亡： 5. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他 原因而离院的病人。
p 离院方式
1. 医嘱离院： 2. 医嘱转院：
转院率+死亡率构成未救治率!
对患者危害最大
化费医疗精力最多
住院时间最长
• 直接危及患者生命 • 通常是第一诊断 • 此次住院的目的 • 主要治疗的疾病
• 治疗时间最长的疾病
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主要诊断选择原则
p 对患者健康危害最大-疾病直接危及患者生命 如：患者因急性化脓性阑尾炎、穿孔住院治疗，行
阑尾切除术，术后2天发生急性前壁大面积心肌梗死并 行PCI治疗。一周后治愈出院。
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现住址
p 指患者来院前近期的常住地址。
病人来源 服务半径
辐射力
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入院病情
指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与 入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时
是否已具有。
1. 有： 2. 临床未确定：
新发生≠新发现
3. 情况不明：
4. 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出 院诊断的诊断条目。
治疗性 诊断性
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手术操作名称与编码的关系
p 部位和术式是手术分类的核心轴心。这两个成分是对手 术定位定性构成手术名称的基本部分。
p 手术操作名称的各个组成成分都有可能影响到编码。 p 手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也会对编码
产生影响。
完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用
3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：
4. 非医嘱离院：
5. 死亡：
6. 其他：
低风险疾病死亡率!
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切口等级与愈合情况
p 切口等级
ü 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。如
经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等
ü Ⅰ类切口 ：无菌切口
ü Ⅱ类切口 ：沾染切口 ü Ⅲ类切口 ：感染切口
IND≠ ICD
基础、依据
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一种对应关系
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规范出院诊断的填写
p 使用规范的诊断名称 例：支气管扩张症
J47.x00
病因+部位+病理+临床表现
支气管扩张伴咯血 J47.x01 支气管扩张合并感染J47.x03
p 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程记录、检查化验 报告中获得支持
p 正确选择主要诊断
p 指除主要诊断以外的，包括并发症和伴随症。
ü 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引起的病症。 ü 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一 种疾病，但对本次医疗过程有一定影响。
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规范临床诊断术语
合理描述疾病： p 疾病分类仍欢迎传统方式填写疾病诊断，这与ICD强调
病因分类吻合。 p 疾病诊断完整性是极为重要的,根据ICD轴心，临床诊断
要突出病因、解剖、病理和功能4个方面。
88::0044
3344
IND 与 ICD
p 国际疾病命名
（International Nomenclature of Diseases，IND）
p 是给疾病起一个特定的名称， 使之可以区别于其他疾病
p 特点： ü 既反映疾病的内在本质或 外在表现的某些特点 ü 又唯一性的
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解剖部位对编码的影响
例1：死骨切除术
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解剖部位对编码的影响
例2：肺癌切除术
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手术术式对编码的影响
例：眼睑的修补：单纯缝合术、修补术和重建术
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疾病性质对编码的影响
p 疾病性质通常对手术编码无影响。 例：胃部分切除 43.8901
p 有些情况必须指出疾病性质 例：视网膜冷冻疗法
对于非家庭关系人 员，统一使用“其 他”，并可附加说 明，如：同事。
婚 姻
联系人 关系
指出院时切口未达到拆 线时间，切口未拆线或 无需拆线，愈合情况尚 未明确的状态。
入院 途径
切口愈 合等级
离院 方式
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关于“其它”
p 住院费用： 1.综合医疗服务类： （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用
2001年 p 《关于修订下 发住院病案首页 的通知》卫医发 （2001）286号 p 为加强病案管 理，保证医疗质 量。
第三版 2012年 p 《关于修订住 院病案首页的通 知》卫医政发 〔2011〕84号 p 为进一步提高 管理水平，加强 医疗质量管理与 控制工作。
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病案首页信息分类（2012版）
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入院目的影响编码
如：左侧胫骨骨折
ü 骨折治疗：外伤性S82.1 - S82.3 ü 病理性骨折:M80. M90.7 ü 骨折治疗后随诊检查：Z09.4 ü 固定状态下无诱因再次骨折:M96. ü 手术后并发症:T84.ü 陈旧性骨折：T93.2
ü 骨折后骨不连：M84.1 ü 取出内固定：Z47.0 ü 外固定装置去除：Z47.8 ü 内固定状态：Z96.7 ü 医疗并发症：T80-T88
p 不要遗漏其他疾病的诊断（并发症、伴随症）
ü 应先填写并发症，再填写伴随症
ü 按疾病的严重程度由重至轻的顺序填写
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“术后”诊断
p 临床上“术后”诊断书写的形式：
ü 疾病名称 + “术后”
甲状腺腺瘤术后
ü 手术名称 + “术后”
胆囊切除术后
ü 疾病名称+术式+ “术后” 房间隔缺损封堵术后
p 首页上填写的手术（操作）名称、时间必须和出院小结、 手术（操作）、麻醉记录一致。
p 住院期间多次手术或操作时，应遵循主要手术及操作选 择原则，其他手术操作依时间顺序逐一填写。
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内容
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病案首页
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存在问题
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填写规范
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数据利用
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病案首页产出的数据
