动脉粥样硬化的病因与发病机理
结果
ห้องสมุดไป่ตู้
动脉粥样硬化的病因与发病机理
张建忠 首都医科大学附属北京同仁医院内科 目的 探讨动脉粥样硬化的病因和发病机理 方法 搜集有关动脉粥样硬化及其各种危险因素的流行病学资 料、基础研究资料和临床研究资料;通过对资料的综合分 析得出结论 在诸多危险因素中流感病毒感染与动脉粥样硬化的流行 病学特征完全相同，包括流行时间、流行区域和流行强 度的变化规律都显示出完美的一致。 现代基础研究提示：流感病毒携带两个表面抗原神(经 氨基酸酶和凝血素），其中神经氨酸酶具有直接损伤血 管内皮细胞作用，凝血素具有附着细胞膜和引起血栓形 成的作用； 流感病毒反复感染所引起的免疫反应可增加血液循环中 的免疫复合物；这些循环免疫复合物的增加与血浆蛋白 中的低密度脂蛋白胆固醇的增加相对应； 免疫复合物在血管壁的沉积可诱导吞噬细胞对免疫复 合物进行吞噬和消化，导致吞噬细胞内脂质堆积形成 泡沫细胞，泡沫细胞在血管壁堆积形成脂质条纹乃至 脂质斑块，从而导致动脉粥样硬化的发生。 免疫复合物在肾脏的沉积可引起慢性肾脏病，通过激 活肾素－血管紧张素－醛固酮系统引起高血压；免疫 复合物在外周小动脉的沉积可引起小动脉硬化导致外 周血管阻力增加引起高血压。 结论 反复发生的流感病毒感染可能是动脉粥样硬化的病因， 同时也可能是高血压病和慢性肾脏病的病因。
动脉粥样硬化-PTCA
高密度脂蛋白( 高密度脂蛋白(HDL)在AS发生中的作用 ) 发生中的作用 血浆HDL是一种小而致密的球形脂蛋 是一种小而致密的球形脂蛋 血浆 白复合物,脂质和脂蛋白各占50%,其主 白复合物,脂质和脂蛋白各占 , 要脂质是磷脂,胆固醇,胆固醇酯, 要脂质是磷脂,胆固醇,胆固醇酯,甘油 三酯,主要蛋白质是Apo A-I, A-IIM还有一 三酯,主要蛋白质是 还有一 些数量较少但代谢上起重要作用的ApoE, 些数量较少但代谢上起重要作用的 , Apo C(I,II,III).HDL主要肝脏和小肠合成. 主要肝脏和小肠合成. . 主要肝脏和小肠合成 HDL的主要功能是 ,接受源于细胞的或 的主要功能是a), 的主要功能是 脂质水解时释放出的过量磷脂和胆固醇, 脂质水解时释放出的过量磷脂和胆固醇, 将这些脂质转运到肝脏进行再循环, 将这些脂质转运到肝脏进行再循环,即胆 固醇的逆向转运. ,作为Apo E, Apo C 固醇的逆向转运.B),作为 的储存库. 的储存库.
初期:斑块表现为脂质条纹, 初期 斑块表现为脂质条纹,内含大量泡 斑块表现为脂质条纹 沫细胞,是可逆的. 沫细胞,是可逆的.也可见到胶样隆起以及附 壁微血栓( ).成熟的斑块含 壁微血栓(microthrombi).成熟的斑块含 ). 有大量脂质,泡沫细胞,淋巴细胞, 有大量脂质,泡沫细胞,淋巴细胞,增殖的平 滑肌细胞以及基质成分(包括胶原,弹力蛋白, 滑肌细胞以及基质成分(包括胶原,弹力蛋白, 糖蛋白及蛋白糖苷等). ).一般的斑块上有内皮 糖蛋白及蛋白糖苷等).一般的斑块上有内皮 覆盖,纤维帽和钙化区. 覆盖,纤维帽和钙化区.斑块较大时表面可出 现裂隙或溃疡,可继发血栓形成. 现裂隙或溃疡,可继发血栓形成. 后果:血管硬化,管腔狭窄( 后果:血管硬化,管腔狭窄(>75%), ), 斑块破裂血栓形成. 斑块破裂血栓形成. 好发部位:种属差异.人的中等动脉, 好发部位:种属差异.人的中等动脉,尤 其分枝处. 其分枝处.
