XXXX度病历质控季度分析统计表
护理质量数据统计表(季度)
表注： 5.夜班护理患者数：本季度每天夜班护理患者数总和。
每日夜班护理患者数=（夜班接班时在院患者数+夜班时段内新入院患者数）×2。
夜班包括大小夜班。
6.留置导管非计划拔管护理质量数据：气管导管包含气管插管和气管切开。
导管留置日数=导管的拔除时间-置入时间。
7.导管相关性感染护理质量数据：①VAP：呼吸机相关性肺炎（同一患者在监测期间发生1次及以上呼吸机相关性肺炎，计算相应次数）。
②CRBSI：导管相关血流感染。
③CAUTI：导尿管相关性感染。
④凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称有创机械通气。
有创机械通气总日数是指在统计周期内所监测患者经人工气道（气管插管或气管切开）接呼吸机辅助通气的天数总和。
8.住院患者身体约束日数：每位患者每天使用1次或1次以上约束计一天。
1.在岗执业护士实际上班小时数：本季度科室在岗执业护士上班小时数累计求和。
2.白班责任护士数=每日实际工作时长/每日规定时长（8小时），例：1名白班责任护士实际工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士（10÷8=1.25）.依此计算本季度白班责任护士数总数。
护士长担任责任护士工作时也需统计在内。
2.白班责任护士数=每日实际工作时长/每日规定时长（8小时），例：1名白班责任护士实际工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士（10÷8=1.26）.依此计算本季度白班责任护士数总数。
护士长担任责任护士工作时也需统计在内。
4.夜班责任护士数：夜班不分大小夜班，统一计算为夜班。
如果1名责任护士夜班工作时间12小时，计算为1.5名责任护士（12÷8=1.5）；如果1名护士夜班工作时间为4小时，则计算为0.5名夜班责任护士（4÷8=0.5）。
依此计算本季度夜班责任护士数总数。
9.院内压疮发生情况：带入压疮患者若入院24小时后其他部位又发生压疮也算1例新发压疮。
ICU质量监测指标统计分析表正式版
ICU质量监测指标统计分析表正式版
重症医学科质量安全监测指标月度统计表
表1：（月）年月日
重症医学科质量安全监测指标季度统计表
表2 （第季度）年月日
表3
ICU月度质量安全指标
表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表
非手术科室质量与安全管理指标统计分析表（______科室＿＿月份）
备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
手术科室质量与安全管理指标统计分析表（______科室＿＿月份）
备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
非手术科室质量与安全管理指标统计分析
（科室月份）。
医院临床科室季度检查使用表格
医院临床科室季度检查使用表格（一）临床科室季度检查使用10个表格1)季度质量检查医疗组工作流程2)1.门诊病历评分表3)2.住院病历质量评分表4)3.处方质量评价表5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表6)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表10)9.护理质量检查评分表11)10.院感质量评分标准及评分表一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格季度质量检查医疗组工作流程（供检查组参考）1、门诊病历评分表（20 年季度）科室： 20 年4检查方法：每科随机抽取5份，在住院病人病历中抽取。
对每份门诊病历，依据《门诊病历检查标准》评审打分2、住院病历质量评分表（20 年季度）科室 20 年月日5检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历质量评价用表》评审打分。
2、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20分。
依据《辅助检查申请单考核标准》评审打分。
注：90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。
3、处方质量评价表科室：（20 年季度）67检查组长：检查人员：检查方法：每月抽取2日所开处方，每日处方中抽取5张，共抽查3个月中6天处方中30张，用《处方书写质量基本标准》评审打分。
4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表（20 年季度）科室：20 年月日8检查组长：检查人员：105、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表（20 年季度）科室：20 年月日检查组长：检查人员：6、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表（20 年季度）科室必查以上8个制度，如果所抽病历不能全部涉及这8个制度，可补抽病历完成检查要求。
2、后页所列8个制度中，任查1个制度，每科室共查9个制度。
3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。
病历质控记录表(汇编)
