危险化学品备案申请表
非药品类易制毒化学品销售品种、销售量、主要流向等情况的备案申请书
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第二类第三类生产经营 许可申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
危险化学品登记管理办法
危险化学品登记管理办法危险化学品登记管理办法第一章总则第一条为了加强对危险化学品的登记管理，保障公众和环境的安全，根据《危险化学品法》的规定，制定本办法。
第二条本办法适用于危险化学品的生产、运输、储存、使用和销售环节的登记管理。
第三条危险化学品的登记管理包括登记申请、登记审批、登记备案、登记取消和公示等环节。
第二章登记申请第四条生产、运输、储存、使用危险化学品的单位，应当向所在地的环境保护部门申请登记。
第五条登记申请应当提交以下材料：1. 危险化学品登记申请表；2. 危险化学品生产、运输、储存、使用的相关资质证明；3. 危险化学品的详细介绍、技术参数和安全措施；4. 其他环境保护部门要求的相关材料。
第六条环境保护部门收到登记申请后，应当在30个工作日内作出是否受理的决定，并书面通知申请人。
第三章登记审批第七条环境保护部门对危险化学品的登记申请进行审批。
第八条登记审批的主要内容包括：1. 对危险化学品的生产、运输、储存、使用过程进行审核；2. 对申请人的资质进行审核；3. 对申请材料的真实性和完整性进行审核。
第九条环境保护部门应当在60个工作日内完成登记审批，并作出批准或者驳回的决定，并书面通知申请人。
第四章登记备案第十条环境保护部门对已批准的登记申请进行备案。
第十一条登记备案应当包括以下内容：1. 危险化学品的基本信息，包括名称、型号、CAS号等；2. 危险化学品使用单位的基本信息，包括单位名称、地址等；3. 登记审批的结果。
第五章登记取消和公示第十二条登记单位的危险化学品使用情况发生变化的，应当及时向环境保护部门申请登记取消。
第十三条环境保护部门应当在15个工作日内受理登记取消申请，并作出决定。
第十四条登记取消的情况包括：1. 危险化学品的生产、运输、储存、使用环节有重大违法行为；2. 危险化学品的使用者停止使用。
第十五条危险化学品的登记信息应当公示，包括已登记的危险化学品名单和相关的使用单位信息。
上海市易制爆危险化学品流向信息记录(备案)表
流向
类型
物品信息
销售（转让）单位信息
购买（接收）单位信息
备案
日期
品名
数量
单位
名称
地址
经办人姓名
身份证号码
联系方式
名称
地址பைடு நூலகம்
经办人姓名
身份证号码
联系方式
用途
备注：“流向类型”栏，应填写销售、购买、转让或接收等；“物品信息”中的“单位”栏，应按实际填写千克、升等专用计量单位。
流向类型物品信息销售转让单位信息购买接收单位信息备案日期品名数量单位名称地址经办人姓名身份证号码联系方式名称地址经办人姓名身份证号码联系方式用途备注
上海市易制爆危险化学品流向信息记录(备案)表
上海市易制爆危险化学品流向信息记录（备案）表
填报单位：
辖区公安机关：闵行华坪路派出所(新闵路560号)备案日期： 年 月 日
重大危险源备案申报材料格式
附件：危险化学品重大危险源单位备案申报材料生产经营单位名称(黑体二号字)重大危险源备案申报材料（黑体一号字)二○一一年十二月一日（宋体三号字）目录1.重大危险源备案申请表 (2)2。
重大危险源单位概况 (2)2。
1.基本情况 (3)2.2。
辨识、分级记录 (3)2.3.重大危险源安全管理措施 (3)2.3。
1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 (3)2。
3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 (3)2.3。
3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单 (3)2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况 (4)2。
4.应急救援 (4)2。
4.1.应急预案 (4)2。
4。
2。
演练和评估 (4)2。
4。
3.应急救援队伍、装备和物资储备 (4)3.重大危险源基本特征表 (4)3。
1.重大危险源单位基本情况表 (4)3。
2.危险化学品重大危险源详细情况表 (5)3.3。
特种设备重大危险源详细情况表 ................... 错误!未定义书签。
3.4。
重大危险源周边环境基本情况表 (7)4.重大危险源详细情况 (10)4.1。
涉及的所有化学品安全技术说明书 (10)4。
2.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表 (10)4.3。
重大危险源影像(图片）资料及其他文件、资料 (10)5.其它说明 (10)1.重大危险源备案申请表(按照网上实际填报情况打印）2.重大危险源单位概况2。
1。
基本情况单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息.2。
2。
辨识、分级记录现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及《重大危险源评估作业指导书》附件要求的资料.其中现场勘查原始记录、辨识、分级计2。
3.重大危险源安全管理措施2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果.2.3。
易制爆备案申请书样板
尊敬的[公安机关名称]：我单位[单位名称]，营业执照注册号为[注册号]，法定代表人为[法定代表人姓名]，现因生产经营需要，拟购买并储存一定数量的易制爆化学品，为确保安全生产，防止事故发生，特向贵局提出易制爆化学品储存备案申请。
