活动性肺结核的CT诊断

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起因：怎样从CT上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？
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痰涂片阳性——有传染性——进展期 活动性
浸润型、慢纤洞型
痰涂片阴性——无传染性，但结核菌生长繁殖——好转期，需要通过影像去判断 临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空 非活动性 洞，但痰菌连续阴性1年以上。 临床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察3年 陈旧性：纤维条索、钙化
肺结核的基本CT表现
• 空 洞 一 般 提 示 病 灶 内 含 菌 量 高 、传 染 性 高 及 沿 支 气 管 播 散的 风 险 大 。 当 干 酪 坏 死 病 变 累 及 气 管 或 支 气 管 并 与 之 相 通 ，坏 死 液 化 物 质 排 出 形 成 空 洞 ， Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ 上 发 现 空 洞 是 确 定 肺 结 核沿 支 气 管 播 散 的 又 一 征 象 ，一 般 以 小 空 洞 多 见 ，直 径 ０ ．５ ～ ２ ．０ｃｍ ，小 空 洞 可 融 合 形 成 较 大 空 洞 ， ２０ ％ ～ ４５ ％ 的 继 发 性 结 核 可见 此 征 象 。 初 诊 原 发 结 核Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ上 小 空 洞 检 出 率 为６９ ．７ ％ ，高 于 继 发 结 核 ，表 明 小 空 洞 是 初 诊 肺 结 核 病 变 活 动 性 的 重要 征 象 ，然 而 在 继 发 肺 结 核 中 其 特 异 性 减 低。 • Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ 可 清 晰 显 示 空 洞 壁 情 况 及 引 流 支 气 管 ，空 洞 壁 厚 度与 痰 菌 阳 性 程 度 成 正 比 ，厚 壁 空 洞 提 示 干 酪 样 坏 死 早 期 ，治 疗后 可 消 失 形 成 纤 维 条 索 ，演 变 为 薄 壁 空 洞 。 但 是 ，因 为 中 央 型空 洞 比 周 围 型 空 洞 更 易 排 除 坏 死 物 质 ，所 以 周 围 型 空 洞 病 例 痰涂 片 可 阴 性 。 此 外 ，空 洞 与 主 支 气 管 的 距 离 也 是 预 测 痰 菌 阳 性程 度 的 一 个 因 素。 • 主 要 应 与 癌 性 空 洞 相 鉴 别 ，肺 癌 空 洞 一 般厚 壁 偏 心 ，洞 壁 不 规 则 ，纵 隔 常 见 肿 大 淋 巴 结 ，结 合 临 床 咯 血 、体 重 下 降 等症状和体征可作出诊断。
肺结核的基本CT表现
1、肺结核活动性CT征象 活动性肺结核的主要影像特点即为亚段以上实变、小叶中心结节、小叶样实变、 空洞征、树芽征、磨玻璃影，CT在判断复发肺结核和新发肺结核方面具有较为 显著的效果。 肺结核征象中，小叶中心结节影最为常见，可经支气管播散，呈节段性分布， 是极具特征性的活动性肺结核CT征象；根据相关报道，复发患者与新发患者都 具有较高的检出率，分别为70％和80％；树芽征是早期结核菌经支气管播散的 CT征象，可用来评估肺结核的活动性。树芽征的检出率为70％。磨玻璃影多结 核炎症早期，或病情恶化时出现，属渗出性病变，CT可见血管影，分布斑片状 影，多在病灶周围分布，不属特异性CT征象。磨玻璃国内复发患者检出率为90 ％，新发患者检出率为85％。空洞内含大量肉芽组织和坏死组织，为常见活动性 肺结核征象。 2、肺结核非活动性CT征象 钙化、肺气肿、支气管扩张、纤维条索影为非活动性肺结核CT征象。
肺周围部 直径2–4-mm，边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影（树芽 征），结核支气管播散
树芽征
肺结核的基本CT表现
• 4，实变：指段及段以上肺的实变，中心主要由干 酪样坏死物及肉芽肿构成，周围则以渗出为主， 纵膈窗上的软组织密度影面积不小于肺窗所见的 50％．约1／3伴有空洞形成。结核性实变中空洞 多为无壁多发，呈沿支气管走行的裂隙状、椭圆 形，洞壁边缘呈多弧状．是结核性实变特征性的 征象播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实变。 密度均匀内部常有空气支气管征。实变常是空洞 前的表现。在活动性病例中比非活动性病例中多 见。
肺结核的基本CT表现
急性粟粒性肺结 核 特点：分布均匀； 大小均匀； 密度均匀。
肺结核的基本CT表现
• 3，树芽征 • 为有几个芽或分支的线状结构。 • 线状结。
• 上述3种表现是活动性结核的重要表现，在非 活动性结核中都未见到，它们在治疗后可缩小或 完全吸收。 • Lee认为只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、 小叶或段实变、空洞时，小叶中心结节和树芽征 才能肯定诊断为活动性结核。
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结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌
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关于肺TB---延伸，陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌
影像学在结核病中的作用
