肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容(全文)
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容（全文）第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(1)国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。
基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE 相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。
二、指南编写方法证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级[2](表1，表2)，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南2018
实用标准文案 精彩文档 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015） 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组
急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 实用标准文案 精彩文档 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%[7]。 二、易患因素 VTE的易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与环境因素（多为暂时性因素）。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发VTE，但在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生。 重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[4]。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）是一种致命性高的疾病，它是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
本文旨在介绍肺血栓栓塞症的诊治与预防指南，以便广大医务人员和患者更好地了解和掌握这一疾病的诊治和预防方法。
一、肺血栓栓塞症的定义肺血栓栓塞症是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
二、肺血栓栓塞症的发病原因1.静脉血栓形成：静脉血栓形成是肺血栓栓塞症的主要病因，常见于长期不动、年龄较大、长时间卧床、重度贫血、肝功能不全、恶性肿瘤、手术、外伤、孕产妇等。
2.血液高凝状态：遗传因素、妊娠、肥胖、口服避孕药、雌激素替代治疗、年龄等因素会导致血液高凝状态，使得血栓形成的风险增加。
三、肺血栓栓塞症的临床表现肺血栓栓塞症的临床表现多样化，表现为以下症状：1.急性呼吸困难、气促。
2.咳嗽、胸痛、胸闷。
3.突发性喘鸣、心悸、发热。
4.咯血、呼吸衰竭。
此外还有以下症状：⑴肺动脉高压，出现右心功能不全。
⑵肺部稍有刺激即易于发生咳嗽、呼吸急促、痰量增多等。
⑶若合并深部静脉血栓，可出现相应局部的淤血、水肿和压痛等。
四、肺血栓栓塞症的诊断1.病史采集：详细了解患者的病史，包括静脉血栓形成的危险因素、遗传病史、服药情况等。
2.体格检查：可有急性呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现。
3.实验室检查：D-二聚体（D-Dimer）测定和动脉血气分析均有助于诊断肺血栓栓塞症。
4.影像学检查：肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、放射性核素通气/血流像等检查可以确诊肺血栓栓塞症。
五、肺血栓栓塞症的治疗1.抗凝治疗：对于肺血栓栓塞症的治疗，抗凝治疗是关键。
目前常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
2.溶栓治疗：对于大面积血栓造成的急性呼吸衰竭和心衰，抗凝和栓溶联合治疗可以有效解除肺动脉血栓梗死。
275-1.《中国血栓性疾病防治指南》（2018）要点（一）
275-1.《中国⾎栓性疾病防治指南》（2018）要点（⼀）《中国⾎栓性疾病防治指南》（2018）要点第⼀部分概述⼀、前⾔随着⼈⼝的⽼龄化、⼈们⽣活⽅式及习惯的改变，⾎栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重⼤健康问题，成为导致全球⼈⼝死亡的第⼀位原因。
其涉及的范围主要包括两个⽅⾯：（1）静脉⾎栓栓塞性疾病：即静脉⾎栓栓塞症（VTE），包括肺⾎栓栓塞症（PTE）和深静脉⾎栓形成（DVT）；（2）动脉⾎栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、⼼房颤动（简称房颤）、动脉缺⾎发作、脑卒中等。
我国临床医师对于⾎栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提⾼。
VTE是⽬前国内各级医院住院患者⾮预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之⼀。
⾎栓栓塞性疾病是全⾝性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订⼀个综合性的⾎栓栓塞性疾病防治指南，对于提⾼临床医师的防治意识和⽔平、规范诊疗⾏为具有重要意义。
⼆、指南编写⽅法第⼆部分静脉⾎栓性疾病PTE和DVT合称为VTE，引起PTE的⾎栓主要来源于下肢的DVT，PTE是DVT的并发症。
PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
肺⾎栓栓塞症（PTE）⼀、肺⾎栓栓塞症（⼀、肺栓塞是以各种栓⼦阻塞肺动脉或其分⽀为发病原因的⼀组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、⽺肺栓塞⽔栓塞、空⽓栓塞、肿瘤栓塞等。
PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以上，通常所称肺栓塞即指PTE。
（⼀）诊断诊断（⼀）建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE进⾏诊断和评估。
1.疑诊：【推荐意见】（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的 PTE患者（1C）。
（2）疑诊PTE的患者，推荐根据是否合⾎流动⼒学障碍，采取不同的诊断策略（1C）。
（3）推荐基于临床判断或应⽤临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表）联合D-⼆聚体筛查急性PTE（1A）。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南版ppt课件
+ 五、病理与病理生理
+ PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静 脉路径或有心腔，其中大部分来源于下肢 深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70% 的PTE患者可在下肢发现DVT；而在近端DVT 患者中，通常有50%的患者存在症状性或无 症状PTE。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管 和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉路 径的血栓亦较前有增多趋势；有心腔来源 的血栓所占比例较小。PTE血栓栓塞可以是
+ 五、病理与病理生理
+ 1．PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动 脉及其分支达一定程度(30% -50%)后，因机 械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2和5一羟色胺的释放）和低氧所引起的肺 动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比 例下降。PVR的突然增加导致了右心室后负 荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室 间隔左移，使左心室功能受损，因此，左 心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输
+ 五、病理与病理生理
