预检分诊、发热门诊、医院职工排查表
医院预检分诊流调表
医院预检分诊流调表
根据《中华人民共和国传染病防治法》，请如实填写本问卷，不得瞒报、谎报！
1、姓名：
2、性别：
3、身份证号：
4、联系电话：
5、现住址：省市区街/路号小区
6、您是否有呼吸道症状?如干咳、气促、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难等。
□无□是
7、您是否有腹泻症状?
□无□是
8、您是否发热? 体温
□无□是
9、您是否作为密切接触者在隔离医学观察期出现症状?
□无□是
10、您最近14天是否到过日本、韩国?
□无□是，城市
11、您最近14天内是否去过瓦房店以外的地区?
□无□是，城市
12、您最近14天内是否到过有新冠肺炎病例报告社区?
□无□是，社区
13、您最近14天内是否接触过上述地区或社区有发热或呼吸道症状的患者?
□无□是
14、您最近14天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触式?
□无□是
15、最近14天内，您生活、工作的小范围内，如家庭、工作单位等是否出
现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病人?
□无□是
客人确认签字：审核人员签字
2020年月日2020年月日。
发热人员排查登记表
发热人员排查登记表
排查总人数：
人 ，其中在职： 人 离退休
无发热症状
序号 （1）
姓名 （2）
性别 （3 ）
年龄 （4 ）
常住地 址
（5）
联系 电话 （6）
有发热 1月8日以来赴 症状是 武汉市出差或 否住院 探亲访友与发 （7） 热患者有过密
切接触（8）
是否
1月8日以来与 武汉来河北出 差或探亲访友 发热患者有过 密切接触（9）
1月8日以 来在其他 地方与武 汉患者有 过密切接 触（10）
在定点隔 离点进行
隔离 备注 （11）
是否
注明：（1）对于存在（7）-（11）栏情况的，在相应栏内打√。（2）发热标准：体侧≥37.3°c
填表人：
主要负责人签字：
填报日期：
年月日
院感防控措施排查表
现场查看 查阅资料
查 发热门诊采取全封闭就诊流程管理，原则上挂号、
11
就诊、交费、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗 活动全部
现场查看
在该区域完成
12
发热门诊实行24小时值班制，严格落实首诊负责 制，不得推诿患者；发热门诊有应急预案，在不同 情况下有医务人员调配方案
现场查看 查阅资料
管理
13
建立新冠疫情院内会诊制度，以及院感防控制度等 查阅资料
查阅资料 现场查看
转入普通病房（中高风险地区的新住院患者，应连
住院部 续两次核酸检测结果阴性方可转入普通病房治疗）
31
行急诊手术患者，术前应尽量完善胸部CT检查
查阅资料
32
诊疗环节应体现与新冠肺炎鉴别
查阅资料
建立健全病房陪护探视制度，陪护人员须进行核酸
检测，结果为阴性的，方可陪护且不超过2人，并
33
14
制定新冠肺炎信息报告等传染病报告制度，预防保 健科负责传染病疫情信息报送工作，相关医务人员 熟悉报告流程
现场抽查 查阅资料
15
对发现的疑似或确诊患者，按照医院的规定流程转 运至定点医院
查阅资料
医疗机构供氧、通风、污水处理等设施符合要求，
16
按时和定期做好环境通风、消毒和物表消毒，并有 相关登记本，且登记规范。污染区与潜在污染区不
现场查看 查阅资料
41
医疗废物留置时间是否低于2天
查阅资料
42
诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒，无 通风条件的，需有适宜的空气净化处理方式。
现场查看 查阅资料
43
体温计（枪）、听诊器、血压计等设备是否做到“ 环境及物品 一人一消毒”，且消毒方法正确。
