溃疡性结肠炎中西医论治

溃疡性结肠炎

第一章概述

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性结肠炎症，病变部位主要在结肠的粘膜层，多表现为溃疡，直肠和远端结肠受累多见，但也可向近端扩展，甚至蔓延至整个肠道[1]。其以腹泻、脓血便、腹痛和里急后重为主要临床变现。具有病程长、病情多样、反复发作的特点。本病分布较广，发达国家发病率较高，我国发病率较国外低。可发生于任何年龄，但20～30岁最常见，男女比例大于1。

本病属于中医学“痢疾”范畴，《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，《难经》称之为“大瘕泄”，张仲景在《金匮要略》和《伤寒杂病论》中将本病和泄泻统称为“下利”，《千金要方·脾脏下》称之为“滞下”，晋·葛洪在《肘后备急方》中，首先用“痢”称本病，将痢疾与泄泻从病名上彻底的区别开来，为后世医家所接受。隋代巢元方《诸病源候论·卷十七·痢病诸候》首先提出“休息痢”的病名，并认为“痢疾”有“冷痢”、“热痢”、“赤白痢”、“水谷痢”、“休息痢”、“久痢”等几十种，休息痢的形成是由于肠胃虚弱，胃管有停饮，冷热气乘之而成。直到宋代严用和在《济生方·痢疾论治》中云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”正式使用“痢疾”此名，一直沿用至今。明·秦景明《症因脉治》卷四有外感休息痢、内伤休息痢之别。慢性溃疡性结肠炎的中医病名繁杂而众多，以病因而论者，有“疫毒痢”、“热痢”、“冷痢”等；从泻下物的性质形态症情命名者，有“赤白病”、“水谷痢”、“脓血痢”等；从脏腑命名者，如“大肠泄”“小肠泄”、“肠湃”等。

第二章病因与发病机制

第一节现代医学的认识[2]

一、病因病因和发病机制尚未完全明确，目前普遍认为肠道黏膜免疫系统异常反应所致的炎症反应在发病中起重要作用，并认为由多因素共同作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。

1.遗传因素

UC具有明显的家族聚集性，表现在其一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者配偶的发病率不增加。单卵双胞的发病率为6%～16%，显著高于双卵双胞的0～5%。但并非单卵双生子均发病，说明非遗传因素也起到重要作用。

2.感染因素

微生物在本病发病中的作用一直受到重视，其依据是一方面动物模型，另一方面来自临床观察，抗生素或微生态制剂对某些UC患者有益。但是至今任尚未发现与之直接有关的特异性的病原体。

3.环境因素

近年来，我国的发病率也呈上升趋势，可能与人们的生活环境、生活习惯和生活方式的改变有关。随着生活环境条件的改善，人们接触到致病菌的几率下降，婴儿期肠粘膜缺乏足够的微生物刺激，粘膜的屏障功能下降，分泌性抗体IgA分泌减少，免疫应答能力下降。4.免疫因素

肠道病变黏膜产生的IgA、IgG、IgM的浆细胞增多，在患者血清中可检出，如抗结肠上皮抗体、抗中性粒细胞质抗体（ANCA）等。患者免疫调节的异常，血清中的循环免疫复合物，通过激活补体或淋巴细胞的细胞毒作用，作用于肠上皮细胞，而导致粘膜炎症。

二、病理

病变位于大肠，以直肠和乙状结肠常见，呈连续性弥漫性分布，范围多自肛端直肠开始，

逆行向近段发展，甚至累及全结肠。若累及末段回肠，则称之为“倒灌性回肠炎”。

活动期黏膜呈弥漫性炎症反应，主要累及粘膜层，肠腺基底膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润是UC 最早的病变，活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。当隐窝脓肿融合溃破，黏膜出现广泛的小溃疡，并可逐渐融合成大片溃疡。肉眼见黏膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，脆性增加、出血，糜烂及溃疡。组织病理学可发现肠腺隐窝糜烂和溃疡，杯状细胞减少，边缘有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润。大量中性粒细胞浸润多见于急性发作期或有继发感染时。

由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或直肠肛周脓肿少见。病变肠壁固有层血管增多，故而易出血和血栓形成。少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，若肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，常会并发急性穿孔。

由于结肠炎症反复发作，黏膜呈不断破坏和修复的动态变化，致正常结构破坏。显微镜下可见隐窝结构被破坏，多表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，并可伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生，以及形成炎性息肉。由于溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚，可使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。后期常可致假性息肉，少数可发生结肠癌变。

第二节中医的病因病机

一、病因

1 感受外邪多为湿热之邪蕴结肠腑，或寒湿之邪凝滞于肠，或为暑湿之邪交争肠胃，或疫毒之邪直中肠腑，致气机壅滞，脂络受损而发病。

2 饮食不节平素矢食肥甘厚味或恣食生冷瓜果，久则损伤脾胃，运化失司而变生湿热寒湿之邪，蕴结于肠腑，大肠传导失司，损伤肠络，而变生本病。

3 情志不节忧思恼怒损伤肝脾，肝失疏泄，脾失运化，久则肝郁乘脾，水谷精微不得正化而变生湿邪，阻滞于肠腑，邪伤血络而发病。

4 劳倦过度形劳房劳过度，正气不足，邪之所凑，更易致病，每因遇外邪、饮食、情志失宜而恋邪，损伤肠络而致病。

二、病机

外感、饮食所伤及情志不节等，可单一致病，也可相互影响联合致病。使脾胃失于健运，外感和（或）内生之邪壅滞肠腑，大肠传导失司，肠中糟粕与湿邪蕴结，雍阻气血，损伤肠络，化腐成脓，病程日久则脾（胃）肾亏虚，浊邪积甚，淫害肠腑，而致正虚邪恋，病程缠绵难愈或反复发作。本病病位在肠，与脾胃密切相关，久可及肾。病理因素以湿邪为主，可有湿热（疫毒）、寒湿之分，病理性质分寒热虚实。

第三章临床表现

第一节临床症状体征

本病一般起病缓慢，少数急骤，具有反复发作性，诱发因素有饮食失调、精神刺激、生活不规律、感染等，具体临床表现轻重不一，与病变范围、病型及病期等有关。

一、消化系统表现

1 腹泻见于绝大多数患者，黏液脓血便是UC的最主要症状。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无；重者每日大于10次，有明显脓血，甚至便下大量血水。粪质亦可提示病情轻重，多数为糊状，重可至稀水样。病变限于直肠或累及乙状结肠者，除可有便频、便血外，偶尔反有便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。

2 腹痛轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适，性质多为阵发性痉挛性绞痛，一般为轻至中度腹痛，多局限左下腹或下腹部，亦可涉及全腹。常有里急后重，痛而欲便，便后痛缓的特点。