支气管镜指南
支气管镜肺泡灌洗液(BALF)采集技术规范
支气管镜-肺泡灌洗液(BALF)采集技术规范患者咽喉局部麻醉后，导入纤维支气管镜。
通过纤维支气管镜对病灶所在支气管以下肺段或亚肺段水平，用37。
C或室温无菌生理盐水多次灌洗，每次注入20~60πιl(常规进行4~5次)，直到总共灌洗100~300ml,并充分吸引回收，从回收液中取出IOml标本，放入无菌管中，旋紧盖子，即刻送达实验室的技术。
【适应证】1.对于疑似肺炎患者，若有机会进行气管镜检查，则可同时采集肺泡灌洗液进行培养。
2.不能进行深部咳痰的患者，也可考虑通过气管镜获取标本。
【禁忌证】不能耐受支气管镜检查者。
【目的】采集肺泡灌洗液进行检测，可减少口咽部菌群的污染，提高检测结果的准确性。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华预防医学会医院感染控制分会发表于2018年第28卷第20期中华医院感染学杂志的《临床微生物标本采集和送检指南》。
感染性疾病的正确诊治需要以正确的病原学检测作为指导，而正确的病原学检测其前提是采集和送检合格标本。
因此，必须规范微生物标本的采集和运送，避免因标本的不合格，产生错误的病原学检测结果而误导临床治疗。
2.本规范操作部分主要依据：中华人民共和国国家卫生健康委员会2018年12月11日发布，2019年6月1日实施的《临床微生物学检验标本的采集和转运》，是中华人民共和国卫生行业标准，WS/T640—2018o本标准是按照GB/TL1—2009给出的规则起草；起草单位：北京大学人民医院、中日友好医院、安徽省立医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京医院、北京市垂杨柳医院；主要起草人：王辉、刘颖梅、张正、马筱玲、苏建荣、胡云建、宁永忠、王晓娟。
【准备】1.用物准备：医嘱单、痰液标本化验单或标本条形码、负压吸引装置1套、痰液收集器1个、生理盐水500ml、50ml注射器1个，无菌纱布2块，无菌手套、手消液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。
2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。
支气管镜室工作制度
支气管镜室工作制度贵阳医学院第二附属医院支气管镜室工作制度呼吸科2011年度目录1、纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版） (3)2、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） (7)3、纤维支气管镜检查的并发症及其处理 (11)4、支气管镜室管理制度 (16)5、支气管镜室质控制度 (17)6、支气管镜室消毒隔离制度 (18)7、支气管镜室每日工作流程 (20)8、支气管镜护士工作职责及工作程序 (21)9、支气管镜的清洗、消毒和灭菌程序 (22)11、支气管镜常见故障 (23)12、支气管镜室院感管理考核标准 (26)13、卫生部关于印发《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的通知 (27)14、支气管镜使用登记本 (34)15、支气管镜清洗消毒登记本 (35)16、支气管镜室消毒灭菌监测登记本 (36)17、空气消毒机使用登记本 (37)18、支气管镜诊疗及院感质控本纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。
本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。
关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。
由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。
一、常规纤支镜检查（一）适应证：（1）诊断方面：①不明原因的咯血。
尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。
纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。
②不明原因的慢性咳嗽。
纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。
2019版可弯曲支气管镜指南
一、支气管镜检查术的适应证及禁忌证 二、支气管镜检查术的术前准备及特殊患者的注意事项 三、支气管镜检查术的术中监护及操作 四、在重症监护室实行的支气管镜检查术 五、术后处理 六、支气管镜的清洗、消毒及医务人员的防护
2019年版成人诊断性可弯曲 支气管镜检查术应用指南
文章来源：中华结核和呼吸杂志,2019,42(8): 573-590 中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组 顾问：陈荣昌、瞿介明 执笔人：黄珺君、章巍、王广发
可弯曲支气管镜（包括纤维支气管镜、电子支气管镜，以下简称支气管镜） 检查术是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，临床应用广泛。"成 人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）"（以下简称指南） 是在综合国内外相关文献的基础上，按照循证医学的证据等级对相关研究 证据进行了分级（表1）。参照国外相关指南的相关内容，对中华医学会 呼吸病学分会2008年制定的"诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版） "的内容进行了较多的补充和更新。
4 ． 器 官 或 骨 髓 移 植 后 新 发 肺 部 病 变 ， 或 者 疑 诊 移 植 物 抗 宿 主 病 、 移 植 肺 免 疫 排 斥 时 ， 建 议行支气管镜检查术协助明确病因（推荐等级D）。
5 ． 临 床 上 难 以 解 释 、 病 情 进 展 或 治 疗 效 果 欠 佳 的 咳 嗽 患 者 ， 怀 疑 气 管 支 气 管 肿 瘤 、 异 物 或其他病变者，建议行支气管镜检查术（推荐等级D）。
1 0 ． 外 伤 后 可疑 气道 损伤 的患 者， 推荐 行支 气管 镜检 查术 ，以 利于 明确 诊断 并评 估 损伤部位、性质和程度（推荐等级D）。
