清晰多图！讲清胫骨骨折，髌上髓内钉技术
胫骨髓内钉操作使用说明
ban胫骨髓内钉操作使用说明本公司生产的新型胫骨髓内钉，有五种直径。
分别为8、9、10、11、12mm ，钉子的长度范围从24—36cm 。
钉子顶部以下60mm 有一弯曲，方便钉子进入胫骨的近端前部。
钉子的远端有一“斜坡”，这样便于插入，并且可以减少损伤后面皮质骨的机会。
钉子远端的定位平台，扩大了腔骨骨折髓内钉的适应范围。
由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，因此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X 线。
以下是胫骨交锁髓内钉系统的简要操作说明术前计划:术前需拍摄健侧胫骨X 线照片，可确定合适的钉子直径，扩髓量，以及严重粉碎性骨折所需的钉子长度。
钉子长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心。
同时备用长或短l5mm 的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的髓内钉。
钉子直径大小的选择主要根据病人骨骼的大小和胫骨粉碎骨折的程度。
扩髓与非指的是插钉技术而不是钉子本身。
病人体位:病人仰卧于骨科床上，大腿远端下方加一个合适的垫物，使髓关节屈曲70º—90º，内收10º—20º,膝关节屈曲80º一90º，踝关节处中立位。
手术途径:横行切口，纵胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于膝关节面的横切轧长约5cm 。
纵行切口，为常用手术切口。
以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌骨韧带的内侧缘，将带牵向外侧。
入路:胫骨髓内钉插入分前端入路和上端入路两种。
如果使用前端入路，应尽量使入口接近上端，不超过胫骨平台前端边缘lcm 处，否则可能损伤后部硬质骨，当采用上端入路时容易使胫骨钉与骨髓腔方向相对一致，从而易于进钉，不至损伤其它部位。
入路方法：用弓形打孔器在选定的进钉点打孔，在打孔前用影像增强器确定打孔中 心是否与髓腔一致，应尽量调整进钉点至合适位置，摇动打孔器，向髓腔方向推进，并尽量保持打孔器弓形支架与胫骨崎平行，使打孔器尖端直指胫骨髓腔。
打孔后用直径8mm 直扩髓钻探查确定所打孔是否与髓腔开通，将其轻轻推入髓腔，如感到有阻力就应立即停止，保持这一位置，用影像增强器观察(两个平台)是否对线正确。
胫骨髓内钉操作使用说明
插入导针及骨折复位: 由进钉孔插入带橄榄头导针 (而对于严重位移的 骨折，导针的末端可以由医生弯曲以控制插入方向)， 通过近折段到骨折线后，将近端骨折块与远端复位， 导针应对准远折段的方向插入。并通过前后位和侧位 透视，证实导针在骨髓腔内。随后继续插入导针， 直至其位于远端髓腔中央距踝面 0.5—lcm。如果 插入困难，可以在导针的近端加一个“T”型手柄 以便更好地控制导针的方向，导针插入的操作必须 在影像增强器的双平面导引下进行。 扩髓方法: 对于骨干的髓内固定，扩髓并非必须的先决条件，无扩髓的骨折亦可能出现较高的愈 合率。多数医生在手术中选择了扩髓，因为粗大而坚硬的钉子能起到更好的稳定作用，而 且扩 髓产物从骨折处挤出起到植骨作用，以迅速骨化形成骨痂。另外，为了获得较大的稳定， 扩髓常规用于治疗骨延迟愈合及假关节的病人。如果髓腔足够大，允许在不扩髓情况下， 插入 8 一 9mm 主钉。扩髓则沿导针依此套入各种直径的可弯曲髓腔锉，从 9mm 开始，每次 增加 0.5mm，直至达到所需直径。最后一个髓腔锉的直径。要比选择的钉子直径大 1 至 1.5mm。插入的钉子直径不可大于最后一个髓腔锉的直径。扩髓过程应注意保护软组织，使 用皮肤保
股骨髓内钉内固定术ppt课件
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钻孔扩髓
进钉点选好后用骨锥(开孔器)钻透骨皮质，弧形骨锥逐渐扩大此孔。 开孔器