+ 3．CTEPH：部分急性PTE经治疗后血栓不能 完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢 性炎症并增厚，发展为慢性PTE；此外， DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE 形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同 时伴随不同程度血管重构、原位血栓形成 ，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力 逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH ；多种影响因素如低氧血症、血管活性物
+ 五、病理与病理生理
+ 2．呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主 要为血流动力学障碍的结果。心输出量降 低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致 血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死 腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞 血管灌注增加，通气血流比例失调而致低 氧血症。部分患者（约1/3）因有心房压力 增加，而出现卵圆孔再开放，产生右向左 分流，可能导致严重的低氧血症（同时增
中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读护理课件
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科学性强
指南基于国内外最新的研 究成果和临床实践经验， 科学性强，具有很高的参 考价值。
实用性强
指南注重实用，针对不同 情况提供了具体的治疗方 案和建议，有助于提高临 床医生的诊治水平。
03
肺血栓栓塞预防策略
预防原则与措施
预防原则：预防为主，综合施策。通过 早期识别、积极干预，降低肺血栓栓塞 的发生率。
鼓励患者积极参与肺血栓栓塞预防的宣 传活动，提高自我保护意识。
对高风险患者进行早期筛查，评估风险 等级，制定个性化的预防方案。
预防措施
定期开展肺血栓栓塞相关知识的培训， 提高医护人员和患者的认知水平。
药物预防
抗凝药物
通过抑制凝血过程，降低血栓形成的风险。常用的抗凝药物包括华法林、低分 子量肝素等。
溶栓药物
用于溶解已形成的血栓，恢复血管通畅。但溶栓药物存在出血等副作用，需严 格掌握适应症和禁忌症。
非药物预防
机械预防
使用间歇性充气加压装置、弹力 袜等机械装置，通过物理方式改 善下肢血液循环，减少血栓形成重、适量运动、保 持良好的饮食习惯等，有助于降
低肺血栓栓塞的风险。
手术预防
对于需行大型手术的患者，可考 虑在术前进行血栓预防措施，降
低术后肺血栓栓塞的发生率。
04
肺血栓栓塞护理要点
急性期护理
01
02
03
04
密切观察病情变化
监测生命体征，观察呼吸、心 率、血压等指标，及时发现并
处理异常情况。
中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南2018
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》要点
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》要点第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DTV）。
PTE和DTV合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
二、指南编写方法三、流行病学1. 发病率：全球范围内PTE和DVT均有很高发病率。
亚洲国家并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。
近年来我国VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有10～30倍的增长。
2. 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE的致死率和致残率度很高。
VTE的复发多在治疗后的6～12个月。
急性PTE后的CTEPH发生率为0.1%～9%,大多数发生于24个月之内。
四、危险因素1. 遗传因素：有遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要表现。
2. 获得性因素：如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素。
VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压和糖尿病等。
心肌梗死和心力衰竭也能够增加VTE的风险。
年龄是独立的危险因素。
五、病理与病理生理1. PVR增加和心功能不全：2. 呼吸功能不全：3. CTEPH：第二部分诊断一、急性PTE的临床表现急性PTE的临床表现多种多样，均缺乏特异性，易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到严重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容(全文)
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容（全文）第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(1)国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。
基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE 相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。
二、指南编写方法证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级[2](表1，表2)，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南
肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症(PE)是一种严重的疾病，其主要的危险因素是静脉血栓形成(DVT)，而它的发病率在全球范围内逐年上升。
它通常会导致病人的死亡，病死率可达到15%。
然而，肺血栓栓塞症的预防和诊治是可以有效地进行的。
在本文中，我们将重点探讨PE 的诊治和预防指南。
一、预防对于有静脉血栓发生风险的人群，预防PE的最重要措施之一是避免长时间久站久坐。
在乘飞机、乘汽车、乘火车等长途旅行时，我们应该多做一些运动，如走动、翻身、做简单的体操等。
另外，对于那些需要长时间卧床休息的病人，也应该隔一段时间活动一下四肢，以减少静脉血液淤积。
二、预测肺血栓栓塞症的诊断通常是比较困难的。
然而，通过一些简单的评估方法可以帮助我们在病人的早期诊断中取得一定的突破。
一些最常用于预测PE的评估方法包括D-dimer、肺组织学评分和可视化对比增强剂CT扫描。
三、诊断当病人出现呼吸急促、胸痛、咳嗽等急性症状时，医生通常会将PE排除在诊断范围之内。
对于这种情况，最通用的检查方法是可视化对比增强剂CT扫描。
同时，我们也可以通过超声心动图、核医学显像、磁共振成像等检查方法来判断肺血栓栓塞症的病情。
四、治疗当诊断PE确诊后，治疗应尽早开始。
通常情况下，抗凝剂是治疗这种疾病的首选药物。
抗凝剂的作用是防止血栓再次形成，同时也可以降低血栓的形成风险。
如果病情较为严重，则需要较高剂量的抗凝剂治疗。
此外，医生通常会联合使用血管扩张剂和抗炎药物来缓解患者的症状，并促进其恢复健康。
五、康复在治疗后，PE患者仍需要特别的关注和护理。
对于那些严重的病人，医生通常会进行随访和维护治疗，直到他们的病情得到彻底的控制。
此外，病人自身也应该注意保持健康的生活方式，如每天进行适当的锻炼、健康饮食、保持良好的心理状态等。
综上所述，肺血栓栓塞症的预防、诊断和治疗都需要我们在医学上保持一定的敏感性和专业性。
只有通盘考虑病人的体质和病情，整合各种治疗手段，才能更好地帮助患者恢复健康。
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肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读一、一般支持治疗➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
二、抗凝治疗1．急性期抗凝治疗➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。
表1 常用LWMH和磺达肝葵钠的使用➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
