输血申请单
输血申请单
：板小血 ：板小血 ：板小血 ：板小血
：白蛋红血 ：白蛋红血 L/g ：白蛋红血 ：白蛋红血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血 性 阳 ) D ( h R 型 A ：型血
输血前各项检查费血 ：费血 ：费血 :注 备 :注 备 :注 备 :注 备
：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主 ：字签核审师医治主
：毒梅 ：毒梅 ：毒梅 ：毒梅
2 1 : 3 2 : 8 1 7 2 - 4 - 1 1 0 2 :期日请申 :期日请申 :期日请申 :期日请申 员理管 :生医请申 :生医请申 :生医请申 :生医请申
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：名签者血采 20000：号床 科一产：别科
6100000072401102 86471011：号院住 利世靳：名姓者血受 上器容本标于贴笺此将请
：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血 ：费血配叉交、型血
：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA ：2/IVIH-itnA
:VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA :VCH-itnA
L/U %
： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH ： gAsBH
L/ 9 01
：TLA ：TLA ：TLA ：TLA ： TCH ： TCH ： TCH ： TCH
胎 1 第
：史育婚 个 1 产 个 1 孕 ：史育婚 ：史育婚 ：史育婚
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血申请单和检验单内容临床上各个输血环节存在的...
（四）输血不良反应处理及回报
1、输血反应:是指在输血过程中或输血后，受 血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小 时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几 月发生者为迟发反应。
36
2、输血反应包括
• 发热反应
• 过敏反应
• 溶血反应
• 输血后移植物抗宿主病
• 大量输血后的并发症
• 细菌污染引起的输血反应
2
→限量供应→“代人血”
一、 输血申请单和检验单内容
3
（一）输血申请单内容要求
• 患者信息资料：输血史、妊娠史 • 申请和预订输血时间 • 输血目的 • 申请输血成分填写 • 输血前检查内容 • 医生和护士签字 • 输血科接单核对签字
4
新乡医学院第三附属医院
临床输血申请单
NO.0000001
预定输血日期：
⑵ 在关键部位如脑或眼睛等手术，血小板数应提升
到100×109/L。以预防术后刀口渗血和出血。
⑶ 心脏开胸手术关胸后输一个治疗量血小板，可以 预防术后刀口渗血和出血。
19
7、输注剂量与方法：目前机采血小板一个 治疗量含血小板数为2.5×1011/袋，相当于 10u（200ml血液提取1u）血小板，理论上 可提高血小板36×109/L。由于血小板半衰 期为2-3天，故成人一次至少需输1个治疗 量，2-3天输一次，直到出血停止。 注：在抢救大出血时和冷沉淀一同输注。
因此冷沉淀对肺炎、呼吸窘迫综合症、感染创面修 复等应用取得了显著的治疗效果。
26
大量输血及血液选择原则
概念：24h内快速输入相当于或大于患者的 血容量，或在3h内输入了患者50%以上的血 容量。常见于严重创伤、产科大出血、消化 道出血等。
27
输血申请单规范填写
血标本及申请单审核 是否规范（不规范的
标明不规范原因）
输血科通知 临床科室取
血时 时间
申请单 填写情
况
输血科
完成配 血时间
配送人 员取血 时间
Start
training
开始培训
培训内容
01 输血申请单规范填写 02 全血和成份血使用解读 03 急性溶血性输血不良反应培训及演练
商洛市中心医院
2019年输血知识暨第四季度三基三严培训
输血管理委员会
在 2018 年 至 2019 年 国 家 卫健委为规范合理用血， 保障输血安全，新颁布 了一系类的输血管理文 件。