用髓腔扩大器从小到大的依次扩髓，直至扩大到比髓内钉直径大1—2mm
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置入髓内钉
在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确 才可置入髓腔。固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用5mm扳手拧 紧。沿导针将钉推进，直至钉的近端和大粗隆顶点平齐。如感觉略有 阻滞，可用滑动锤轻轻打入。
4。 5钻 头
套 筒
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近端交锁
近端锁定前取下远端瞄准器，瞄准导杆 在近段瞄准器中插入相应导管
定深钻头对近端锁定孔进行钻孔 测深T行丝锥攻丝选择合适锁钉锁定
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取下近端瞄准器 松解紧固螺栓取下瞄准器 安装髓内钉钉帽
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冲洗关闭切口
❖ 生理盐水冲洗切口，2-0微乔线逐层关闭切口，敷料加压包扎。
3、建立通畅的静脉通道，协助麻醉，插管后，与第一助手，麻醉师一起 摆放体位，并妥善固定。
4、与洗手护士一起清点台上所需器械，物品，并做好记录，连接电刀、 吸引器等
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手术配合
❖ 洗手配合
消毒 消毒范围
铺巾
0.5%活力碘消毒
上至脐与髂前上棘连线下至脚踝
中单一张铺于术侧髋部侧 四张治疗巾铺于切口四周巾钳固定 一次性中单一张铺于术侧髋部侧下方 中单一张铺于术侧髋部侧下方 中单一张铺于切口并覆盖头架和手臂 两张治疗巾重叠包住脚至脚踝并绷带缠扎 洗手护士准备一张治疗巾再次覆盖绷带 铺大孔巾贴无菌贴膜
股骨体稍微向前凸12~15度，体后有纵行骨嵴称粗线， 向上外延续为臀肌粗隆。股骨下端有两个膨大，分别为 内侧髁和外侧髁。髁的前面、下面、后面都是光滑的关 节面，分别与髌骨和胫骨相关节。两髁之间深窝称髁间 窝。内外侧髁侧面最突起处分别为内上髁和外上髁，都 是体表可以摸到的骨性标志。
弹性髓内钉-案例分析
进钉点 进钉点
先后将两枚弹性髓内钉穿入 推进至骨折端近端，不要过 骨折端，否则髓内钉卡在骨 折端，会影响下一步的复位， 如果推进过程困难或卡住， 则可以稍微扭动手柄，改变 髓内钉头部方向，推进一些 后再转回原来的方向。
如果改变方向后仍然难以推进，可以透 视一下正侧位，髓内钉头端可能在骨皮 质位置形成切迹，这时则需要重新回抽， 改变钉头方向或者干脆拔出来，用开口 器改变一下方向再将髓内钉沿着新的方 向重新推进。
此病例未能达到理想位置
理想的正位片，是两枚髓内钉头端位于远端两 侧紧贴骨皮质下，达到骺板上缘但不能插入骺 板，这个标准也不容易达到。
正位片上的理想位置 髓内钉进入远端后尽量使用轻柔敲击推进，到 达目标位置后扁平的头端可以起到抗旋左右
六点弹性固定，具有抗弯曲 稳定性、轴向稳定性、横向 稳定性及抗旋转稳定性
术后效果，切口2.0CM，因为 没有合适的大力剪，无法紧贴 骨面剪断髓内钉，只能留在皮 外，进行定期随访换药。
术后活动踝关节，测试骨折端的稳定性， 背曲和跖曲踝关节，骨折端无移位则较为 稳定，本例病人骨折端非常稳定，但考虑 到小孩不一定会按照医生的吩咐，不痛的 情况下可能会比较剧烈的活动，故予行短 腿石膏托固定，石膏固定后再次透视查看 骨折端情况。
两枚弹性髓内钉均暂时停留于 骨折端近端，未穿过骨折断端
骨折断端
髓内钉沿着骨折端缝隙穿出髓腔外，骨折远端也因 此发生移位。这种情况一般是髓内钉顶端顶着骨皮 质推进才会出现，这时需把髓内钉回抽到骨折端近 端，重新复位，然后把这根髓内钉手柄扭转180°， 让头端回到髓腔内，推进到远端，再利用手柄扭转 回到原来的方向；正侧位透视确认后再把另一枚髓 内钉推进穿过骨折端并进入远端，如果再次出现穿 出的情况，利用以上方法进行操作即可。