主要诊断：重度烧伤（具体部位＋程度）
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合并诊断与合并编码
p 当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现 ，有合并编码时应选择。
例1：
肾衰竭 高血压性肾病 主要诊断： 高血压性肾脏病伴肾衰竭
I12.000
例2：
肝硬化失代偿期 胃底静脉曲张破裂出血 主要诊断： 肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血
第一章 基本要求（7） 第二章 填写规范（15） 第三章 填报人员要求（5）
填写规范
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首页数据质量规范 1
明确填报人员职责，临床医师对诊疗信息负责
第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作 等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手 术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾 病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
病案首页填写规范
上海市第六人民医院 帅海平
2019-7-30
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1
内容
1
病案首页
2
存在问题
3
填写规范
4
数据利用
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2
住院病案首页
第一版 1990年 p《关于医院使 用统一的病案首 页的通知》卫医 司字（90）第15 号 p 为改善各医院 病案管理杂乱无 章，全国不统一 的现状。
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第二版
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手术操作填写一般原则
p 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术或操作名称编 码
ü 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作， 通常与主要疾病诊断相关。
ü 在手术与操作之间，一般是选择与主要疾病相关的手术 作为主要手术操作；在治疗与检查之间，一般要选择治 疗作为主要操作。
ü 填写顺序：手术 操作 检查
诊断信息
个人信息
责任人 信息
手术操作 信息
住院基本 信息
费用信息
其他诊疗 信息
7大类127wenku.baidu.com标准化信息高度总结
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4
填报首页涉及的部门人员
医疗信息 诊断、手术操作等
临床医师
相关医务 工作人员
患者基本信息 住院费用信息等
ICD-10 ICD-9-CM-3
编码员
计算机 程序员
开发商 信息中心
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5
首页数据信息的生成
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本 信息
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诊断
手术操作
统计管理 信息
6
内容
1
病案首页
2
存在问题
3
填写规范
4
数据利用
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7
病案首页存在主要问题
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8
病案首页存在主要问题
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病案首页缺陷问题分析
非能力 规范不及 项目作用认识问题
8:04
10
内容
1
病案首页
破坏术 修补术 再附着
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44
手术入路对编码影响
p 通常手术入路不需要指出，但少数情况下需要说明 例：垂体手术
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45
手术目的对编码影响
例：胃镜操作
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诊断性 治疗性
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吻合口对编码的影响
p 消化系统器官切除存在吻合术情况 例：胃部分切除术
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47
规范手术操作填写
p 手术操作名称填写规范 (范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质
的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的， 如：进行二次手术。
重复住院
计划内 计划外
31天内再住院计划
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颅脑损伤患者昏迷时间
关键词：颅脑损伤 昏迷 p 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 p 按照入院前、入院后分别统计 p 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和
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主要诊断选择原则
K74.618† I98.3*
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主要诊断与其他诊断
主要疾病通常是病人住院的原因或医疗活动的中心 问题。当住院病人有多个疾病时，要按有关规则选择主 要诊断。
目的在于疾病资料的单一原因分析。
主要诊断强调：准 （一个） 其他诊断强调：全 （N个）
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其它诊断定义
p 住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或 住院时间的情况。
预防使用抗菌素≤30%
p 切口愈合类别
1. 甲：切口愈合良好 2. 乙：切口愈合欠佳 3. 丙：切口化脓 （与医疗质量有关，请关注） 4. 其他：出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线， 愈合情况尚未明确的状态
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重复住院与计划内再次住院
是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要
p 例如：急性阑尾炎
p 国际疾病分类
（ International Classification of Diseases，ICD）
p 根据疾病的某些特征，按照一定 的规则分门别类
p 用编码表示疾病分组情况 ü 包含若干种相同或相似性质 的疾病 ü 仅单纯包含某种疾病
p 组别确定 ü 疾病发生频率 ü 疾病严重程度 ü 流行情况
2
存在问题
3
填写规范
4
数据利用
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病案首页填写规范相关文件
附件1 住院病案首页
各级各类医疗机构 2012年1月1日起正式执行新修订
《住院病案首页》
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
附件3 住院病案首页项目修订说明
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病案首页填写规范相关文件
提高病案首页填写质量 加强质量管理与控制