预检分诊和发热门诊的防控措施
预检分诊和发热门诊的防控措施在新冠肺炎疫情防控工作中，预检分诊和发热门诊的设置和管理至关重要。
本文将从预检分诊和发热门诊的设置原则、工作流程、防控措施以及医院内部感染控制等方面进行详细阐述。
一、预检分诊的设置原则和工作流程1. 设置原则预检分诊的设置应遵循以下原则：合理规划、科学分区、严格管理、确保安全。
医院应在门急诊醒目位置设立预检分诊点，配备必要的防护物资和设备，并制定完善的预检分诊管理制度。
2. 工作流程（1）预检分诊点应设置在门急诊入口处，具有独立的空间和明显的标识。
（2）预检分诊点应配备专业的医务人员，负责对进入医院的患者和家属进行体温检测、询问病史、发放口罩等。
（3）患者和家属在进入医院前，应配合预检分诊人员的工作，如实回答相关问题，并接受体温检测。
（4）预检分诊人员发现发热患者或疑似病例，应立即采取隔离措施，并通知相关部门进行进一步的排查和处理。
二、发热门诊的设置原则和工作流程1. 设置原则发热门诊的设置应遵循以下原则：独立区域、分区管理、安全隔离、规范诊疗。
医院应在相对独立的区域设立发热门诊，严格区分清洁区与污染区，采取有效的隔离措施，确保患者的安全。
2. 工作流程（1）发热门诊应设置在医院内独立的区域，具有独立的出入口，与普通门（急）诊相隔离。
（2）发热门诊内部应严格设置防护分区，包括挂号区、候诊区、诊室、检验科、药房等。
（3）患者在进入发热门诊前，应配合医务人员进行体温检测、病史询问等，并佩戴好口罩。
（4）发热门诊的医务人员应穿戴相应的防护用品，严格按照诊疗规范进行操作。
三、防控措施1. 加强培训医院应对预检分诊和发热门诊的医务人员进行定期培训，提高他们的业务水平和防控意识。
培训内容包括疫情防控知识、个人防护技能、应急处置措施等。
2. 严格管理医院应加强对预检分诊和发热门诊的管理，确保各项防控措施得到有效落实。
具体措施包括：设立专门的管理部门、制定详细的防控预案、定期进行监督检查等。
医院发热、腹泻患者预检分诊工作制度
医院发热、腹泻患者预检分诊工作制度一、预检分诊工作人员应做好自我防护*分诊时要一级防护：帽子、外科口罩、工作服、手消毒。
快捷消毒液的使用：3ml,lmin搓干，检查疱疹患儿时需戴手套。
二、分诊途径包括：1、预检分诊处：对主诉发热或腹泻的患者和主诉咳嗷或其他感冒症状伴发热的患者做好预检分诊。
2、挂号处：对主诉发热或腹泻的患者；咳嗷或其它感冒伴发热患者，提示到预检分诊处预检分诊。
3、医生诊室：如果接诊有发热或腹泻患者即转诊至发热门诊或肠道门诊就诊。
三、预检分诊流程：1、主诉发热的患者：询问病史（发热时间，有无流涕、咽痛、咳嗽等症状。
流行季节要询问是否到过疫区）—给患者戴口罩一测量体温一登记—引导就诊（T>3L3°C到发热门诊就诊；T<37.3°C到普通门诊就诊）-手部消毒2、主诉腹泻的患者询问病史（发病时间、腹泻次数、症状等。
流行季节要询问是否到过疫区）—登记—引导到肠道门诊就诊一手部消毒四、所有自诉发热患者均进行预检并及时登记，使用十堰市卫生局统一印制的《发热、腹泻患者预检登记本》逐项填写，做到记录准确五、医院感控部门要对分诊人员进行分诊及传染病知识的培训，内容包括：分诊要求，每种传染病的临床表现，诊断标准、防治，特别是流行病学方面的知识。
六、对发热超过37. 3°C以上的患者，预检分诊人员首先进行明确指引；其次对不识标识的患者进行导诊，由预备分诊员带领到发热门诊；对拒绝到发热门诊的患者，要进行耐心的沟通，仔细解释到发热门诊就诊的重大意义，目的是为了明确诊断是否患传染病，从而更好的保障患者自身的健康，同时，也为了保障患者家人、朋友以及他人的人身健康安全。
七、预检分诊处的医疗废物主要是发热或发热疱疹患者和预检分诊人员使用后的垃圾，比如：患者使用后的纸巾、口罩、工作人员用后的手套、口罩、帽子等，由后勤服务中心专人回收，并行交接、登记。