髓内钉固定技术65页PPT
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倚
南
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傲
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容
膝
之
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安
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谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
髓内钉固定技术
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
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身
后
名
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于我ຫໍສະໝຸດ 若浮烟。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
北医李睿医考：髌上髓内钉治疗胫骨骨折
髓内钉是治疗胫骨干骨折的金标准，可获得良好稳定性、避免对位不良、早期活动等。
髌下或髌韧带劈裂入路时，需膝关节屈曲90°，如果对胫骨近端或远端骨折，可能不是特别适用。
处理近端骨折时，牵拉髌韧带易导致近端骨折块向前移位，同时增加膝关节屈曲度。
而采用髌上入路可更加容易处理近端或远端胫骨骨折，膝关节处于半伸展位。
来自丹麦的Brink 博士介绍了髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折手术技巧，相关论文发表在Current Orthopaedic Practice。
手术技巧术前检查患侧髌骨松弛度，如果松弛度低，可能不利于采用髌上入路，应首先考虑传统的髌下入路。
患者仰卧于射线可透过的手术床（图1），膝关节屈曲20°~30°。
C 臂位于对侧，在确保可获得最佳正侧片的情况下，不移动伤侧下肢。
若可以尽量使健侧下肢低于水平面20°~30°。
图1 患仰卧，膝关节屈曲20°~30°由于下肢常出现旋转，应画出髌骨、关节线、胫骨结节，有利确定导针置入点（图2）。
在髌骨上1 cm 行1.5~2.0 cm 纵向切口，钝性分离暴露股四头肌腱（图3），纵向分离该肌腱。
为获得最佳进针点，手指头应可在髌骨下或膝关节内轻松滑动（图4）。
如果不能轻松滑动，应注意髌骨的松弛度，在内侧或外侧支持带上2/3 进行深部分离切开，这使得髌骨半脱位，可有效抬高或拉至一侧。
图2 画出髌骨、胫骨简要轮廓图3 暴露股四头肌腱图4 手指可轻松置入髌骨下根据髓内钉的类型和厂家，置入保护套，使得更容易置入导针，徒手置入导针于胫骨顶端（图5）。
图5 导针置入膝关节，位于胫骨顶端最理想的进针点，在正位片上位于胫骨平台中心外侧9 mm 和胫骨结节稍外侧（图6 和7）。
侧位片上位于前关节边缘前方。
透视下正侧位片下确保进针点位置满意，置入保护套（图8），应透视下确保保护套位于胫骨顶端，避免损伤膝关节。
对某些髓内钉系统，需要通过克氏针将保护套临时固定于胫骨平台（图9），避免扩髓时保护套移动。
胫骨髓内钉手术操作
7 骨折复位
连接髓内复位杆（金手指）和其连接器，标识 “Slot Orientation”与复位杆尖端对齐一致。将复 位杆与T型把手连接完成组装。
将髓内复位杆插入髓腔，利用弯曲的尖端引导 3.0mm球头导针通过骨折端直至远端干骺区域。
一旦导针抵达所需要的深度，应将复位杆从胫骨 髓腔中取出，在取出的过程中，使用导针阻挡器沿T 型把手末端滑入来确保导针处于髓腔内合适的位置。
使用垫子或可透射线的三角块维持患 肢位置，旋转C臂透视机确认最佳的胫骨全 长正位和侧位影响。