动脉粥样硬化-教学课件PPT课件
1.阿 司 匹 林
aspirin
·通过抑制环氧化酶抑制血小板TXA2的合成， 从而抑制TXA2诱导的血小板聚集。
·但不能抑制凝血酶、ADP、胶原及儿茶酚胺 等
激动剂诱导的血小板聚集。 · 减少心肌梗死的发生率
2.ADP受体拮抗剂
• 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和血小板 GPIIb/IIIa受体的结合，抑制血小板聚集作用强 于阿司匹林。
动脉粥样硬化-教学 课件
概念 definition of AS
是血细胞、紊乱血流和血管壁之间的动 态
相互作用的结果，是一种以高度特异性的血 细
胞分子反应为特征的炎症进程
好发部位 location
• 分支、分叉和弯曲处 这些部位可引起血流及其动力学的改变
The cause of atherosclerosis still
评价
• 实质上，上述三种学说是AS发生发展的不同 过程。
• AS的发生是各种因素和细胞成分间相互影响的 瀑布式的发展过程
病理生理
physiopathology of AS
• 脂质条纹病变 • 纤维斑块病变 • 复合病变
NORMAL ARTERY WALL
Endothelial cells
Contractile vascular smooth muscle cells
EARLY ATHEROSCLEROSIS
lipid
5
EARLY ATHEROSCLEROSIS
Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and
ingest lipid to form foam cells
冠状动脉粥样硬化性心脏病教学查房
诊断方法
冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断方法包括心电图、血液检查、影像学检查（如冠状动脉造影）等。组合使用 这些方法可以作出准确的诊断。
治疗方案
药物治疗
药物如血管扩张剂、抗凝剂 和降脂药物等可以用于缓解 症状和控制疾病进展。
预防及生活方式调整
预防冠状动脉粥样硬化性心脏病的关键在于生活方式的调整，如戒烟、减肥、 健康饮食和适量运动等。
冠状动脉支架植入术
冠状动脉支架植入术是一种 介入治疗方法，通过植入支 架来扩张狭窄的冠状动脉。
冠状动脉旁路移植手术
冠状动脉旁路移植手术是一 种开胸手术，通过植入移植 血管绕过狭窄的冠状动脉。
心脏搭桥手术
心脏搭桥手术是一种开胸手术，通过用移植血管来绕过狭窄的冠状动脉，改 善心肌缺血。
射频消融手术
射频消融手术是一种介入治疗方法，通过利用射频能量破坏异常的心律组织，恢复正常的心律。
冠状动脉粥样硬化性心脏 病教学查房
在这个教学查房中，我们将深入了解冠状动脉粥样硬化性心脏病。探讨其定 义、病因、临床表现、诊断方法以及治疗方案。
什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病？
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种心血管疾病，由于冠状动脉中的斑块破裂引起的心肌缺血、心绞痛或心肌梗 死。
病因及发病机制
冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要病因包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 和肥胖。发病机制涉及血管内皮损伤、脂质沉积、炎症反应、纤维斑块形成 等过程。
动脉粥样硬化
方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。
• 主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹 主动脉处为最多见，其次是主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多因体检 时查见腹部有搏动性块肿而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉 搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因 喉返神经受压而麻痹、气管移位或阻塞、上腔静脉和肺动脉受压等表现。 • X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示出梭形或囊 样的动脉瘤。二维超声显像、电脑化X线断层显像、磁共振断层显像可显 示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。动脉粥样硬化也 可形成夹层动脉瘤，但较少见。
