《脾胃论》方剂配伍规律

《脾胃论》方剂配伍规律

本文就《脾胃论》探究李杲的制方配伍规律与指导思想，刍议如下。

1、师经旨君臣佐使之大法

李杲对《内经》、《难经》等古典医籍的研讨极为深刻，其方剂配伍总原则禀承《内经》之意，于《脾胃论》卷上特立“君臣佐使法”专篇详述此总原则。李杲强调君臣佐使之法在方剂配伍中的重要作用，认为“君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”。

对于君药之意，李杲明言：“主病者为君”，“力大者为君”，且“君药分量最多”。这种明确的解释较之《内经》更为清楚、明了。“佐君者为臣，应臣者为使。”其意与《内经》相同。在药量比重上，“君药分两最多，臣药次之，使药又次之”，“不可令臣过于君”。

《素问·至真要大论》云：“有毒无毒，所治为主。”即根据治病的需要而定处方中的君药。李杲在《脾胃论》中列举了一些为君之药。如治表实之麻黄、葛根，治表虚之桂枝、黄芪，治里实之枳实、大黄，治里虚之人参、芍药，治热之黄芩、黄连，治寒之干姜、附子之类。这些药物在所主病证的很多处方中占有重要的君药位置。

李杲在《脾胃论》中还举例以说明诸处方之君臣佐使，以帮助理解其制方之意，这种做法在其他方剂论著中较为少见。如在论述“至而不至，所生受病，所胜妄行，所不胜乘之”四个方面的关于五脏功能活动合于四时传变规律的用药法则时，明言每一处方的君臣佐使，如“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也”。处方为：白术(君)，人参、黄芪(臣)，芍药、甘草、桑白皮(佐)，黄连(使)，这种标注对于加深理解制方思想大有裨益。

2药之所用。以气味为主

李杲认为方剂之中，每一药物的气味属性对于其在处方中所起的作用至关重要，提出“补泻在味，随时换气”之论。如补剂多用甘味药，泻剂多用苦味药，还应随时依据药物的气厚与气薄而更换配伍。药物气味的不同阴阳属性与天地造化之阴阳属性相应，与疾病的阴阳属性相对抗而起到治疗的作用。

李杲认为药物“气薄者为阳中之阴，气厚者为阳中之阳；味薄者为阴中之阳，味厚者为阴中之阴。辛、甘、淡中热者，为阳中之阳；辛、甘、淡中寒者，为阳中之阴。酸、苦、成之寒者，为阴中之阴；酸、苦、成之热者，为阴中之阳”。辛、甘、淡、酸、苦、成为味之阴阳，为地之阴阳；温、凉、寒、热为气之阴阳，为天之阴阳。“一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉”。

例如，冬寒气候当至而不至，肾水不及，心与小肠之火妄行，不但反侮所胜之肾水，而且侵害所生之脾胃而致病，临床表现为“或烦躁闷乱，或四肢发热，或口苦、舌干、咽干”等。根据《内经》“虚则补其母”的治疗原则，当于心与小肠中以补脾胃之根蒂，处方以甘温之药如人参、黄芪、炙甘草等为之君，以苦寒之药如黄连、知母、黄柏等为之使，以

酸味药如芍药、五味子等为之臣佐，以达“心苦缓，急食酸以收之”之效。

3培土以育万物。常从事乎升阳

清·张璐在《诊宗三味》中总结说：“东垣志培土以发育万物，故常从事乎升阳。”李杲之论被称为脾胃学说，即是因为李杲十分重视和强调脾胃在人体生命活动和疾病发生、发展过程中的突出作用。李杲认为，脾胃是元气之本，元气是健康之本，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。因此，培补脾胃是治病疗疾之大法，亦是养生全形、孕育万物之妙法。张介宾有云：“人以水谷为本，故脾胃为养生之本，惟东垣独知其义。”(《景岳全书·论东垣脾胃论》)。

在具体制方治疗方面，李杲擅于在补益脾胃的同时，少佐升阳之风药，或补脾胃药与风药相须为用。“甘味入脾”，且甘温之品能升阳以行春生之令，正合脾喜甘、喜温、喜补、喜、喜升、喜燥之特性，故补脾胃多用甘味之品，如人参、黄芪、甘草、白术等。而治内伤病当“从阴引阳”，“非风药行经不可”，故必配伍升阳之风药。在李杲看来，升阳之剂因其助阳而补气之功更胜单纯补气之品。在小建中汤的诸多加减法中，即有“如气弱气短者，加人参，只升阳之剂助阳，尤胜加人参”之语。在升阳顺气汤方后注云：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平味之薄者，阴中之阳，引脾胃中阳气行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也。又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药多以升阳补气名之者，此也”。李士材(中梓)认为：“东垣以扶脾补气为主，气为阳，主上升，虚者多下陷，故补气药中加升麻、柴胡，升而举之，以象春夏之升。”(《医宗必读·四大家论》)其论似不如东垣自述深刻。

李杲所创诸方中，以补中益气汤最具代表性，方中8味药物(黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术)以益气、升阳为法，“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。在脾胃论》诸方中，以补益药为主，加入风药的方剂共12首，如补中益气汤、调中益气汤等；以风药为主，配以补益药的方剂共7首，如升阳散火汤等。其常用补益药为人参、黄芪、甘草、白术、当归等。常用风药为升麻、柴胡、陈皮、羌活、独活、防风等。