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切口及入钉点
在符合髓腔力线处做2cm切口，可位于 髌骨正中、偏内或偏外的位置。
在正位片上，入钉点位于胫骨外侧棘 突的内侧缘，在侧位片上，与前侧皮质和 髓腔对齐。
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打开入口
将一枚3.2mm螺纹导针接上动力工具钻 入胫骨近端约4-6cm，入口通道装置此时充 当了软组织保护器。
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胫骨髓内钉手术操作
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适应症
TRIGEN META-NAIL锁定型胫骨髓 内钉适用于胫骨近、远端1/3的骨折， 包括干部骨折、稳定性和不稳定性骨 折、骨折不愈合、骨延迟愈合，及对 即将发生的病理性骨折做预防性髓内 钉治疗。
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患者体位
患者平躺于可透射线的手术床上，健 肢伸直偏离患肢。将患肢屈曲80-90°，对 比健侧检查肢体长度与旋转。
近端锁定
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谢谢！
12 检查插钉深度
近端 在侧位上，通过观察髓内钉打入器连接部的凹口来
确定髓内钉的位置。打入器上每条刻度代表了10mm间隔。
远端 在正侧位上，通过透视确认髓内钉已被植入至所需
要的深度。
13 远端锁定
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清晰多图！讲清胫骨骨折，髌上髓内钉技术本文要点胫骨骨折的髓内钉技术：通过髌上、经关节入路，膝关节屈曲20-30°，并使用特定的保护管来保护关节内结构。
01胫骨髓内钉：入路与对位、膝前痛胫骨骨折髓内钉的手术入路很重要，以便通过正确的入口点插入髓内钉，最大限度地减少对关节内膝关节结构的损伤，并实现最佳骨折复位和正确的进钉。
胫骨干骨折的经典入路是髌下正中或髌下旁入路。
尽管这些方法适用于中段骨折，但在更近端的骨折中，术后外翻、前部或合并畸形经常发生。
胫骨近端骨折的对位不良主要原因是膝关节屈曲时股四头肌腱的牵拉以及植入物插入过程中，钉尖和胫骨后皮质之间的机械冲突引起的畸形。
髌骨还阻止了在矢状面上的轴向进钉（图1a，b）。
因此，另一种常见的进入点的方法是通过内侧髌旁切口，该切口导致稍微从内侧到外侧的钉插入（图 1c和 2）。
随着钉进入骨折远端的髓内管，近端部分倾斜成外翻（图2）。
最后，前室肌肉的静息张力对外翻有轻微的贡献（图 3）。
图1 a,b使用传统的髌下入路，髌骨阻止了钉的轴向进入，导致前尖矢状面对齐和外翻冠状面对齐的常见畸形。
c 使用髌旁入路进行髓内钉对齐。
图2 通过髌旁内侧切口接近进入点导致稍微内侧到外侧的钉插入。
随着钉进入骨折远端的髓管（a），近端部分倾斜成外翻（b）图3 前肌室的静息张力 ( a ) 产生微妙的外翻排列 ( b )将胫骨进钉在更伸展的位置有助于避免与严重的术中膝关节屈曲相关的并发症。
Gelbke、Jakma等人在 2010 年描述了该技术，近年来越来越受欢迎，因为在几乎笔直的肢体位置钉入胫骨可以简化骨折操作和复位。
透视在技术上变得更容易执行。
据报道，髌上钉的透视时间显着短于髌下钉。
此外，与髌下钉相比，这种方法的钉子插入角度（在矢状面上）更平行于胫骨的纵轴；这可以防止钉尖和后皮质之间的机械冲突，从而促进骨折复位。
术后膝前疼痛是一个相关问题。
据报道，50-70% 的骨折患者会出现膝前疼痛，只有 30% 的患者在移除内植物后疼痛缓解。
据估计，髌腱和Hoffa 脂肪垫的入路相关疤痕形成是术后膝关节疼痛的潜在来源。
此外，髌上入路避免了传统的切断隐神经髌支分支的切口，从而避免了膝前麻木和感觉迟钝（图4）。
将钉子穿过股四头肌腱，从而使髌腱完好无损，似乎可以显着降低术后膝关节疼痛率。