一、备案申请单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 营业执照注册号：[注册号]4. 注册地址：[注册地址]5. 经营地址：[经营地址]6. 经营范围：[经营范围]二、备案申请事项1. 易制爆化学品品种：[具体品种，如硝酸、高氯酸、过氧化氢等]2. 易制爆化学品数量：[具体数量，如10吨、100千克等]3. 易制爆化学品储存地点：[具体地址，如[单位名称]仓库]4. 易制爆化学品储存设施：[具体设施，如防爆柜、防爆罐等]5. 易制爆化学品管理人员：[管理人员姓名及职责]三、备案申请理由1. 我单位从事[经营范围]，在生产、经营过程中需要使用易制爆化学品，为确保安全生产，预防事故发生，特申请备案。
2. 我单位已按照《危险化学品安全管理条例》及相关规定，建立健全了易制爆化学品管理制度，配备专兼职管理人员，定期对易制爆化学品进行安全检查。
3. 我单位已采取必要的安全措施，如配备消防设施、防爆设施等，确保易制爆化学品储存安全。
四、备案申请承诺1. 我单位保证所提供备案信息的真实性、准确性和完整性。
2. 我单位将严格按照《危险化学品安全管理条例》及相关规定，加强易制爆化学品的安全管理，确保安全生产。
3. 我单位将积极配合公安机关开展易制爆化学品的安全监管工作，及时报告有关情况。
特此申请，请贵局予以批准。
申请人：[单位名称]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 营业执照复印件2. 法定代表人身份证复印件3. 易制爆化学品管理制度4. 易制爆化学品安全检查记录5. 易制爆化学品储存设施照片6. 其他相关证明材料注：以上内容仅为易制爆备案申请书样板，具体内容请根据实际情况进行修改。
重大危险源备案登记表
危险化学品重大危险源备案表
法 人 单位 名 称
通讯地址
填报单位名称 （盖章）
邮政编码
法人单位法定代表人姓名
电话
填报单位主要负责人姓名
电话
填报单位技术负责人姓名
电话
经济类型
□ 国有经济 □ 联营经济 □ 其它经济
□ 集体经济 □ 股份合作
■ 私营经济 □ 外商投资
□ 有限责任公司 □ 港澳台投资
序 号
填表人：
联系电话：
注：如纸面不敷，可另增页。
填表日期：
生产经营单位
重大危险源备案登记表
备案编号：15292X单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话
第一联：安监局存档联
邮政编码 经办人 传真
你单位上报的： 1、
编制日期： 附:危险化学品重大危险源备案表
经形式审查符合要求，准予备案。
（盖 章） 年 月日
注：应急预案备案编号由县及县以上行政区划代码、年份和流水序号组成
危险学品重大危险源名称
主要危险化学品
R值
重大危险源 级别
1 2 3 4 5 6 7 可能发生的事故类
型
可能受影响的单位
主要事故应急措施 制定应急救援预案，并已经备案
备案材料清单： ■ 重大危险源辨识、分级记录 ■ 重大危险源相关图纸 ■ 事故应急救援预案 ■ 安全评估报告
■ 重大危险源基本特征表 ■ 安全检测措施或安全监控手段说明 ■ 应急措施说明 ■ 重大危险源安全管理制度等清单
生产经营单位
重大危险源备案登记表
备案编号：15292X单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话
第二联：企业存档联
邮政编码 经办人 传真
你单位上报的： 1、
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知-安监总厅管三[2012]44号
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知（安监总厅管三〔2012〕44号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。
现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日附件1：危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）厂区边界外500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险性类别UN编号生产用途生产工艺单个最大容器单元内危险化学品存量（t）临界量（t）物理状态操作温度（℃）操作压力（MPa）存量（t）124 57 8101113填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日
易制爆危险化学品单位备案登表、销售易制爆危险化学品单位备案登记表、购买易制爆危险化学品备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关（盖章）：备案时间： 年 月 日
销售易制爆危险化学品备案登记表
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
销售单位应在销售后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。
3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。
15 / 3
购买易制爆危险化学品备案登记表
注：此表一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
购买单位应在购买后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
此表保存时间不得少于1年。
16 / 3。
重大危险源备案申报材料格式(示例)
关于重大危险源备案申报材料格式的说明按照我局《关于做好重大危险源备案工作的通知》（冀安监管应急[2015]15号）文件要求，现将重大危险源单位备案申请材料格式说明如下。
一、封面封面第一行文字内容是重大危险源单位名称；封面第二行文字内容是“重大危险源备案报告”；封面第三行文字内容是报告日期。
