认知障碍照护床位入住测评表说明

认知障碍照护床位入住测评表说明
（试行版）

1 适用对象和适用机构
本表适用于60周岁及以上有认知障碍照护需求的老年人入住
本市设置认知障碍照护床位的养老机构、长者照护之家测评时使用。
2 术语
2.1 老年认知障碍
老年认知障碍是由于神经、脑血管等多种病变引起的在意识清
醒的状态下出现的持久的智能减退，表现为记忆力、判断力、语言
功能及独立生活能力的减退及丧失。
2.2 认知障碍照护单元
为满足认知障碍老年人照护需要而在养老机构或长者照护之家
中设置的小规模、居家式、相对独立的照护区域，一般6—18床。
2.3 认知障碍测评
对疑似认知障碍老年人的认知能力、情绪行为、以及生活自理
能力等进行整合评判，得出其是否适合入住认知障碍照护床位的结
论，并确定其需要照护的程度、服务内容、服务收费等相关内容。
3主要参数
3.1情绪行为
3.2 认知能力
3.2.1 记忆力（即刻记忆力、延迟记忆力）
3.2.2 定向力（时间定向力、地点定向力、方向定向力）
3.2.3 计算力
3.2.4 理解表达
3.3 生活自理能力
4 测评工具使用
4.1 使用附录B中《认知障碍照护床位入住测评表》（表1）、《认
知功能障碍测评表》（表2）、《生活自理能力测评表》（表3）进
行测评。
4.2 表1为可以入住认知障碍单元的初步测评使用，经表1测评通
过的，须使用表2和表3进行认知障碍照护等级判定形成《测评报
告》（附录C）。
4.3 《测评报告》作为试住认知障碍照护单元的依据，并安排适合
的服务项目。
5 测评准则
5.1 测评员
5.1.1测评员应具备医疗、护理、康复、社工等专业背景、有2年及
以上老年照护评估工作经历。
5.1.2 测评员需经专门培训并通过课程考试。
5.1.3 保护测评对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面
许可，不得对外披露测评对象个人及测评的相关信息。
5.2 测评工作
5.2.1应按照测评工作流程（见附录A）开展测评工作。
5.2.2测评工作需遵照测评表规定的测评参数和事项进行评判，通过
询问测评对象及家人了解其日常生活的状态。
5.2.3试住期间可通过照护床位服务人员，动态掌握测评认知障碍程
度及生活能力相关的行动变化，试住期一般为1～3个月。
5.2.4对于独居老人，在无法询问其家人和护理人员时，可向测评对
象本人询问，通过追加问题，或观察其状态，以测评员的判断来评
估其状态。
附录A 测评工作流程图

试住
重度失能 精神状况
严重异常

适合入住认知障碍照护单元

试住状况平稳

推荐精神
卫生机构

推荐失能

照护区域
养老机构

申请入住认知障碍照护床位
机构受理申请，委派测评员测评
认知障碍照护床位准入测评（表1）

试住认知障碍照护床位
制定试住期照护计划

签订长期入住合同
制定长期照护计划

认知功能障碍测评（表2）＋生活自理能力测评（表3）
附录B
表1：认知障碍照护床位入住测评

被测评人姓名： 性别： 年龄： 文化水平：
家属姓名： 联络电话：
测评项目 评价

项
目一 身体功能 不受外力和无身体动作的前提下是否能保持独立坐位 □能 □不能

项
目二 情绪行为 ①（□是 □否）有攻击行为 □可控 □不可控 ②（□是 □否）有其他行为失控 □可控 □不可控 ③（□是 □否）有抑郁 □可控 □不可控

④（□是 □否）有妄想/幻觉 □可控 □不可控
以上四问，选项为“是”的请继续勾选后面“可控”或“不可控”。

情绪
行为
具体
说明

1.主要行为表现
2.在何种情况下出现此行为
3.此行为多久出现一次
4.是否针对此行为就医：□是 □否
5.是否服用对应治疗药物：□是 □否
6.此行为表现从多久前开始出现？
表2：认知功能障碍测评
1.请问您今年多大年纪？ 0 1
2.请问今天是哪年几月几号？星期几？ （一个问题1分） 年 月 日 星期 0 0 0 0 1
1
1
1