（工作规范）支气管镜室工作制度
（工作规范）支气管镜室工作制度贵阳医学院第二附属医院支气管镜室工作制度呼吸科2011年度目录1、纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）(3)2、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） (7)3、纤维支气管镜检查的并发症及其处理 (11)4、支气管镜室管理制度 (16)5、支气管镜室质控制度 (17)6、支气管镜室消毒隔离制度 (18)7、支气管镜室每日工作流程 (20)8、支气管镜护士工作职责及工作程序 (21)9、支气管镜的清洗、消毒和灭菌程序 (22)11、支气管镜常见故障 (23)12、支气管镜室院感管理考核标准 (26)13、卫生部关于印发《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的通知 (27)14、支气管镜使用登记本 (34)15、支气管镜清洗消毒登记本 (35)16、支气管镜室消毒灭菌监测登记本 (36)17、空气消毒机使用登记本 (37)18、支气管镜诊疗及院感质控本纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。
本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。
关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。
由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。
一、常规纤支镜检查（一）适应证：（1）诊断方面：①不明原因的咯血。
尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。
纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。
②不明原因的慢性咳嗽。
纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。
支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治pt课件
3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的 原因、部位及性质。
4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹 和气道内新生物等所致。
5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞
在行支气管镜中，若出现哮喘症状应立即停止检查。 根据病情给予吸氧、静注地塞米松/甲泼尼龙、雾化
支气管扩张剂及布地奈德鼻等治疗；直至症状消失。
并发症-出血
最常见的并发症，也是最严重的并发症。
防治方法:有出血危险的患者，即使不行经纤维支气管镜肺活检 术，仅行普通纤维支气管镜检查，也应在术前常规查血小板计 数和/或凝血酶原时间。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝 剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素拮抗。
弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(TBLB)时，不必 将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB 时，应考虑在X线透视下进行。
对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从 一侧肺取4—6块标本。
术后处理
部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管 镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。
对于拟行经纤维支气管镜肺活检术的患者，应在检查前检查血 小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。
支气管镜前 ，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在 病史询问中有出血性疾病史者。
若系咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血控制后7天进行。要 求支气管镜操作者动作应轻巧。
对病灶进行病理组织活检前 应先通过支气管镜注入1: 10000/20000浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标 本时应避开血管。
气管支气管结核诊断和治疗指南
气管支气管结核诊断和治疗指南一、定义气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。
气管支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性，目前气管支气管结核的确诊仍依赖于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。
二、支气管镜检查的适应证1.肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符。
2.肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善。
3.肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞。
4.肺结核患者X线胸片等影像学检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶。
5.肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞。
6.不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸艰巨，特别是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶。