具体要求：重大危险源单位名称（黑体二号字）重大危险源备案报告（黑体一号字）报告日期（大写，宋体三号字）二、河北省重大危险源备案申报表填写格式见下页。
三、重大危险源单位概况（一）基本情况主要内容为：单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置（例如：钢铁企业高炉、转炉数量及主要指标，煤气柜个数及主要指标等；焦化企业焦炉主要指标，化产回收装置主要指标等；煤矿企业生产概况、矿井生产现状、六大安全保障系统建设情况等）、主要产品及生产能力等基本信息。
（二）重大危险源检测、监控、安全管理制度及安全警示标志（三）应急救援1、应急预案重大危险源专项应急预案2、应急救援队伍、装备和物资储备（1）应急救援队伍。
说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。
与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。
（2）救援装备本单位主要应急救援装备的名称和数量。
（3）救援物资储备本单位主要救援物资储备情况。
3、应急演练年度或近期重大危险源应急演练的记录和评估总结。
四、重大危险单位基本情况表该表为网上填报后打印出的表格五、重大危险源详细情况表根据本单位实际情况，在网上填报后打印出的表格。
六、其它1、重大危险源单位坐标，请在“基本情况”一节中描述，并重点说明采集坐标时所用的坐标系；2、重大危险源影像资料，请在采集资料后，把照片文件名做修改，以叙述采集的设备或地点。
3、其它情况，请按有关文件要求执行。
4、以危险化学品重大危险源单位备案申报材料为例，申报材料组织方式见附件。
七、重大危险源评估报告以单独文件另附。
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危险化学品备案申请表申请单位：_________________________
申请人：_________________________
地址：_________________________
一、申请备案的危险化学品基本信息
名称：_________________________
CAS号：_________________________
分子式：_________________________
分子量：_________________________
危险性类别：_________________________
储存位置：_________________________
储存方式：_________________________
储存容器：_________________________
储存条件：_________________________
使用目的：_________________________
二、危险化学品使用场所信息
1.使用单位：_________________________
2.所在省份：_________________________
3.所在城市：_________________________
4.详细地址：_________________________
三、危险化学品的生产、进口、销售及使用情况
1.生产情况（仅适用于生产单位）
（1）制定的内部安全控制措施和应急预案：______________
（2）是否存在突发事件风险：是/否
（3）如存在突发事件风险，说明导致风险的可能原因和推测后果：______________
（4）已采取的措施降低风险：______________
2.进口情况（仅适用于进口单位）
（1）进口证明文件编号：_________________________
（2）进口日期：_________________________
（3）进口口岸：_________________________
（4）进口数量：_________________________
（5）进口国家（地区）：_________________________
3.销售情况（适用于销售单位）
（1）销售对象类型：_________________________
（2）销售数量：_________________________
4.使用情况（适用于使用单位）
（1）使用该化学品的具体目的：_________________________
（2）使用数量：_________________________
（3）使用周期：_________________________
四、危险化学品的安全控制措施和应急预案
1.安全控制措施
（1）储存区域（实验室、仓库等）的设置和规划：
_________________________
（2）储存容器的选用和检查：_________________________
（3）储存条件的控制和监测：_________________________
（4）有毒有害气体、液体或固体的排放控制：
_________________________
（5）防火、防爆设施和措施：_________________________
（6）文明生产、正常作业及人员防护措施：
_________________________
2.应急预案
（1）突发事件的分类：_________________________
（2）突发事件的预防和控制措施：_________________________
（3）突发事件的应急处理和报告要求：_________________________（4）事故后的处理和调查：_________________________
（5）突发事件的培训和演练：_________________________
五、其他附件
（1）危险化学品安全数据表
（3）申请单位相关资质证明文件
以上所填信息属实，本人保证对其真实性负责，并愿意接受相关部门的检查和监管。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________
备注：本申请表为示例，具体备案申请表可能根据不同的地区和具体情况有所差异，请根据相关部门的要求进行填写。