图4 隐神经与胫骨顺行钉不同入路的关系由于近端骨折的良好结果，临床实践中的适应证已扩大到所有骨折。
髌上入路髓内钉潜在的问题：•可能会在膝关节中留下铰削碎屑。
然而，逆行股骨钉的临床经验并没有显示出任何短期或长期的不良影响。
•骨折愈合后，如何取出植入物？虽然通过髌上入路移除髓内钉在技术上是可行的，但该技术要求很高，并且大多数外科医生更喜欢通过髌下入路移除髓内钉。
02什么情况下应该用髌上髓内钉？优点•半伸展的膝关节位置通过放松肌肉力量促进骨折操作和复位以及在钉插入期间的保留•与传统技术相比，近端、节段和远端骨折的术后错位风险较低•进钉操作在技术上更容易执行•进钉作为“单一的医生手术”是可行的•降低透视时间•对髌腱没有损伤，并且钉后膝关节前部疼痛的发生率更低•与多发创伤一样，在多团队手术中更容易执行。
缺点•损伤膝关节软骨和其他关节内结构的风险•膝关节感染风险增加•移除植入物可能需要不同的方法适应证•胫骨近端关节外骨折（AO 41A 型）•胫骨骨干单纯粉碎性骨折（AO 42A-C 型）•胫骨节段性骨干骨折（AO 42C 型）•胫骨远端关节外骨折和简单的关节内远端延伸骨折（AO 43A 和C1 型）•漂浮膝•髌骨骨化，髌腱骨化•髌腱水平受污染的伤口禁忌症•Gustilo 3C 级胫骨开放性骨折，因为关节感染的风险增加，尽管尚未报道开放性骨折中关节感染风险增加•髌上区严重的软组织撕裂、污染或感染•同侧膝关节假体（相对禁忌症）•膝关节融合术•膝关节伸展不足>20°•累及指甲进入点的同侧胫骨平台骨折是相对禁忌症•植入物阻塞钉入口点•同侧髌骨骨折（相对禁忌症）03手术方法①体位和透视图5 患者仰卧在允许分腿位置的射线可透台上。
将骨折的肢体自由悬垂，并在膝关节下方放置一个卷轴（a），以实现10-30° 的膝关节屈曲（b）。
C 型臂放置在对面。
健侧腿从水平位置降低10-30°，以确保在横向位置正确成像。
②找准进针点图6 该入路的标志是髌骨、胫骨结节以及胫骨前皮质的轴。
在髌骨上基底近端 1-1.5 cm 处做一个 2 cm 的纵向皮肤切口。
暴露股四头肌腱，沿腱纤维方向做中线纵向切口。
打开髌上隐窝，外科医生的手指从髌骨下方进入膝关节，以评估进入的难易程度。
肢体的轻微伸展可能有助于进入膝关节。
插入用于轻微抬高髌骨的Langenbeck 牵开器也可以增强进入关节的能力。
如果关节间隙非常狭窄且器械困难，可以在其近端切开内侧或外侧支持带，以便将髌骨半脱位到一侧。
③保护软骨图7 保护髌股软骨免受手术相关损伤是手术过程的主要目标之一。
因此，在器械和钉子插入过程中必须使用保护套。
a 用于经关节通路的器械包括插入手柄、外部（软）和内部（金属）保护套管、套管针和多孔导丝器。
套管针与保护套和插入手柄组装在一起。
b 带有侧向通风孔的安装手柄。
插入手柄顶部的旋钮可防止手柄组件意外脱离④插入导丝，调整位置图8a 手柄组件通过髌股关节插入髌骨下方，朝向胫骨上的理想入口点（图9）。
在大多数情况下，在器械插入过程中，髌骨会略微向内侧或外侧移动。
髌股关节的凹槽通常将套管针自动引导至正确位置。
图8b 使用透视在两个平面上确认位置，并在必要时进行校正。
套管针随后被多孔导丝器取代，一根导丝穿过导丝器的中心孔，其尖端插入胫骨近端干骺端，以确保正确的位置。
图8c 当导丝处于次优位置时，可以使用第二根导丝通过多孔导丝器在更好的位置进行轻微调整，最多可达 4.3 mm。
作为替代方案，从导丝开始并将其徒手放置在最佳入口点可能会更容易。
然后，将带有导丝器的插入器械滑过导丝。
⑤扩髓图9a 从理想的进入点开始打开髓腔是外科手术的关键步骤。
在前后平面中，这是胫骨外侧棘的内侧。
在侧面，正确的入口点位于关节面和前皮质之间的过渡处。
图9b 导丝的正确位置在前后平面中与胫骨轴线一致，在侧向投影中尽可能接近与前皮质平行。
导丝倾向于向后移动。
图9c 在无法正确插入针或钉的情况下，阻挡钉或针有助于将钉引导到正确位置。
当导丝或钉子不能平行于骨的纵轴居中或在钉子插入过程中仍然存在一个或两个平面上的骨折不对齐时，在较宽的干骺端区域使用阻挡钉。
图10 在此阶段，建议使用 3.2 mm 导丝将手柄组件固定到股骨髁上。