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
eq adj.富于想象力的XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
superb adj.卓越的；杰出的；
△watery adj.（似）水的XXX医院月份病历质控记录表
△sorghum n.高粱
vt. (upset, upset)使不安；使心烦患者姓名
△River Thames泰晤士河XX
（复数）圆规病案号
stab vt. & vi.刺；戳；刺伤床位医生
error n.错误；过失；谬误
科室
基本诊断
质控人员
病历质控记录表之欧阳法创编
时间：2021.03.09
创作：欧阳法
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
时间：2021.03.09
创作：欧阳法
住院病历质控表(1)
存在征询题 整改办法 质控工程
全然工程填写□ 诊断〔包含病理〕内容填写残缺□ 血液检查□ 手术名称等相关内容记录残缺□ 主次摆设有序□ 病案首
页 药敏□
麻醉办法□ 病案三级质控□ 主诉□现病史□既往史□
24小时
出院记
录 一般检查□ 体格检查□ 辅助检查供应□ 病史小结抄写□ 神经系统检查□ 专科情况抄写准确残缺□
疾病诊断□ 其他诊断□
手术记录□ 疑征询病例有讨论记录□
每位手术患者所制定手术治疗残缺□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□
病程记 录
自动出院者病程记录情况□
种种用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反响并实行及时□， 同时有上级医师相关诊疗见解□ 出院记出院小结记录内容抄写残缺□ 录 出院带药、用药及注事项通知清楚□
出院诊断清楚□ 出院医嘱具体□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名 首次照料护士记录单记录准确残缺□ 术前术后访视表记录残缺□ 种种赞成书签名及时〔或双签名及时〕、清晰可辨□手术赞成书有 主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写残缺□
全然要及时实行医患一样□ 求及医
及时停顿病情评估□
嘱 术后肛肠科治疗单下达公正及时、抄写准确□
辅助检辅助检查单准时辰次第黏贴整齐□
楣栏偶尔刻记录□ 查单
目内容抄写□有相关沾扶病及术前相关检查结果□ 有检查项 × 〞
□ √
1、按照检查标准对完成的在“ 〞打“〞，未完成的或有缺陷的打“ 备注
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改办法。
科不：
病历抄写医师： 质控日期： 质控医师： 病案质量：甲乙丙。
血液净化中心季度质控汇总分析 模板(收藏)
讨论目的：分析我中心即刻并发症、营养及贫血、钙磷代谢现状，提出改进措施以提高透析质量时间：2021年1月日地点：医生办公室主持人：某某某副主任医师参加讨论人员及职称：**主治医师、**主治医师、**护士长、**护理组长、**护理组长参加讨论人员签名：各分部负责医师汇报第（1）季度情况：注：以图表形式分别列举1.即可并发症概况2.透析充分性及营养分析3.CKD-MBD分析1、透析相关性高血压：张某某（未规律服药，依从性差）；王某某（EPO剂量偏大，拟改用小规格制剂/继发性耐药，拟更换CCB种类）；2、低血糖：某某某（脆性糖尿病患者，葡萄糖分子量179Dal系小分子物质，透析中丢失+糖代谢紊乱+降糖药物使用，可出现低血糖。
处理措施：透析前单次胰岛素减量使用）；3、低血压：某某某（动脉硬化严重，血管舒缩调节能力差+未及时调整干体重+误服超剂量降压药）。
4、过敏反应：陈某某（透析器过敏，给予地塞米松充分预冲透析器管路后上治疗）。
1.血压不达标原因分析：（1）服用降压药依从性差（2）促红素剂量偏大（3）降压药物在透析中被清除（4）RASS系统激活、交感神经系统功能紊乱（5）未经休息即测血压（6）透析间期体重增长超过干体重5%（7）干体重未及时调整（8）继发性甲状旁腺功能亢进。
2.调整措施：（1）更换CCB种类（2）及时评估患者干体重（3）加强患教，督促规范用药（4）对于透析中易发生低血压患者，监测透析中及透析后血压，可予透前及透析中调整透析液电导度、温度，减量使用降压药等（5）易被透析所清除的药物，可于透析后适当补充（6）针对RASS系统激活，使用ACEI/ARB类药物（7）针对SHPT，策略性降PTH。
3、针对极端个案调整措施：？？？某某某，为间断血压升高，考虑可能与生活习惯（水钠完全不控制、依从性差）、不规律服用降压药有关，调整以上因素，反复予患者教育。
调整策略：Kt/V及URR系模拟肾小球滤过功能的理化指标，即毒素清除水平1.加强患教透析间期体重增长不应超过干体重5%；2.保证透析时间达12hr/w、强调内瘘护理维护其足够流量、穿刺部位间距足够大以减少重复循环率、根据患者年龄、体重、代谢水平选择个体化透析器。
单病种质量控制指标统计表
附件3：单病种质控控制指标统计表到达医院后首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间到院后实施PCI治疗的时间需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌症者）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机手术前后诊断符合例数临床与病理诊断符合例数病死率并发症发生率30日内再住院率到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。