三、诊断标准1.结核病临床表现及临床治疗反应。
2.痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是造就MTB阳性。
3.影像学改变。
4. PPD实验阳性。
5.支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。
6.支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。
7.经支气管镜活检组织提醒结核性病理改变。
具备上述5+6、5+7、5+2为确诊标准，1+2+3、1+3+4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。
分型1. I型（炎性浸润型）2. II型（溃疡坏死型）3. III型（肉芽增殖型）14. IV型（瘢痕狭窄型）5. V型（管壁软化型）6. VI型（淋巴结瘘型）分期：气管支气管结核可分为临床举动期、好转期及不乱期。
四、鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张症3. COPD4.气管支气管真菌感染5.气管支气管肿瘤6.气管支气管其他病变五、治疗㈠治疗目的1.治愈结核病患者、减少结核病流传、防止耐药性产生、预防结核病复发。
2.治愈、预防气管支气管结核合并气道局促、闭塞、软化及引发的肺不张等，纠正肺通气功能不良。
支气管镜诊疗镇静-麻醉的专家共识
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2020版）邓小明（负责人），王月兰，冯艺，刘敬臣，刘友坦，米卫东，杨宇光，杨金凤，朱涛，张卫，张加强，张良成，郭曲练，徐国海，韩建阁，鲁开智，薄禄龙（执笔人）（支）气管镜是临床诊断和治疗呼吸系统疾病的重要手段，其临床应用日益普及。
（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。
镇静/麻醉技术可提高接受（支）气管镜诊疗的患者的舒适度和耐受性，并为操作者提供更好的条件；但是，镇静/麻醉本身可明显患者的影响呼吸循环，且如何与（支）气管镜操作者共用气道，并保证患者安全，对麻醉科医师是一个重大挑战。
镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的医疗单位逐渐增多，因（支）气管镜诊疗操作复杂程度不同，其镇静/麻醉方案和通气方式差异颇大。
参照国内外相关指南与研究，中华医学会麻醉学分会于2014年首次制定《（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识(2014)》。
本次专家共识的更新，旨在进一步规范（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广，降低镇静/麻醉相关的风险及并发症。
2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）对（支）气管镜诊疗的安全有序开展提出了新挑战，本专家共识也就COVID-19疫情下的（支）气管镜诊疗镇静/麻醉要点予以强调。
本专家共识未涉及重症监测治疗病房内（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉。
一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的（支）气管镜诊疗镇静/麻醉是指麻醉科医师在密切监控患者呼吸、循环状态下，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等药物以及维持呼吸等技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态的一项麻醉技术。
绝大多数患者对（支）气管镜诊疗操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程易发生恶心呕吐、剧烈咳嗽、喉痉挛与支气管痉挛、气胸、低氧血症等呼吸系统异常以及血压升高、心律失常等循环系统异常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中、呼吸衰竭或心搏骤停等循环系统并发症。
支气管镜室工作制度2
贵阳医学院第二附属医院支气管镜室工作制度呼吸科2、 内镜清洗消毒技术操作规范（20XX 年版）3、 纤维支气管镜检查的并发症及其处理11 4、 支气管镜室管理制度16 5、 支气管镜室质控制度6、 支气管镜室消毒隔离制度18 7、 支气管镜室每日工作流程20 8、 支气管镜护士工作职责及工作程序21 9、 支气管镜的清洗、消毒和灭菌程序2211、支气管镜常见故障23 12、 支气管镜室院感管理考核标准 ..................................... 13、 卫生部关于印发《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消26 毒剂卫生质量技术规范》的通知27 14、支气管镜使用登记本34 15、支气管镜清洗消毒登记本 35 20XX 年 度纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（20XX 年版）•••• 3 1、16、支气管镜室消毒灭菌监测登记本纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（20XX 年版）纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技已在临床广泛应用。
本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题 作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。
关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌 洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。