MI病理变化
肉眼观： • 梗死6小时后：苍白色
•
梗死8-9小时后：土黄色
光镜下： • 早期：核碎裂、消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状，即收缩带。间质水 肿，不同程度中性粒细胞浸润。 • • • 4天后：梗死灶周围出现充血出血带。 7天-2周：边缘区开始出现肉芽组织，或向梗死灶内长入，呈红色。 3周后：肉芽组织开始肌化，形成瘢痕组织
一方面激活单核细胞聚集，吞噬形成单核细胞
源性泡沫细胞，另一方面，SMC增生，经LPL
受体介导吞噬脂质，形成SMC源性泡沫细胞
动脉SMC增殖/突变学说
• SMC受各种诱导因素发生突
变，如血小板的增殖因子，诱导
SMC迁移，激活LDL受体每增加脂
质的积聚
慢性炎症学说
• 慢性炎症导致内皮功能障碍，C
反应蛋白刺激内皮细胞表达粘连分 子，抑制NO产生，刺激巨噬细胞吞
主要动脉的病理变化
主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 颈动脉及脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化
动脉粥样硬化(atherosclerosis)
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
动脉粥样硬化（粥样斑块期）ຫໍສະໝຸດ 动脉粥样硬化HE染色
×40
动脉粥样硬化
HE染色
×100
三、继发性病变 （一）斑块内出血： 斑块内新生的血管破裂 （二）斑块破裂： 粥样溃疡形成（图） （三）血栓形成 （四）钙化
M1动脉粥样硬化症
M1 动脉粥样硬化症动脉硬化症是一组动脉疾病的统称，指动脉壁增厚、硬化、弹性减退。
这些疾病包括：①动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）；②动脉中膜钙化，病变主要发生在肌型动脉，以中层坏死、钙化为特征，常见于老年人，我国极少发生；③细动脉硬化症，常与高血压病和糖尿病有关。
动脉粥样硬化症是与脂质代谢障碍有关的严重危害人类健康的疾病，主要累及大、中动脉。
基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变。
其危害在于重要器官（如心、脑）动脉的粥样硬化，导致这些器官的缺血性改变，产生严重后果。
一、病因和发病机制（一）危险因素1．高脂血症此学说认为动脉粥样硬化的发生是由于脂质代谢障碍，主要是高血脂，尤其是高胆固醇血症。
血浆中的脂质浸润并沉积在内膜，刺激结缔组织增生。
在人类，流行病学资料表明，大多数动脉粥样硬化的患者，动脉管壁粥样硬化的程度随血浆胆固醇水平的升高而加重，特别是血浆低密度脂蛋白（Low-Density Lipoprotein，LDL）、极低密度脂蛋白（Very Low Density Lipoprotein，VLDL）水平的持续升高和高密度脂蛋白（High Density Lipoprotein，HDL）水平的降低与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。
HDL能将斑块中胆固醇运送到肝脏并排泄到胆囊，起到抗动脉粥样硬化作用。
血中LDL和VLDL水平是判断动脉粥样硬化和冠心病的最佳指标。
2．高血压血压升高是冠心病的独立危险因素，也与其他危险因素有协同作用。
高血压患者较同龄、同性别非高血压患者动脉粥样硬化的发病率高，发病早。
3．吸烟流行病学资料表明吸烟是心肌梗死主要的、独立的危险因子。
烟中的尼古丁可直接损伤血管内皮细胞，有利于脂质渗透到内膜下。
大量吸烟可使血中LDL 易于氧化，氧化的LDL可促进血液单核细胞迁入内膜及转为泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的形成。
动脉粥样硬化
5 诱因：
心 绞 痛 病 人
2.类型： （1）稳定性心绞痛：仅在重体力劳动
时发作
（2）不稳定性心绞痛： 可在负荷或休
息时发作，症状进行性加重
（3）变异性心绞痛：无明显诱因常休 息时发作
（二）心肌梗死
（1）概念：冠状动脉供血中断，引起供
