4孕产妇死亡个案报告表(样表)

孕产妇死亡个案报告表

孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话

户籍地址省市区（县街道（乡）居委会（村）

现居住址省市区（县街道（乡）居委会（村）已在该地址居住年月

1.年龄：岁

2.民族：①汉族②少数民族（请选择）

3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次

4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①1次②2次③3次④≥4次

5.末次月经日期：年月日

6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）

7.死亡地点

①医院（名称等级所在地省市区（县）

是否转自其医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否

该医院是否为首诊医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否

②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）

8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞

⑤其他（请注明）

—————————————第9-11条目仅限产妇死亡填写—————————

9.分娩时间：年月日时

10.分娩地点：

①医院（名称等级所在地省市区（县）

②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）

11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产

——————————第12-13条仅跨省（区、市）死亡填写————————

12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明

13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明

填表人市级审核人市级审核人填表日期年月日

一、孕产妇死亡个案报告要求

1.信息报告。2017年10月1日起，孕产妇死亡发生地县（区、市）级妇幼保健机构于每月10日前，通过全国妇幼卫生年报信息系统上报上1个月发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案。

2.报表流程：各级医疗卫生机构发生孕产妇死亡后，由产科质量管理办公室或医务科于2日内通报辖区妇幼保健机构，对于自动放弃治疗出院的孕产妇，应于出院当日通报辖区妇幼保健机构。对于发生在医疗机构外的孕产妇死亡案例，由居助地所在县级卫生计生行政部门要确定报告流程，确保不遗漏孕产妇死亡信息。各级妇幼保健机构要加强对辖区内医疗卫生机构的督促指导，安排专人负责孕产妇死亡个案信息的收集、审核、报送。省卫生计生委委托甘肃省妇幼保健院保健部负责全省孕产妇死亡个案信息管理、质控和分析等工作。

3.孕产妇死亡数据与母婴安全季报一致。发生在户籍地的还要在全国妇幼卫生年报信息系统网络直报中的“孕产妇死亡报表(省内自用）”录入信息。发生的流动孕产妇死亡个案按照流程上报并将个案信息和孕产妇死亡卡转给户籍所在地的市级妇幼保健机构信息部门。