由于在临床 实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以 存在一些差异。
、常规纤支镜检查（一）适应证:（1）诊断方面：①不明原因的咯血。
尤其是 40岁以上患者，持续1周以上的咯血或 痰中带血。
纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
在大咯血时一般不宜进行检查, 痰中带血时检查易获阳性结果。
②不明原因的慢性咳嗽。
纤支镜对于诊断支气管结核、气 道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价 值受到限制。
③不明原因的局限性哮鸣音。
支气管镜从开始到现在
⽀⽓管镜从开始到现在从1897年⽀⽓管镜问世⾄今，其发展经历了传统硬质⽀⽓管镜时代、纤维⽀⽓管镜时代和现代电⼦⽀⽓管镜、纤维⽀⽓管镜、电视硬质⽀⽓管镜共⽤的三个历史阶段。
⽀⽓管镜在呼吸内科、胸外科等领域发挥着重要的作⽤。
⽤⽀⽓管镜检查检测癌前病变组织是⼀种侵⼊性极⼩的检测⽅式，常⽤于慢性咳嗽或有肺癌史的⼈的检查。
因⽽，这种⽅法具有⼴阔的应⽤前景[1]。
可弯曲⽀⽓管镜-软镜硬质⽀⽓管镜-硬镜下⾯，Focus聚焦呼吸介⼊带着⼤家对⽀⽓管镜世界史和中国发展史进⾏简要回顾。
⼀⽀⽓管镜世界发展史传统硬质⽀⽓管镜(Rigid Bronchoscope,RB)阶段⽀⽓管镜之⽗Gustav Killian1860—1921德国科学家1897 年，有“⽀⽓管镜之⽗”之称的德国科学家Gustav Killian（1860—1921）⾸先报道了⽤长25cm，直径为8mm 的⾷管镜为⼀名青年男性从⽓道内取出⾻性异物，从⽽开创了硬直窥镜插⼊⽓管和对⽀⽓管进⾏内窥镜操作的历史先河。
[2]⽓管⾷管学之⽗Chevalier Jackson1865—1958美国⽿⿐喉科医⽣1899年，美国“⽓管⾷管学之⽗”Chevalier Jackson（1865—1958）改良了⾷管镜，安装了独⽴的⽬镜，并在其末端设置了⼀个⼩灯，发明了⽤以照亮远端⽓道的辅助管道照明系统以及⽓道分泌物的吸引管。
1912年以后，⼈们开始逐渐接受⽤⽀⽓管镜检查⽓管和主⽀⽓管，但在当时它的应⽤⼏乎完全局限在取⽓道异物上。
[3]20世纪中叶，Broyles等进⼀步发展了光学长焦距镜头，使其既能观察前⽅，⼜能旋转⾓度观察其他⽅向，从⽽能够检查双肺的上下肺叶⽀⽓管，并对操作器械进⾏了改进，使⽀⽓管镜发展到治疗⽓管主⽀⽓管疾病和肺结核，并且⽤于诊断肺癌，使硬质⽀⽓管镜检查成为胸外科的主要诊疗⼿段之⼀。
[4] [5]20世纪中叶，Broyles等进⼀步发展了光学长焦距镜头，使其既能观察前⽅，⼜能旋转⾓度观察其他⽅向，从⽽能够检查双肺的上下肺叶⽀⽓管，并对操作器械进⾏了改进，使⽀⽓管镜发展到治疗⽓管主⽀⽓管疾病和肺结核，并且⽤于诊断肺癌，使硬质⽀⽓管镜检查成为胸外科的主要诊疗⼿段之⼀。
22653757_2019版《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》更新要点解读
项包括 124 例肺移 植 受 者 的 前 瞻 性 研 究 表 明,支 气
管镜检查对移植后感染及免疫排异反应的诊断价值
很高,而且并发症非常低,是一项十分安全有效的诊
断手段 [6]。 ③ 对于 怀 疑 气 道 异 物 的 患 者,推 荐 支 气
。对 于 未 满
150 mg作为小剂量阿司匹林标准)
1 年的冠状动脉药物涂层支架和不满 1 个 月 的 金 属
[
9-12]
裸支架,需同心脏内科医生充分沟通,权衡利弊后决
定调整方案。目前 已 有 多 项 循 证 医 学 证 据 表 明,阿
司匹林并没有增加支气管检查及活检过程中的出血
风险
。而多项 研 究 证 实 氯 吡 格 雷 的 使 用 明 显
吸道的生理变化和 下 腔 静 脉 回 流 减 少,并 且 低 氧 血
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河 北医科大学学 报
症、镇静剂和透视等均可能会对胎儿造成不良影响,
所以对于 孕 妇 的 支 气 管 镜 操 作 需 要 慎 之 又 慎
。
[
3,
8]
效地解决临床问题。
第 41 卷
第 11 期
2019 版指 南 明 确 指 出,小 剂 量 阿 司 匹 林 不 需 要 停
用,而氯吡格雷以及同为 P2Y12 受体拮抗剂的替格
瑞洛则需术前停止使用以减低出血风险。 ② 抗凝药
物:华法林需提前 5d 停用,如果术后无明 使 用。美 国 胸 科 医 师 学
疾病
。自 2008 版《成人诊断性可弯曲支气管镜
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诊断性可弯曲支气管镜应用指南发表时间:2008-12-16 发表者:韩明锋 (访问人次:506)可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜;以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段,并已在临床广泛应用。
《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2 008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。
本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上,综合国内外的相关文献,按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1),目的是进一步规范支气管镜检查的操作,提高疾病的检出率,减少相关不良事件及并发症的发生。
鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广,技术要求相对复杂,故本指南未涉及相关内容。
一、支气管镜检查的适应证及禁忌证(一)适应证1.不明原因的慢性咳嗽。
支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。
2.不明原因的咯血或痰中带血。
尤其是40岁以上的患者,持续1周以上的咯血或痰中带血。
支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
3.不明原因的局限性哮鸣音。