为优化紧急输血流程，缩短紧急输血时间，建立紧急输血配送登 记本。
住院号 或
登记号
紧急输血配送登记本
科室 名称
血标本配送时间 及配送人员签字 （标明第几次送检）
临床输血申请单
XX市XX区人民医院临床输血申请单
NO:
受血者姓名：性别：□男□女年龄：住院号：科别：床号：
临床诊断：输血目的：
预定输血日期：年月日继往输血史：□有□无孕产受血者属地：□本市□外埠
预定输血成分：□全血□红细胞□血小板□白细胞预定输血量：毫升（单位）□即用□备用
受血者血型: 型；Rh: ; Hb: g/L; PLT: ×109/L; HCT: %; ALT: U/L; HbsAg:□阴□阳; Anti-HCV:□阴□阳; Anti-HIV1/2:□阴□阳; 梅毒：□阴□阳; 申请医师：主治医师XX: 申请日期：年月日上/下午时
配备者：复检者:报告日期：年月日上/下午时
XX市XX区人民医院交叉配血试验报告单
NO:
受血者姓名：性别：□男□女年龄：住院号：科别：床号：
血型：型 Rh: 申请血量：全血：毫升红细胞：单位
血浆：毫升血小板：单位白细胞：单位
复查血型结果：型 Rh血型: ; 不规则抗体筛选结果：
配备者：复检者: 报告日期：年月日上/下午时。
输血申请单规范PDCA
运用PDCA提高输血申请单合格率管理中的应用检验科前言：输血治疗是临床救治患者的重要措施，临床输血中请单的填写是输血治疗的一个重要环节。
输血申请单是具有法律效应的医疗文书，是保证输血安全的第一步。
据实认真的填写临床输血申请单、落实临床用血申请审核制度和履行用血审批手续是提高输血质量、避免因输血引起法律纠纷的重要措施。
PDCA循环法能够运用于临床输血申请管理中切实提高输血申请单合格率。
针对提高输血申请单合格率进行研究分析，供临床全体医护人员参考。
一、P-plan对象：严格审核检验科(血库)输血申请单，2020年1-12月输血申请62份。
方法：根据国家卫生部《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》要求，规范临床输血申请单填写内容，严格接收审核环节，输血申请审核率100%，保障临床用血安全。
现状调查：通过在接收时，逐份严格审核输血申请单上的内容，以输血申请单内容填写完整规范、审核签名完善为合格申请单，对不规范的输血申请单进行归类记录，整理后分析不合格率，运用PDCA 循环法查找原因，制定并执行一系列可行性对策，检查持续改进效果。
2、结果2.1临床输血申请单不合格发生情况分析2020年1-12月输血申请62份，不合格6例，合格率为88.7%。
出现的不合理情况: （1）输血前检查空项:未填输血前筛查结果，如血常规结果或传染病结果;（2）采样执行人未签字及时间:采样人未签字;（3）送交人未签字及时间:送交人未签字;（4）接交人未签字及时间:检验科(血库)审核不严（5）申请医师资历不够，审核医师未签字见下表3、原因分析：对于不合格原因进行深入分析，主要原因:①申请医生对输血申请单不够重视，对于输血的流程不够熟悉;②护士采集配血标本时未及时签字;③送交人未及时签字;④检验科(血.库)工作人员忙碌，未及时签字、未能及时审核输血申请单分析鱼骨图4、制定可行性对策:（1）建立《临床输血用血管理制度》和《输血标本采集、接收制度》，并进行全院员工培训，要求临床医生规范开具输血申请单、护士正确采集配血标本及时签字;（2）同时加强检验科(血库)工作人员的培训，要求加强审核输血申请单，100%进行审核无误后才可接收;（3）检验科(血库)工作人员审核发现不合格输血申请单，及时电话与病区医生或护士沟通，告知不合格原因及改进方法，督促改正后再送来;（4）通过医务科和输血科下发督导持续改进通知要求病区对相关间题进行改正，减少或杜绝不合格申请情况。
输血申请单为什么要求填写患者输血史和妊娠史
输血申请单为什么要求填写患者输血史和妊娠史：让我们先了解一下什么是不规则抗体：1、不规则抗体：是指血清/血浆中除抗-A、抗-B之外的其他血型抗体。
例如我们所说的Rh 阴性的人，如果我们不查他的Rh血型，把Rh（D）阳性的血输给了该患者（汉族人群99.7%为Rh(D)阳性），就会导致该患者产生针对Rh(D)血型抗原的不规则抗体（抗-D），如果该患者再次输Rh(D) 阳性血，则会发生抗原抗体反应，导致输血不良反应的发生。
