医疗保险中社会保险与商业保险相结合案例

医疗保险中社会保险与商业保险相结合案例

2008年12月19日，天津市市教育委员会、市劳动和社会保障局、市财政局和市卫生局四部门联合下发通知，建立以社会保险为基础，商业保险为补充的学生医疗保障体系，要求凡坐落在本市范围内的中央部委直属普通高等院校、外地驻津普通高等院校和本市大中专院校(包括普通本科院校、高职高专学校、中等专业学校、技工学校等)，都必须按规定做好本校全日制学生参加城镇居民基本医疗保险工作。要点如下；

一、大学生医保按属地原则解决

此前很多高校都采取学生入学自愿参加商业保险的方式，但在大病保障上，商业保险仍显得力量不足，大学生一旦患上大病将难以承受。根据国务院办公厅下发的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，今后大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决。这一政策适用于所有坐落在本市范围内的中央部委直属普通高等院校、外地驻津普通高等院校和本市大中专院校(包括普通本科院校、高职高专学校、中等专业学校、技工学校等)的全日制学生。

二、学校可代收医疗保险费

按照规定，今后各级各类学校(含中小学)和托幼机构应当组织并确保学生儿童先行参加城镇居民基本医疗保险，任何学校和托幼机构不再组织学生在未参加城镇居民基本医疗保险的情况下，参加商业医疗保险。

为方便学生儿童参保，各级各类学校(含中小学)和托幼机构可直接代收学生儿童缴纳的医疗保险费，存入“基本医疗保险费缴费”专项财务科目，用于基金暂存、解缴。经办机构应积极协调各指定银行，完善缴费服务，确保学校缴费及时到账，以保证学生儿童及时报销医疗费用。

三、困难学生儿童参保有补助

为了做好学生儿童参保工作，有关部门对相关政策进行了明确：

1.延长参保缴费期。

2009年度以院校为单位参保的缴费期延长至2008年12月31日。

2.继续做好困难学生儿童参保工作。

属于低保、重度残疾、特殊困难家庭、享受国家助学贷款范围的学生儿童，参加城镇居民基本医疗保险户籍的重度残疾、享受低保和特困救助的学生儿童参保身份认定标准与本市学生儿童一

致。认定凭证包括残疾人证、低保证、特困救助卡及学生儿童户籍所在地街道(乡镇)等主管部门出具的相关证明。

3.完善大学生就医政策。

对于具有本市户籍的已参保学生在外地就读期间，以及在本市学校就读的已参保外地学生在原籍期间发生的普通住院医疗费用，可以按照城镇居民基本医疗保险规定的报销范围和标准支付，但应当按照规定办理转外地就医的相关审批手续。

4.将具备条件的大中专院校卫生院等医疗机构纳入医疗保险定

点医疗机构管理。

在天津大学、南开大学、天津商业大学等校办医院纳入定点管理的基础上，积极开展大中专院校学生门(急)诊报销制度试点工作，探索大学生普通疾病门诊报销工作，待条件成熟后向全市推广，按照有关规定继续享受全额政府补助。

分析人们面临疾病的风险，治疗则需要一定费用，这将对正常的学习工作生活造成一定冲击。因此，医疗保险的建立则十分必要，医疗保险的保障和补偿作用可以降低疾病风险给人们带来的损失。社会保险和商业保险是风险保障服务的两大资源，应当通过有效的机制加以合理组合，以降低全社会的风险管理成本，提高全体社会成员的风险保障水平。在医疗保险范围，同样需要将社会保险与商业保险有

效结合。天津市建立以社会保险为基础，商业保险为补充的学生医疗保障体系，正是在医疗保险中将社会保险与商业保险有力结合的具体体现。

很多高校都采取学生入学自愿参加商业保险的方式，但在大病保障上，商业保险仍显得力量不足，大学生一旦患上大病将难以承受。鉴于此种情况，社会保险介入医疗保险领域势在必行。以社会保险为基础，商业保险为补充的学生医疗保障体系建立后，大学生疾病费用尤其是一旦患上大病的费用将得到很好的补偿，这样，保障了学生正常的学习生活，也减轻了学生家庭的经济负担。同时，大学生就医政策得到完善。

而学校代收医保费用的规定，对保费的上交和有效管理十分有利。这样可以方便儿童参保，扩大参保范围，加强对儿童的医疗保障。上述案例中还有有利于困难儿童参保的具体规定，如延长参保缴费期等规定，这样将困难儿童纳入了参保范围，正是社会保险保障广大人民尤其是弱势群体权益的生动表现，充分体现了社保的公平性及调节收入分配的功能。

随着社会保险的发展，商业保险逐渐改变了业务范围和服务对象，当今社会的商业保险主要是为具有缴费能力的社会成员提供社会保险之外的各种风险保障服务，提供社会保险基础上的补充保险服务。天津在建立以社会保险为基础，商业保险为补充的学生医疗保障体系中，应该在保障学生基本医疗需要的基础上，根据学生不

同的经济能力与保险需求，研发更多险种，满足不同群体的利益需求，建立多层次保基本全覆盖可持续的风险保障体系。

建议社会保险的发展对商业保险具有挤出效应。在社会保障需求和缴费能力一定的前提下，由于强制性的社会保险满足了社会成员的一部分保障需求，相对地说，对商业保险的需求将自然减少，也就是说商业保险的部分需求被强制取代。

我国现行的社会医疗保障体系是3+1模式，即职工医保城居医保新农合和医疗救助相结合。未来的发展方向是2+1模式，即职工医保+城乡居民医保+医疗救助。或者是1+1模式，即全民医疗保险+医疗救助。

在社会医疗保障体系发展的过程中，应该明确不同部门的角色定位。政府应通过社会保险直接提供基本风险保障服务并且通过制定规则对商业保险和互助合作保险进行规范和监管，通过税收等优惠政策促进其健康发展。社会成员应该制定自己的风险管理计划，依法参加社会保险，积极争取自己的社会权益，并力所能及地购买一部分商业保险作为补充。至于保险公司不应该把重点放在让有关部门让出市场，而是在政府实施的社会保险基础之上为百姓提供补充性保障。保险公司应加强险种开发，适当扩大在本地分支机构的职权，保险服务应该贴近当地实际，运用现代信心技术，加强经验数据的分析，并加以充分利用，逐步提高精算工作水平，有效执行保护保险创新知识产权的政策。整个社会需