支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。
4.不明原因的声音嘶哑。
可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
6.X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。
7.肺部手术前检查,对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。
8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,支气管镜检查常可明确诊断。
9.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。
10.机械通气时的气道管理。
11.疑有气管、支气管瘘的确诊。
(二)禁忌证支气管镜检查开展至今,已积累了丰富的经验,其禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。
但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。
1.活动性大咯血。
若必须要行支气管镜检查时,应在建立人工气道后进行,以降低窒息发生的风险。
2.严重的高血压及心律失常。
3.新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
4.严重心、肺功能障碍。
5.不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。
6.严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
7.疑有主动脉瘤。
8.多发性肺大疱。
9.全身情况极度衰竭。
二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项(一)患者的告知及知情同意1.将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导,可以提高其对操作的耐受性。
2.所有患者在接受检查前须书面告知相关风险,并签署知情同意书。
3.检查过程须有家属陪同,以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。
(二)术前准备1.检查前需要详细询问患者病史,测量血压及进行心、肺功能检查。
2.每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查,以确定病变部位。
3.支气管镜检查前4h开始禁食,检查前2h开始禁饮水。
4.需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道,并保留至术后恢复期结束。
5.阿托品在检查前无需常规应用。
6.对于拟行经支气管活检的患者,应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间,(三)特殊患者的处理1.对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。
若肺功能重度下降[FEV,<40%预计值和(或)SaO:<93%],应测定动脉血气。
2.COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。
3.吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度,因此对于支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者,应避免静脉应用镇静剂,且在氧疗时应格外小心。
4.心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。
5.脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者,应预防性使用抗生素。
6.有出血危险的患者,即使不行经支气管活检,仅行普通支气管镜检查,也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(Pr)。
7.对于拟行活检的患者,若一直口服抗凝剂,检查前应至少停用3 d,或用小剂量维生素K拮抗。
8.极少数情况下,当患者必须持续使用抗凝剂时,应使用肝素抗凝,并将其Pr 国际标准化比*(internationalnormalizedratio,INR)降至2.5以下。
(四)支气管镜检查的镇静和麻醉1.如无禁忌证,提倡给予受检者镇静剂。
镇静剂:使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定,由于其半衰竭期短(约2.5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点,使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。
具体用法:(1)60岁以下患者的初始剂量为2.5mg,在操作开始前5—10min给药,药物约在注射后的2min起效;(2)给药宜采用滴注的方法,静脉注射咪唑安定应缓慢,约为1 mg/30 s;(3)如果操作时间长,必要时可追加1 mg,但总量不宜超过5 mg;(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。
对这些患者初始剂量应减为1—1.5mg,也在操作前5—10 rain给药;根据需要可追加0.5~1 mg,但总量不宜超过3.5mg。
2.行鼻部麻醉时,2%利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。
3.行咽喉部麻醉时,2%—4%的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。
4.经支气管镜注入利多卡因时,应尽量减少其用量。
成人利多卡因的总用量应限制在8.2 mg/kg (按体重70kg的患者计算,2%的利多卡因用量不超过29 m1)。
对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者,使用时可适当减量。