血区持续缺血而导致的较大范围的心肌 坏死。
（2）临床表现：
1 疼痛部位：
I级 小于等于25% II级 26%-50%
III级51%-75%
IV级 76%以上
冠 状 动 脉 狭 窄
血 栓 形 成
冠状动脉 硬化区
（一）心绞痛
1、概念：冠状动脉供血相对不足和
（或）心肌耗氧量剧增导致心肌急性
的、暂时性的缺血缺氧而引起的临床 综合征。
临床表现
1 疼痛部位： 2 疼痛性质： 3 放射部位： 4 持续时间：
②右冠主干：右室大部分+左室后壁+ 室间隔后1/3
③左旋支：左室侧壁
心肌梗死病理变化过程
时间
肉眼观
6小时
苍白色
8-9小时
黄色或土黄色
4天
出现充血出血带
1周
呈红色
3周后
灰白色
时间
镜下观
2小时
心肌纤维拉 长及嗜酸性 变
3小时
肌浆凝聚
4小时
细胞核消失
6小时
中性粒细 胞浸润
1周
3周
肉芽组织 机化形 长入 成瘢痕 组织
镜下：大量泡沫细胞
黄色脂质条纹
镜下：
大量泡沫细
胞大，圆或
椭圆，胞浆
内多量小空
泡
动 脉 内 膜 下 大 量 泡 沫 细 胞 堆 积
冠状动脉粥样硬化性心脏病ppt课件
发病机制
经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细 胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出 各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。
• 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化 了的血栓，并非真正的粥样斑块。
• 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反 应→动脉粥样硬化斑块形成
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
辅助检查
• 放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注 显像、血池扫描
• 胸片：一般正常，无特异性 • UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 • 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”
心肌梗死
缺血性 中风/TIA
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
严重的 下肢缺 缺血性肾病 心血管死亡血
缺血性肠病
年龄增长
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
冠心病（coronary heart disease）
心电图分期
动态性改变
有Q波心肌梗死者
超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时— 2天内
ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日—2周左右
ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周—数月 “冠状T”形成
分期
心肌梗死ECG的演变及分期
时间
心电图表现
早期（超急性期）
数分钟
ST抬高 T高大 无Q波
动脉粥样硬化性心脏病 学习笔记
动脉粥样硬化性⼼脏病动脉粥样硬化病因和发病情况年龄、性别⼥性发病率较低（雌激素抗动脉粥样硬化）⾎脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素总胆固醇（TC）、⽢油三酯（TG）、低密度脂蛋⽩胆固醇（LDL-C) 或极低密度脂蛋⽩胆固醇（VLDL-C）增⾼，相应的载脂蛋⽩ B ( apoB）增⾼；⾼密度脂蛋⽩胆固醇（HDL-C ）减低、载脂蛋⽩ A ( apoA）降低都被认为是危险因素，⽬前最肯定的是LDL-C 的致动脉粥样硬化作⽤脂蛋⽩（ a) [ Lp( a) ］增⾼也可能是独⽴的危险因素⾼TG与低HDL对⼥性的危害⽐男性⼤⾼⾎压吸烟糖尿病和糖耐量异常糖尿病对⼥性产⽣的危害较男性⼤，尤其是⾼TG低HDL-C对⼥性的危险较男性⼤肥胖超过标准体重 20% 或 BMl>24kg/m2者称肥胖症家族史其他发病机制病理解剖和病理⽣理Ⅰ型：脂质点、Ⅱ型：脂质条纹、Ⅲ型：斑块前期、Ⅳ型：粥样斑块、Ⅴ型：纤维粥样斑块、Ⅵ型：复合病变纤维粥样斑块。