这可以防止组件退出胫骨。
图11 12.0 mm 空心钻头通过内部保护套管，通过导丝向下放置到骨头上。
通过钻孔至 8-10 cm 深度打开髓管，并将球头导丝插入胫骨近端。
⑥骨折复位图12a 在这个阶段，我们复位骨折。
图12b 根据骨折位置及其形态，可以使用各种复位工具，如经皮夹、牵引器、小碎片板和阻挡螺钉，以实现适当的对齐。
在胫骨近端骨折复位，有时甚至在额外的植入物的帮助下，在通过钻孔打开髓管之前。
铰孔杆向远端推进并插入远端胫骨干骺端的中心位置。
复位后，确定钉的长度和直径。
如有必要，通过以0.5 mm为增量扩孔将胫骨管扩大至所需直径。
保护套管手柄上的开口可以在铰孔过程中冲洗和吸出关节中的碎屑。
如果可能，建议使用直径至少为 10 mm的钉子。
这种钉子的 5.0 mm 锁定螺栓比用于较细钉子的 4.0 mm 锁定螺栓更能抵抗故障。
髓内钉长度一般用透视尺测定。
⑦插入髓内钉图13a 在透视下通过铰孔杆插入钉子。
请注意，用于髌上钉的插入手柄比用于髌下钉的手柄更长，因为从皮肤切口到胫骨钉入口点的距离也更长。
图13b 请注意，在髓内钉近端的弯曲（Herzog 曲线）不能通过内部金属保护套插入。
因此，在插入钉子之前，必须从手柄组件上取下内部保护套管（b; 见“错误、危险和并发症”部分）。
在前后视图和侧视图中检查髓内钉的最终位置。
移除铰孔杆。
如果需要更换钉子，则将铰孔杆保持在原位，并将新钉子插入杆上。
5mm级插入手柄上的标记表明植入物在胫骨近端插入的深度。
（图 14）⑧远端和近端锁定图14a 近端和远端锁定配置取决于具体的骨折特征。
可通过瞄准臂来完成近端锁定。
远端锁定是徒手完成的或通过使用射线可透的钻孔引导器完成。
可选择使用端帽，端帽可防止骨长入髓内钉的近端，并有助于以后的植入物移除。
当使用适当长度的端帽时，尤其是过度插入的钉子更容易移除。
端帽所需的长度通过插入手柄上的标记或通过瞄准臂插入导丝来测量。
图14b 导丝的尖端指示髓内钉的近端位置。
连接瞄准臂和钉子的螺钉需要拆下才能插入端帽。
端帽穿过插入手柄的筒部。
插入手柄保持原位。
这将端帽与髓内钉顶部对齐，并避免在膝关节中丢失。
将导丝穿过管状端帽插入指甲的近端，也有助于将端帽引导到其在髓内钉近端中的适当位置。
手术结束时，应用无菌生理盐水溶液冲洗，以洗去残留的碎屑颗粒。
04注意事项手术操作注意事项•在预先存在的骨关节炎的情况下，髌骨活动受限可能会阻碍关节进入。
从内侧切开内侧或外侧支持带的近端部分有助于插入套管针。
•同侧膝关节假体不是髌上钉的严格禁忌症。
但是请注意，可能无法进入胫骨近端钉钉程序的常规起点。
•在关节延伸的骨折中，可以插入额外的螺钉来固定关节骨折部件。
建议在插入钉子之前放置这些螺钉，以避免关节骨折的二次移位。
胫骨近端骨折注意事项胫骨近端骨折是最难打钉的胫骨骨折，需要精确的切入点（如上所述）。
钉钉前应减少这些骨折，以抵消任何变形力并最大限度地提高成功率。
在某些情况下，正确定位患肢的半伸展位置并获得精确的进入点，并将钉子与髓管在冠状面和矢状面的轴线上放置，将导致在钉扎后正确对齐胫骨。
然而，在大多数情况下，需要使用一些复位手法来获得并保持这些骨折的满意复位。
如果骨折线简单且倾斜，简单的尖头复位钳或共线钳，经皮放置，可以在钉钉期间获得并保持复位。
如果夹具不充分或骨折平面不适合夹紧，轮询器或阻塞螺钉可以帮助防止移位和错位（图15）。
这些螺钉放置在侧视图上所需钉子位置的后面和前后视图上所需钉子位置的侧面。
正确放置这些螺钉以获得良好的复位是具有挑战性的。
图15 锁定螺钉放置在前后视图上所需钉路径的外侧（ a）和侧视图上所需钉路径的后面（b）抵消变形力另一种非常有效的技术是将骨折临时固定在解剖位置（图16）。
通常一个带有两个或三个单皮质锁定螺钉的小碎片管状板将在根管准备和钉插入过程中保持骨折减少。
该板将控制两个位移。
只要没有固定的间隙，就应将板留在原位，以防止板移除后通常发生的减少损失。
这个带有单皮质螺钉的板不是刚性的，不会影响钉子的相对稳定性。
复位板技术可用于开放性和闭合性骨折。
图16 带有单皮质螺钉的小锁定板可以获得并保持解剖复位。