三、支气管镜检查的术中监护及操作(一)术中监护1.应监测患者的氧饱和度。
2.所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧,并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90%以上,以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。
* 凝血酶原时间(叮)国际标准化比(internationalnormalizedratio,INR):由世界卫生组织和国际血栓症及止血治疗委员会设定,将Pr测定的结果用国际敏感度指数(interna tional sensitivityindex,ISl)加以标准化所得到的比值,为目前国际通用的报告Pr测定结果的指标。
INR的设定消除了由于Pr测定中采用的凝血活酶及仪器的不同而造成的差异,使得不同实验室测定的结果具有可比性。
口服抗凝剂华法林钠的患者应保持的最佳Pr为2-3 1NR3.检查时心电监护不必常规应用,但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者,应常规进行心电监护。
4.在支气管镜检查过程中,至少要有2位助手配合,其中1位必须是专职护士。
5.支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。
(二)诊断性操作的实施标准1.对于镜下所见新生物活检时,应至少取5块活检标本送病理检查。
2.对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时,应联合进行活检、刷检和冲洗。
3.对于内镜下可见的肿瘤,要求联合应用活检、刷检、冲洗后,诊断率至少应达到80%。
4.弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy,TBLB)时,不必将X线透视作为常规,但局灶性肺疾病患者在行TBLB时,应考虑在X线透视下进行。
5.对弥漫性肺疾病患者,TBLB取标本时,应尽可能从一侧肺取4—6块标本。
四、重症监护室的支气管镜检查1.重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备。
2.应意识到重症监护室患者行支气管镜检查的并发症发生率高于一般患者。
3.支气管镜检查过程中及检查后,必须对患者进行连续的多导生命体征监测。
[刚4.对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸人氧浓度、支气管镜通过三通导管进入气管导管等),保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。
5.应当注意,机械通气的患者在使用常规剂量的镇静/麻醉剂时,常会导致更深程度的镇静/麻醉效果。
6.有以下情况的患者操作风险较大,接受检查前需谨慎考虑:(1)机械通气时PEEP>14 cmH:O(1 cmH20:0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗;(2)颅内压高;(3) Pr的INR>1.5;(4)血小板<20X109/L;(5)气管套管直径<7.5 mm。
五、术后处理1.部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后,仍需要持续吸氧一段时间。
2.一般应在2h后才可进食、饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
3.对于行TBLB的患者,应在活检1 h后进行胸部影像学检查,以排除气胸。
4.应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者,在离开医院后仍有发生气胸的可能。
5.对使用镇静剂的患者,应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。
6.使用镇静剂的门诊患者,最好有人陪伴回家。
对于老年人或行TBLB高危患者,当日应有人在家中陪夜。
7.部分患者在支气管镜检查后,肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热,通常不需要进行特别处理,但需与术后感染进行鉴别。
六、支气管镜的清洗和消毒1.检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间,都应对支气管镜进行清洗和消毒。
2.支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行。
3.如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日,必须常规检测消毒剂的浓度。
4.清洁过程的第一步也是最重要的一步,应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。
5.每次使用后要更换清洗剂,清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。
6.戊二醛对分枝杆菌起效较慢,过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(≤5min),且较戊二醛的刺激性小,但较容易损伤支气管镜和清洗用具,稳定性也较差,且价格较贵。
7.采用2%戊二醛进行手工或自动消毒时,支气管镜的浸泡时间不得少于20min。
8.对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者,在检查完成后,支气管镜的浸泡时间应延长至60min。
9.一些在水中生长的分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强,必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。
10.对乙型肝炎、HⅣ阳性以及怀疑结核的患者,应安排在每次检查的最后进行检查。
11.为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触,推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。