（有适应证，无禁忌症者）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。
住院期间为病人提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
并发症发生率病死率重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类（经验性用药）选择入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌药物（输注、或注射）使用天数住院期间为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机到达医院后实施头颅CT检查时间到院后使用首剂阿司匹林/氯吡格雷时间到院后实施吞咽困难评价时间到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应症，无禁忌症者）的时间出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机并发症发生率病死率并发症发生率病死率。
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XXXX度病历质控季度分析统计表
病案质量控制季度分析统计
时间:第一季度出院病案数丙级病案数入院诊断准确率%三天病案诊断率%床位使用率存在问题:整改措施:甲等病案数纯中药治疗率%治愈抢救次数抗生素使用率%平均出院费用(元) 乙类病案数中医参合率%成功改善数平均住院天数三天归档率%
医务处
病案质量控制季度分析统计
时间:XXXX第二季度出院病案数丙类病案707，000甲类病案，纯中医治疗率%，治愈和抢救病例数，690乙类病案，17，330 94.6，121，51改善成功率，575，50入院诊断准确率，100三天死亡诊断率，床位使用率，1 96抗生素使用率35.3平均住院时间11.6 54.5平均出院费用(人民币)2688三天归档率% 96.6问题:1。
医疗记录归档不及时；
2、上级医师查房记录上级医师签字不及时；3.医疗记录中实验室检验表和检查表的丢失。
测试表张贴延迟，医疗记录缺乏诊断辅助检查结果。
医嘱单上缺少医生和执行者的签名，药物剂量书写错误的纠正措施:1。
医务部将继续坚持定期检查病历和归档病历；对季度检查中发现的关键问题进行重点监管，不断提高病历质量；2、加大病历书写标准的学习力度，严格控制病历质量；
3、出院前认真复查病历，
出院后科室二级质控认真负责，发现问题及时纠正4、强化医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科室主任必须把安全管理作为科室管理的一个非常重要的环节来抓，狠抓核心制度；
医务处
病历质量控制季度分析统计
时间:XXXX第三季度出院病案数丙类病案数甲类病案数642 0纯中医治疗率治愈和抢救病例数乙类病案数623 19 35.2中医参与率成功改善数95.6 106 63成功改善数510 60入院诊断准确率100三天死亡率死亡床位使用率3 95.2抗菌药物使用率% 36.5平均住院时间11.2 58.8平均出院费用(人民币)2836 3天归档率% 96.7问题:1。
病案变更是常见的，影响病案的真实性；2、医生和护士填写的内容不一致；3、缺少签名或更换他人签名现象突出；4、病案首页规范填写项目未全部填写5项，病程记录和首诊病程记录书写不完善；6、查房记录不规范，记录不完善，不详细整改措施:1。
加强病历书写规范研究，严格控制病历质量，禁止涂改病历；2.病历的第一页必须完整准确地填写。
任何丢失的物品都将受到惩罚。
3.医生和护士应加强沟通，确保书写内容的一致性，减少医疗安全的发生。
4.由于上述问题，特别是《病历书写基本规范》，我院又组织了一次病理书写规范化讲座。
第二医院医务科主任袁有才特别应邀来我院讲学指导学习。
我相信通过研究和大家的努力，医疗质量和病历质量会进一步提高。
5、对医生、
医院通报的许多问题
医务处
病历质量控制月度分析统计
次:第四季度出院病历数XXXX丙级病历716 0甲等病历纯中医治疗率%治愈抢救次数695乙级病历21 35.7中医参与率% 95.3 206 78改善成功率474 76入院诊断正确率% 100三天死亡诊断率%床位使用率2 94抗生素使用率% 35.7平均住院时间11.6 57.7平均出院费用(元)2714 3天存档病历被篡改；2、病历中存在上级医生不及时签字的现象；3、3、7级上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医师水平，缺乏中医指导；4 5.检查清单未及时公布，病历缺少具有诊断意义的辅助检查结果。
医嘱单上的医生和执行者漏签，药物剂量书写错误的纠正措施如下:1。
结合医疗质量提高病案质量，充分认识病案质量与医疗质量的密切关系，实行临床医学病案质量三级医师负责制，发现差错和不足及时修订，从及时性、真实性和完整性三个方面检查和评价病案书写质量；和季度病历书写缺陷人员班；2.医务部将继续开展病案和归档病案的定期检查，对本季度检查中发现的重点问题进行重点检查，不断提高病案质量。
3、强化医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科室主任必须把安全管理作为科室管理的一个非常重要的环节来抓，狠抓核心制度；
医疗科。