• • 自1895年Roenten发现X线后，肺结核的分类是以X线所见结合 病理改变进行的。 1993年WHO的疾病分类中提出呼吸道结核病要经细菌学和组 织学证实。 我国于1998年修改、制定的中国结核病分类法也以痰菌检查是 确定传染和诊断、治疗的主要指标。 但目前肺结核患者中的菌阳率仅20%-55%，在我国600万活动 性肺结核患者中，菌阳者仅200万。 目前菌阴者中的绝大部分是根据临床和影像学表现而诊断为肺 结核的。 即使菌阳，没有影像学检查时也还是不能对病人作出肺结核的 分型，从而难以制定正确的治疗方案。 用细菌学来对肺结核病定性（确定有无传染），而以影像学来 定型，来决定是否需要治疗和治疗方案。
肺结核的基本CT表现
肺结核属于呼吸系统常见疾病，针对活动性及 非活动性肺结核的治疗方式不尽相同。结核分枝杆 菌到达患者肺部时，当患者免疫力低下时，可向支 气管播散的活动性肺结核发展 ；而患者免疫力正 常时，可向增殖的非活动性肺结核发展，故而其 CT 影像表现呈现多形性 。由于传统胸部 X 线摄 片的局限性，故而胸部螺旋 CT 已经成为了肺结核 的常规诊断方式，其中一些 CT 征象已经成为了活 动性 / 非活动性肺结核的判定标准。
活动性肺结核的CT诊断
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我国是世界上结核病负担最重的22 个国家之一,肺结核在我国 的流行趋势也不令人乐观。影像诊断在肺结核的诊断与鉴别诊断 中具有重要价值。另一方面，通过胸片尤其是CT、HRCT影像对 肺结核病灶的详细分析，确定其是否具有活动性，为临床治疗提 供科学依据，同样也是肺结核CT影像诊断中的重要任务之一。 • 患者如果患有活动性肺结核则说明其为新涂阴、新涂阳和复治涂 阳患者。活动性肺结核为痰涂片阳性，病灶为活动期，能够排出 结核分枝杆菌、通常会有斑片状阴影或者结核空洞出现在胸片上， 如果患者的病灶属于播散病灶，那么患者的结核分枝杆菌具有非 常迅速的繁殖速度，其毒性非常强烈。痰培养阴性者和复查痰涂 片患者如果经过4个月的住院治疗后，胸片呈现纤维化、硬结或 者钙化等现象则说明该患者的活动性肺结核得到有效控制．已经 不再具备传染性和临床症状。肺结核不但能够给患者身体造成严 重损害，还具有很强的传染性，也会给其他与患者接触的人群带 来不良影响，为了降低其危害和影响。我国将结核病的预防和治 疗作为重要研究项目。
腺泡结节（箭头）和小叶实变（箭）
腺泡结节
小叶性实变
肺结核的基本CT表现
粟粒型结节 结 核 灶 或 淋 巴 结 结 核 坏 死 破 入 附 近 静 脉 ，结 核 菌 短 期 大 量入 血 或 长 期 少 量 反 复 入 血 ，沉 积 于 肺 毛 细 血 管 或 肺 泡 间 质 内 ，形 成 肉 芽 肿 ，可 位 于 小 叶 中 心 、支 气 管 血 管 束 、小 叶 间 隔 及 胸 膜下 等 肺 间 质 内 形 成 粟 粒 性 结 节Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ 表 现 为 弥 漫 分 布 的结 节 和 微 小 结 节 影 ，小 叶 间 隔 增 厚 伴 不 规 则 结 节 ，形 成 串 珠 状或 网 格 状 阴 影 ，以 及 中 轴 纤 维 的 增 粗 等 。 Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ 能 准 确 显 示 粟粒 病 灶 大 小 、分 布 、境 界 及 融 合 情 况 ，并 且 能 明 确 粟 粒 结 节 与 血管 断 面 关 系 ，发 现 胸 膜 结 节 等 ，这 些 表 现 胸 片 无 法 显 示 ，而 一 般Ｍ ＳＣ Ｔ 显 示 不 清 或 可能漏诊。
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CT在肺结核诊断中的应用：
①可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期 病变，如小叶中心结核结节、小于1.0cm的腺 泡结节和小叶间隔等； ②避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、 肺门旁、心膈角等胸部隐蔽区的病变； ③可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺 结核的病变特点，如磨玻璃影、小空洞、少量 积液等； ④可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像；
肺结核的基本CT表现
• 树芽征
• 树 芽 征 最 初 用 于 描 述 沿 支 气 管 播 散 的 肺 结 核 ，表 现 为 小 叶中 心 结 节 和 与 之 相 连 的 数 条 线 形 分 支 ，分 布 在 胸 膜 下 3-5mm肺 野 内 ，直 径 2-4mm 。 其 在 胸 片 和 10mm 层 厚 CT 上 一 般难 以 辨 识 ，在HRCT 上 显 示 清 晰 ， 是 结 核 菌 沿 细 支 气 管 播 散 的早 期 征 象 ，多 数 学 者 认 为 这 一 征 象 是 病 灶 处 于 活 动 期 的 典 型 特征 ，但 并 非 结 核 的 特 异 征 象 ，而Ｌｅｅ 等 认 为 “树 芽 征 ”是活 动 性 肺 结 核 的 重 要 并 且 可 靠 的 征 象 ，见 于 87 ％ 的 治 疗 前 病 例中 ，并 于 治 疗 结 束 时 完 全 消 失 。 在 很 多 累 及 细 支 气 管 和 小 血 管的 病 变 中 均 可 出 现 此 征 象 ，如 非 结 核 分 支 杆 菌 感 染 、细 支 气 管炎 、病 毒 感 染 、结 缔 组 织 病 、细 支 气 管 肺 泡 癌 和 吸 入 性 肺 炎 等 。需 综 合 病 灶 部 位 、临 床 资 料 和 痰 涂 片 等 做 出 诊 断 。
肺结核的基本CT表现
• 2、腺泡结节 • 边缘模糊结节，5-8mm，位于肺小叶内，为一 个腺泡内的炎症性渗出，相当于一个腺泡的大小。 • 许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。 • 多个腺泡结节融合可成为实变影。 • 也是重要的活动性肺结核的征象。 • 在治疗后 腺泡结节可转变为小叶中心结节。