有人统计，《脾胃论》63方所用药物中，应用次数最多的为甘草33次，次之为人参、陈皮各27次，升麻24次，白术、当归各23次，黄芪22次，柴胡19次。而消导药神曲9次，草豆蔻5次，大黄、砂仁各3次，麦芽2次。从其用药的侧重来分析，李杲补脾胃重在升发阳气而不在消食助运。

4升降浮沉补泻——常法之治

李杲立“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”，其论承于《内经》之论。经言：“岁半以前天气主之”，在乎升浮也；“岁半以后地气主之”，在乎降沉也。“履端于始，序则不，升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也”。而脾胃为五脏之中，上通心肺，下连肝肾，乃精气升降之枢纽。“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气之天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”。

脾属太阴主升，胃属阳明主降，李杲通过升提脾气、和降胃气、清升浊降，而使阴阳各归

其位，气机运行畅达，内则五脏之气和顺调达，外则顺应天地四时之气。王鸣岗赞道：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾之法，莫精于升降。”

李杲认为，张仲景根据五脏用药法而制方，但一些“不当用五脏中用药法治之”之病，“当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”。升降浮沉补泻法是李杲制方的常法，李果认为“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当从元气不足升降浮沉法，随证用药治之”。

以李杲补脾胃泻阴火升阳汤为例，方中既有黄芪、人参、炙甘草、苍术、羌活、柴胡、升麻等辛甘温药，又有石膏、黄芩、黄连等甘苦大寒之品，即李杲所谓“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也，复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。”引用酒炒之黄芩、黄连，既制其过于苦寒，又借酒的升散之力，引药上行至脑，下行至肝肾，“以火酒二制为之使，引苦、甘、寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇、奇而至耦者也”。这种辛甘升浮与甘苦沉降的配伍用药法则，寓泻阴火于升发阳气之中，可令阳气升则九窍通利，则药到而病除。这种看似矛盾的配伍方法，实含有深义。于此可见，李杲升降浮沉补泻法非只脾升胃降一点，更包含有大阴阳天地之意。

5本时、经、病、药而从权

李杲继承和发扬了“古今异轨，古方新病不相能”之说，创制新方用药灵活多变，不墨守成规，所制之方根据临床实际需要更有随证从权之变。“权者，临床制宜之谓也”。李果有“凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁”四禁之论，其实亦有因时、因经、因病、因药而从权而变之四法。“察其时，辨其经，审其病而后用药，四者不失其宜，则善矣”。时即四时、时令之意。宜本于四时升降之理，而从权选方用药。“夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣”。故“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒”。若逆其法，则“失天信，伐天和”。因此，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜固密；春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄；冬不用白虎，夏不用青龙；“假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂”。又如调中益气汤“如夏月，须加白芍药三分”，以平肝泻火，“如冬月腹痛，不可用芍药”，“只加干姜二分，或加半夏五七分(以生姜少许制)”。李杲四时之论源于《内经》之五运六气之说，其用药从权之法亦根据主气、客气之变而定。如长夏之时，“正当主气衰而客气旺之时也”，处方从法而加时令之药，方如补脾胃胃泻阴火升阳汤，在扶益脾土之中加入泻火之时令药而成。

经为经脉及经脉所络属之脏腑，即病位之不同。李杲为不固执古方，墨守陈规，特设“分经随病制方”之论，根据疾病所犯脏腑、经络之不同而分别论治。如风热郁于手太阴肺经，症见肩背痛、小便频数而短欠，则制通气防风汤以泻肺经风热；肺经风热下郁于手太阳小肠经而致肩背痛不可回顾，则取通气防风汤中羌活、防风、甘草、藁本以通行经血。风湿郁于足太阳膀胱经，症见脊背项强、上冲头痛、腰痛似折，制羌活胜湿汤以胜湿；若邪从太阳入犯少阳，而见卧而多惊、小便淋溲，则以羌活胜湿汤加柴胡转枢升阳。每一经络、脏腑各有其自身特点，如“足太阳膀胱经为诸阳之首，行于背、表之表，风寒所伤则宜汗，传于本，则宜利小便”。“足少阳胆经行身之侧，在太阳、阳明之间，病则往来寒热、口苦、胸胁痛，只宜和解”。此即李杲分经用药法度。虽有分经见证之区别，但总以脾胃不足为根本。

病即具体病证。以小建中汤证为例，李杲按“有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、

滑之类，非一，从权立法于后”。根据病情变化而灵活运用本方，所论具体加减法有20余种之多，大致包括五个方面：其一，消渴病为主之加减法；其二，喘证为主之加减法；其三，胸痞为主之加减法；其四感冒致病用药；其五，热病为主之加减法。这些病证无论内伤外感，究其根源，均为“脾胃不足，阳涩阴弦，腹中急痛”，故论治均为建中益脾为先。在《脾胃论》诸方中，多有“随所(兼)见证”加减之法，即李杲随病症加减用药之处。

药即药物之特性。用药当视疾病性质与病人体质而有所区别。“如胃气不行，内亡津液而干涸，求汤饮以自救，非渴也，乃口干也；非温胜也，乃血病也。当以辛甘酸益之，而淡渗五苓之类则所当禁也”。