为动脉粥样硬化最具特征性的病变以冠状动脉和脑动脉最多，肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之，下肢多于上肢），⽽肺循环动脉极少受累稳定型动脉粥样硬化斑块即纤维帽较厚⽽脂质池较⼩的斑块不稳定型（⼜称为易损型）斑块，其纤维帽较薄，脂质池较⼤易于破裂主动脉因粥样硬化⽽致管壁弹性降低内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞临床表现主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉和椎动脉肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化以下肢动脉多⻅实验室检查诊断与鉴别诊断预后防治原则⾸先应积极预防动脉粥样硬化的发⽣。
如已发⽣应积极治疗，防⽌病变发展并争取逆转。
已发⽣并发症者应及时治疗，防⽌其恶化，延⻓病⼈寿命。
⼀般防治措施积极控制与本病有关的⼀些危险因素合理的膳⻝适当的体⼒劳动和体育活动合理安排⼯作和⽣活提倡戒烟限酒药物治疗调整⾎脂药物抗⾎⼩板药物阿司匹林通过环氧化酶抑制TXA2的⽣成如需外科⼿术，⼀般需要停药⼀周溶栓药物和抗凝药物改善⼼脏重构和预后的药物针对缺⾎症状的相应治疗介⼊和外科⼿术治疗冠状动脉粥样硬化性⼼脏病概述分型发病机制慢性⼼肌缺⾎综合征稳定性⼼绞痛发病机制在冠脉狭窄的基础上，⼼肌需氧量增加⽽诱发疼痛发⽣机制：多肽类刺激⼼脏内传⼊神经末梢病理解剖和病理⽣理⾄少有⼀⽀冠状动脉的管腔狭窄达到70%才有症状临床表现症状诱因部位胸⻣体上段和中段之后性质持续时间⼀般持续数分钟⾄⼗余分钟，多为3~5分钟，⼀般不超过半⼩时缓解⽅式体征⾎压升⾼、⼼率加快第⼆⼼⾳逆分裂，出现第四⼼⾳奔⻢律、⼀过性⼼尖部收缩期杂⾳辅助检查实验室检查⼼电图检查静息时⼼电图⼼绞痛发作时⼼电图⼼电图负荷试验运动中出现典型⼼绞痛、⼼电图改变主要以 ST 段⽔平型或下斜型压低≥0.1mV(J 点后 60 ～ 80 毫秒）持续 2 分钟为运动试验阳性标准⼼肌梗死急性期、不稳定型⼼绞痛、明显⼼⼒衰竭、严重⼼律失常或急性疾病者禁作运动试验单纯阳性或阴性并不能作为诊断或者排除冠⼼病的依据急性⼼梗⼀般在发病后2周左右进⾏⼼电图连续动态监测多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）超声⼼动图放射性核素检查核素⼼肌显像及负荷试验放射性核素⼼腔造影正电⼦发射断层⼼肌显像（PET）有创性检查冠脉造影——⾦标准冠脉内超声显像其他检查诊断与鉴别诊断诊断Ⅰ级：⼀般体⼒活动（如步⾏和登楼）不受限，仅在强、快或持续⽤⼒时发⽣⼼绞痛Ⅱ级：⼀般体⼒活动轻度受限。
动脉粥样硬化症
动 脉 粥 样 硬 化 示 意 图
( )
正常冠状动脉(镜下)
冠 状 动 脉 粥 样 硬 化
各种类型冠状动脉横断面
三 分类： （一）心绞痛(angina pectoris)
心肌耗氧量,供氧量暂时失平衡所致
机制:心肌缺氧 代谢产物堆积刺激 交感神经末梢。 临床特点：心肌急性、暂时性缺血缺氧，
出现阵发性心前区疼痛或紧 迫感，疼痛常放射到左肩和 左臂，持续十几秒到几分钟; 舌下含硝酸甘油可缓解。
动脉粥样硬化和复合病变示意图)
四、重要器官的动脉粥样硬化及其对机体的影响
（一）主动脉AS 部位：主动脉后壁、分支开口处(腹主动脉,主动 脉弓,升主动脉等) 病变：斑块破裂, 溃疡，附壁血栓，中膜萎缩形 成动脉瘤 （二）脑动脉AS 部位：好发于基底动脉环和大脑中动脉。 病变：脑萎缩，脑缺血,脑软化。 （三）肾动脉AS 部位：好发于肾动脉开口处、叶间动脉以及 弓形动脉。 病变：肾梗死,机化瘢痕（固缩肾），形成动脉粥 样硬化性固缩肾。 （四）四肢动脉AS： 间歇性跛行
第十五章
心血管系统疾病
(diseases of cardiovascular system)
2005.11.13
第一节 一 概念
动脉硬化:
动脉粥样硬化（症）
（atherosclerosis，AS）
(一) 概念
(二) 类型：可分为四种
1 细动脉硬化
2 高血压性动脉硬化
3 动脉中层钙化
*4 动脉粥样硬化症：是一种与脂质代谢 障碍有关的全身性疾病，主要累及大、 中型动脉。病变特点是动脉内膜发生 脂质沉积，形成粥样板块，造成动脉 硬化。
( )
心 脏
冠 状 动 脉 内 血 栓
冠状动脉内血栓（二）