临床步态分析

临床步态分析（一）

步行是躯干和肢体共同参与的有节律的活动。步行时躯干肌和肢体屈伸肌群交替协调收缩,带动各关节活动并产生能量,并伴有骨盆旋转、重心转移及动、位能转换等。上肢也对协调运动、平衡、迈步等起作用。因此,步行是一个精确而复杂的运动过程。

一、概述

步态分析是康复医学评定中的重要内容。康复医生掌握和了解步态分析的方法，以及临床常见的异常步态，对于制定康复治疗计划具有极大的帮助。

二、影响行走功能的因素

（一）行走功能与步态

行走：双下肢交替、对称、有节律的运动。这种运动使身体得以在空间移动，它是人类生活中最基本的动作之一。步态：行走时所表现的姿态或行走模式。大量研究成果证实，可以通过分析一个人的步态特征，来识别和区别不同的个体，从而为识别罪犯研究提供了科学证据。

行走不是与生俱来的能力，而是婴儿在出生后随着中枢神经系统的正常发育而逐渐建立起来的。

上面几张图片表示一个婴儿出生后，运动功能发育过程。第 1 张图表示婴儿在3 个月的时候可以抬头，可以做腹支撑。第 2 张图表示7 、8 个月时，婴儿可以肘支撑。第 3 张图表示8 、9 个月时，婴儿可膝手位支撑开始爬行。到10 ～12个月时，婴儿可以站立。1岁时开始学会走路，但需要其它人扶。许多脊髓水平的运动模式，出生后在婴儿时期很快消失，而牵张反射、姿势反射等就成为运动功能，尤其是步行能力的基础。

影响行走能力的因素有哪些？

影响行走能力的因素包括三个方面：（ 1 ）神经系统的精确控制（ 2 ）肌肉和关节的活动（3 ）躯干肌协调运动。

（见右图）神经系统的精确控制指肌肉随意运动支配起源于大脑皮质中央前回，通过皮质脑干束和皮质脊髓束，到达脊髓的前角，支配随意肌运动。此外锥体外系结构，如纹状体、红核、黑质等对脊髓、脑干、小脑和大脑的运动反馈环路也起调整作用，这些结构与锥体束有着密切联系，并直接影响脊髓活动。

前庭小脑系统通过复杂的调节和反馈机制，维持肌张力，协调平衡，使人体能够完成许多技巧性运动。除了神经系统精确控制外，正常的行走还需要肌肉、关节有节律的活动。例如，股四头肌和臀大肌要有足够的力量伸膝、伸髋承重，腘绳肌和股四头肌协调控制膝关节屈曲，踝关节背屈则需要颈前肌等参与。躯干肌的协调运动对于步行中维持正常姿势至关重要。

三、步态分析目的

（一）步态分析目的

对异常步态进行障碍学诊断，判断步态异常的程度，寻找导致异常步态的原因，从而为制定正确的治疗计划和评价康复疗效，提供客观依据。

（二）障碍学诊断

障碍学诊断是康复医学专业中所特有的专业术语，是指在疾病诊断基础上，对疾病或外伤所导致的各种后果进行的诊断。就步态的障碍学诊断而言，是通过一些特征性参数的测量和分析，确定步态在功能方面存在的问题。例如，步行速度、步态的对称性、关节运动范围等。通过步态分析发现问题所在，并根据不同问题选择适当的治疗方法。例如手术疗法、药物治疗、物理治疗、使用矫形器等，患者在经过一定时间治疗后，是否取得进步及取得多少进步，以及对某种特殊治疗的反应，通过各种客观数据一目了然，因此步态分析是评估步态矫治疗效的最佳手段和方法。

（三）临床步态分析

在临床中我们从功能和能力两面对病人进行评估与分析。功能方面包括对步态特征、步态参数、步态异常点及步态异常的原因进行分析与评估；在能力方面，要对病人在实际生活中的行走能力进行评估，例如病人能走多远，能在室内行走，还是可以到室外行走；能在社区行走，还是可以穿行马路？使病人最大限度独立回归家庭或社会，是康复医学的核心思想和目的，因此对能力的评估不可忽视。

导致步态异常的疾病与外伤可分为两大类，一类是神经系统疾患，如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等，另一类是骨科疾患，包括各种骨关节疾患、韧带损伤、下肢假肢等，上述疾病所导致的步态改变，都是我们分析的对象。

四、步行周期的划分及相关概念

（一）概述

步行周期指一侧足跟着地到该侧足跟再次着地时所经过的时间。一个步行周期中包含一个站立相和一个摆动相。每侧下肢都有其各自步行周期，下图所显示的是右下肢的步行周期。

（二）站立相

站立相指步行周期中，从足跟着地到足趾离地的过程，这个过程约占步行周期的前60% ，站立相包含两个双支撑期和一个单支撑期。

行走中双脚与地面同时接触的时期为双支撑期。一个步行周期中包含两个双支撑期，即右双支撑期和左双支撑期。发生时间不同，各占10% 的步行周期。行走中仅一侧下肢与地面接触的时期为单支撑期，行走时一侧下肢单支撑期所占时间，实际上完全等于对称下肢的迈步相时间，单脚支撑时间缩短，提示该下肢负重能力的下降。

（三）迈步相

迈步相指步行周期中从足趾离地到同侧足跟再次着地的过程，它发生在步行周期后40% 的时间里。

站立相和迈步相分期是如何划分的，各位于步行周期的什么时间？

（四）站立相分期

首次着地：步行周期和站立相的起始点，指足跟或者足底的其它部位第一次与地面接触的瞬间。正常人行走时首次着地方式为足根着地，但在病理步态中，首次着地的方式发生改变。例如，脑卒中后偏瘫患者有可能表现为足外侧缘先着地，也可表现为足跟和前脚掌同时着地；痉挛型的脑瘫患者，表现为前脚掌先着地。

正常人行走时首次着地方式为（）

A. 足外侧缘着地

B. 足跟着地

C. 足跟和前脚掌同时着地

D. 前脚掌先着地

正确答案：B

解析：正常人行走时首次着地方式为足跟着地，但在病理步态中，首次着地的方式发生改变。例如，脑卒中后偏瘫患者有可能表现为足外侧缘先着地，也可表现为足跟和前脚掌同时着地；痉挛型的脑瘫患者，表现为前脚掌先着地，所以本题答案为B。

足放平：指首次着地至支撑腿于站立相过程中膝关节达到最大屈曲角度的时期。大约发生在步行周期时间的前10% 。在这个时期中，身体重心由足跟转移至足底，膝关节在站立相达到最大屈曲角度，标志着支撑脚有效承重，因此这一个时期也称为负荷反应期。此时人体重心位置处于行走时最低点。

站立中期：从对侧下肢离地到躯干位于支撑腿正上方。它发生在10% ～40% 步行周期阶段。这个时期为单腿支撑期，重心位于支撑腿正上方。

足跟离地：发生在步行周期40% ～50% 的阶段。站立相中期过后，支撑腿足跟离地的瞬间。

此时进入站立相末期，继续单腿支撑，重心前移至胫骨前方，直至对侧足跟开始着地之前。