疫情期间诊所和门诊部预检分诊登记表【模板】
就诊日期： 联系电话：
姓名
性别
年龄
身份证号码
现住址
职业
健康码情况
绿 红
体温
就诊主要症状
14天内是否出 现如下症状
发热
是否
咽痛
是否
咳嗽、干咳
是否
腹泻
是否
胸痛、胸闷
是否
乏力
是否
嗅觉味觉减退或丧失
是否
鼻塞、流涕
是否
肌痛
是否
结膜炎
是否
其他
是否
流行病学史
14天内国内中高风险及重点关注地区旅居史
是否
14天内是否接触新冠病例（确诊、疑似、无症状）
是否
新冠病毒感染史
是否
境外旅居史（如有请注明入境国家、时间）
是否
其他
国内中高风险及重点关注地区（关注疫情、随时调整）
患者确认并签名：
发热门诊和预检分诊自查报告
发热门诊和预检分诊工作自查报告为认真落实传染病各项防控措施，确保人民群众身体健康和生命安全，我院根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》等法律法规及规范要求，对我院发热门诊及预检分诊的设置和管理进行自查，现将此次自查工作内容总结如下：一、已有的成绩：（一）我院自开设发热门诊，就成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，公共卫生科、医务科、护理部、院感办等工作人员为成员的院传染病防治领导小组，并根据我院实际情况制定了一系列工作方案及制度，并要求相关科室严格按照各项法律法规及规章制度开展工作。
（二）公共卫生科及院感办建立和制定了发热门诊及预检分诊内容、流程、相关工作人员职责、消毒登记等相关工作制度，并悬挂上墙，设立了醒目的标识，以提醒工作人员严格按照要求进行相关工作，并不定期进行督导。
（三）我院每年定期对预检分诊及发热门诊相关工作人员进行了发热病人预检分诊、规范诊治、消毒隔离等防控知识的培训；每年进行一次传染病防治的演练，发热门诊及预检分诊工作人员全部参加并要求全部合格方可继续参加相关工作；年终考试中加入传染病防治知识进行考核；新进医护人员需经过传染病防治培训并考核合格后方可上岗。
（四）发热门诊及预检分诊的工作人员均为挑选出的具有丰富临床经验的、经过多次传染病知识培训和考核的医护人员，能熟练应对各种突发事件，可及时对传染病人进行规范诊疗、隔离及转诊工作。
（五）医院为发热门诊及预检分诊处配备了手消毒液、84消毒液、络合碘、酒精等消毒用品；医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》分装处置；医护人员严格按照《医疗机构消毒规范》对桌面、室内空气、医疗用品进行日常消毒，并建立了预检分诊登记本、消毒记录登记本、发热病人登记本等，严格按照要求做好各项记录。
2、 发现的问题：需完善相关场地的设置，并加强管理。
我院处于整体搬迁实施期间，新院暂未建成启用，老院门诊部基础设施陈旧，没有合适的房屋设置单独的发热门诊、传染病预检分诊点和候诊区，发热门诊及预检分诊处紧邻普通门诊，没有独立的发热病人留观室，发热病人入院通道和普通门诊公用，增加了院内感染的机会。
发热人员排查登记表
WORD 格式
专业资料整理
发热人员排查登记表
单位名称：
排查总人数：
无发热症状
有发热症状 1月8日以来是 1月8日以来是否 1月8日以来
序号 姓名 性别 年龄 家庭地址 联系电话 是否住院 否赴武汉市出 与武汉来河北出 是否在其他
差或探亲访友 差或探亲访友发 地方与武汉
与发热患者有 热患者有过密切
发热患者有
是
否
过密切接触
接触
过密切接触
在定点隔离点
进行隔离 备 注
是
否
1 2 3 4 5
负责人签字： 填表人： 填报日期： 年 月 日
注：
（1）发热标准为体测≥37.3℃；
（2）备注中请标明家庭属地及整个假期的动态（如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明）。