表2 直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
2．抗凝疗程➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
三、偶然发现或亚段PTE的处理➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
四、复发性PTE或DVT的抗凝治疗➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。
➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。
➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。
五、急性期PTE的溶栓治疗➤急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。
急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。
表3 溶栓禁忌证➤急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。
➤急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg 或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注【2B】。
表4 溶栓药物使用方法➤急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH 【2C】。
六、急性PTE的介入治疗➤急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。
➤低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。
➤已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
七、急性PTE的手术治疗➤急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。
八、特殊情况下PTE的诊断与处理1．妊娠合并PTE的诊断和处理➤妊娠期疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
➤妊娠合并急性PTE治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。
2．恶性肿瘤合并PTE➤恶性肿瘤患者疑诊急性PTE,D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
➤活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
➤活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
3．PTE合并活动性出血➤急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。
➤活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。
➤如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。
4．围手术期PTE➤围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。
➤对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。
（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用【2C】。
如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用【2C】。
如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用【2C】。
（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。
5．PTE合并右心血栓➤建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。
➤右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。
➤体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。
➤在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。
6．血小板减少合并PTE➤对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。
➤若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。
（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。
HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。
（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】➤若诊断HIT：（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。
（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。
当血小板恢复至150×109个/L以上时，可启用小剂量华法林。
胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。
➤HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。
九、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）1．疑诊CTEPH患者：（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。
（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。
2．确诊CTEPH患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。
（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA【1C】。
（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。
（4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。
十、VTE的预防1．外科手术患者的VTE预防➤外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。
➤外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
➤外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。
➤具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
➤多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d 【2C】。
对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
➤外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
➤出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。
当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
2．内科住院患者的VTE预防➤内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。
➤内科住院患者，推荐早期活动【2C】。
➤VTE高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。
➤活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。
➤多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14d【2C】。
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018. 98(10): 1060-1087.。