3.我们现在在哪里？ （自主回答得2分，5秒后给予提示，选择正确得1分） 0 1 2

4.现在我说三个词语，请告诉我我说了哪三个词语？ 等一下还会再问一遍，所以请记住这三个词。 （每词1分，三个词语都可以说出的得3分） 例1：树、狗、汽车 例2：花、猫、地铁 0 2 1
3

5.请从100开始减去7，连续计算，告诉我答案。 （93） （86） 0 0
1
1
6.请把我说的数字顺序倒过来告诉我。 问：第一组6·8·2 第二组3·5·2·9 2·8·6 9·2·5·3 0 0
1
1

7.请告诉我刚刚让你记住的三个词语。 （能自主回答得2分。如不能可以给与提示， 如植物、动物、交通工具，提示答对得1分） 0 0 0 1 1 1 2
2
2

8.给您看五样物品，我现在藏起来一样， 请告诉我藏起了什么？ （可选取表、钥匙、眼镜、笔、硬币等无关系的物品） 0 3 1 4 2
5

9.请告诉我您知道的蔬菜的名字，尽可能多说一些。 （停顿10秒以上说不出来时，终止） 0-5=0分；6=1分；7=2分；8=3分；9=4分；10=5分 0 3 1 4 2
5

合计 得分
表3：生活自理能力测评
评估事项
程度等级
正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 5分 重度依赖
10分

(1)
进
食

使用餐具，完成将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。 □独立完成。 □能使用餐具，在切碎、搅拌等协助下完成咀嚼、吞咽等步骤。 □使用餐具有困难，进食需要帮助。 □不能自主进
食，或伴有吞
咽困难，完全
需要帮助（如
喂食、鼻饲
等）。

(2)修饰洗浴 修饰、洗浴 □独立完成。 □修饰能独立完成，洗浴需要协助。 □在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。 □完全需要帮
助。

(3)
穿
脱
衣

穿（脱）衣服 □独立完成。 □需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。 □在他人协助下，仍需在较长时间内完成穿衣。 □完全需要帮
助。

(4)
排
泄
及
如
厕

小便、大便、如厕等。 □排泄正常，如厕不需协助。 □偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆。 □经常失禁，在提示和协助下能如厕或使用便盆。 □完全失禁，
如厕完全需要
帮助。

(5)
移
动

站立、转移、行走、上下楼梯等。 □独立完成。 □借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。 □动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。 □卧床不起；
休息状态下时
有气急喘息，
难以站立；移
动完全需要帮
助。

修饰：包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴
部、洗头、剃须、修剪指甲等。
洗浴：包括擦浴、淋浴等。
备注：
附录C

测评报告

测评时间 年 月 日
被测评人姓名： 性别： 年龄： 文化水平：

家属姓名： 联络电话：
测评员签名： 测评员所属单位：
（一）认知障碍照护床位入住测评结果
项目一 结果： 参考 结果为“不能”时不建议入住

项目二 结果： 参考
四项中任何一项选择
“不可控”即不建议入住

结论
□适合入住认知障碍照护床位
□不适合入住认知障碍照护床位

（二）认知功能障碍测评结果
认知功能障碍得分

拟定认知程度 □20-30分 正常 □16-19分 轻度认知障碍 □11-15分 中度认知障碍 □5-10分 次重度认知障碍 □0-4分 重度认知障碍 备注：认知功能障碍得分低于15分以下建议持续入住认知障碍照护单元。持续测
评时如得分升高，建议转住一般照护区
域。

（三）生活自理能力测评结果
生活自理能力测评得分

依赖程度
□0-2分 生活自理能力正常
□3-14分 生活自理能力轻度依赖
□15-30分 生活自理能力中度依赖
□31分及以上生活自理能力重度依赖

照护服务
建议

□基本生活照护 □饮食管理 □水分管理
□排泄管理 □清洁管理
□穿衣管理 □睡眠管理 □其他
□健康管理 □慢病管理服务 □生命体征观察
□药物管理服务 □其他

□安全防护 □24小时看护 □防走失
□防误伤、自伤、攻击
□防跌倒 □其他
□机能训练 □生活自理能力训练
□体能训练 □认知功能训练
□其他
□心理社会 □个案工作 □小组工作
□团康活动 □其他
备注：