2、同样的道理，Rh阴性孕妇孕育了一个Rh阳性的胎儿，若由于孕期意外损伤、流产、分娩时,有少量（0.5~1.0ml）胎儿血液进入母体血液循环，就会刺激母体血液产生少量抗-D血型抗体，当该妇女再次妊娠生产Rh阳性的胎儿时，即使有微量的（0.01~0.1ml）胎血进入孕妇血液循环，也会产生大量IgG型抗-D抗体，通过胎盘进入胎儿血液循环，破坏胎儿或新生儿的红细胞，造成新生儿溶血病（Rh-HDN）。
那么再来了解一下血型系统和血型抗原：1、血型系统：是人类红细胞膜表面各种血型抗原系统的统称。
每个血型系统包含不同的血型抗原，目前人类血型系统已发现除ABO和Rh血型系统外的30多种血型系统，数百种血型抗原；其中大家都最熟悉的ABO血型系统是临床最重要的血型系统，也知道A型血红细胞上有A抗原，血浆含有抗-B抗体；B型血红细胞上有B抗原，血浆含有抗-A抗体；AB型血红细胞上有A抗原和B抗原，血浆没有抗-A和抗-B抗体；O型血红细胞上没有A、B抗原，血浆中含有抗-A、抗-B抗体。
2、血型就是以血液抗原形式表现出来的一种遗传性状。
目前我国医院输血科主要查ABO和Rh（D）血型，既然有那么多血型系统的血型抗原没有要求检查，因此，只要有输血史、妊娠史的人，就有被其他血型系统的血型抗原刺激，产生血型不规则抗体的可能。
所以，在临床输血申请单上明确患者输血史或/和妊娠史，输血科就知道该患者是否需要进行不规则抗体筛查，尽早发现该患者血液是否含有血型不规则抗体，为预约输血患者提前准备匹配的血液成分。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。
有。
无输血反应：。
有。
无妊娠史：。
有。
无。
孕。
产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。
说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
输血申请单
临【2 】床输血申请单
预定输血日期：年代日
受血者姓名：性别：年纪：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目标：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往怀胎及临蓐史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外埠区（选用请打√）
签订输血赞成书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧迫②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前试验室检测：
ABO血型： Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT：U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请大夫签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年代日时分（备注：请医师逐项卖力精确填写.请于输血日前送输血科/血库）。
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西宁市第一人民医院临床输血申请审批单
受血者姓名： 性别： 年龄： 科室：
床号： 住院号： 临床诊断：
输血目的：
既往输血史：（无 / 有） 妊娠史： 孕 产
预定输血成分： 预定输血量：
须注明的其他事项：
预定输血日期： 年 月 日 申请日期： 年 月 日 上/下午 时
申请医师签字： 主治医师审核签字：
受血者
ABO血型： Rh（D）血型： Hb： HCT:
PLT: ALT: HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2: 梅毒：
须注明的其他事项：
供血者
1、 2、 3
4、 5、 6、
7、 8、 9、
备血标本
抽取备血标本时间： 年 月 日 上/下午 时 分 护士签字：
备血标本送检时间： 年 月 日 上/下午 时 分 护士签字：
输血科接收人： 标本状态： 标本条码号：
须注明的其他事项：
临床特殊用血审批
临床特殊用血（全血、一次输血量大于1600ml以上）
1、科主任签字： 意见：
2、输血科签字： 意见：
3、医务科签字： 意见：
备注：请申请医师逐项认真准确填写，请与输血前三日送输血科备血（急诊输血除外）急诊用血事后按照以上要求补办手续