肠梗阻

关键点∙小肠术后肠梗阻是临床实践中最常见的肠梗阻；胃和大肠也可能受影响。

∙临床特征包括腹部不适、恶心、呕吐、便秘、腹胀和无肠鸣音。

∙需检查发病原因，排除肠梗阻的机械原因并确定引起肠梗阻的致病因素（例如血清电解质水平异常，需对其加以调节）。

∙诊断测试包括腹平片、腹部和骨盆计算机断层扫描（CT），以及水溶性造影研究。

∙术后肠梗阻的预防措施包括尽可能减少肠道手术术中操作、实施腹腔镜手术、使用非阿片类药物治疗术后疼痛和尽早恢复肠道喂养。

∙保守治疗包括鼻胃管吸引术、静脉注射、调节体液和电解质平衡，以及有必要时采用肠外营养支持。

治疗过程中也可能会使用到止吐剂和促动力药。

背景描述∙肠梗阻指非肠梗阻类药物引起的自限性胃肠道蠕动减弱。

∙肠梗阻会影响到胃、小肠或大肠。

临床特征因病变部位不同而不同。

∙术后胃梗阻指胃排空延迟或减少，可导致恶心或呕吐。

∙小肠梗阻常见于术后患者（麻痹性肠梗阻）。

∙急性结肠梗阻指结肠蠕动障碍，常见于患有多种并存病的老年患者。

流行病学术后胃梗阻：∙20%至50%接受胃切除术和胰腺手术的患者都患有术后胃梗阻。

∙女性尤其易患此病。

术后小肠梗阻：∙高达20%接受腹部手术的患者会罹患术后胃梗阻。

∙15%至20%接受肠道切除术的患者会罹患术后胃梗阻。

∙8%至10%接受阑尾切除术的患者会罹患术后胃梗阻。

∙10%接受肾切除术的患者会罹患术后胃梗阻。

∙4%接受动脉瘤血管内修复手术的患者会罹患术后胃梗阻。

∙4%接受子宫切除术的患者会罹患术后胃梗阻。

∙2%接受髋/膝关节成形术的患者会罹患术后胃梗阻。

术后结肠梗阻：∙老年人（平均年龄为60岁）更易患该病。

∙瘦弱的男性更易患该病（60%）。

病因和危险因素病因：∙炎症：术后、胰腺炎、阑尾炎、吻合口瘘、腹膜炎、胆囊炎。

∙神经类因素：合成交感神经活动疼痛、局部炎症。

∙药理学因素：外源性阿片类药物、抗胆碱能类、β-受体阻滞药、奥曲肽。

∙代谢因素：低镁症、低钾血、高血糖症、体温过低、酸中毒、氧不足/再灌注损伤。

∙重大疾病：脑损伤（50%）、机械通气（80%）、脓毒病、心肌梗死、脑血管疾病。

∙其他因素：创伤、胸部感染、呼吸衰竭、肾衰竭。

筛查不适用。

一级预防∙通过行腹腔镜手术减少身体组织操纵及其引发的局部炎症。

∙避免使用阿片类药物，如果可行则使用其它术后止痛法。

∙避免术中或术后钠和体液过多。

∙鼓励尽早经口进食。

∙鼓励采用嚼口香糖假饲法。

∙视情况可适当鼓励摇椅子和步行。

高危人群∙术后患者；预防肠梗阻可缩短术后恢复时间，并可缩短住院时间。

预防措施腹腔镜手术[EBM]∙造成的组织创伤较少。

∙引起较少的肥大细胞活化和炎症。

∙疼痛感减轻，对阿片类镇痛剂的需求减弱。

证据∙考科蓝（Cochrane）综述和总计有3526名患者参与的25次随机对照实验（RCT）的元分析对比了腹腔镜结直肠切除术和开腹手术的效果。

据报道，采用腹腔镜手术所产生的术后肠梗阻时间更短。

腹腔镜实验组术后排气的时间缩短了1天，而开腹手术实验组肠道开始蠕动的时间缩短了0.9天（P<0.0001）。

[1]证据级别：1。

术中和术后所用的药物[EBM]避免使用阿片类药物：∙术后患者镇痛时通常会使用阿片类药物。

∙阿片类药物与胃肠道中的Mu阿片受体结合，可引起胃肠道蠕动紊乱和动力不足，从而延长肠梗阻的病程。

∙阿片类药物使胃排空延迟，且会破坏结肠肌电活动。

∙替代性镇痛药物已证明可有效地镇痛，并可使患者尽早恢复胃肠道蠕动。

硬膜外止痛法：∙可以弱化交感紧张和应激反应，从而缩短肠梗阻病程。

静脉注射利多卡因：∙有止痛、抗炎和抗痛觉过敏的作用。

环氧酶（COX-2）抑制剂：∙手术中激活肠壁中的炎症细胞后其可释放阻止肠道蠕动的前列腺素。

∙动物研究表明使用COX-2抑制剂会减少肠壁中炎症细胞的前列腺素释放量，从而减少肠梗阻的发病率。

证据硬膜外麻醉：∙涉及16次随机对照实验的系统综述对比了结肠直肠手术后分别采用硬膜外止痛法（共406名患者参与）和肠胃外阿片类药物止痛（共400名患者参与）的效果。

对比发现，接受硬膜外止痛法的实验组患者的疼痛评分和肠梗阻病程时长有显著下降（加权平均差[WMD] 1.55 [95% CI:2.27至0.84天]）。

[2]证据级别：1。

∙涉及22次随机对照实验（共1023名接受了腹部手术的患者参与实验）的考科蓝（Cochrane）综述对比了术后分别采用硬膜外局部麻醉疗法与全身或硬膜外阿片类药物疗法治疗术后胃肠道功能的效果。

实验结果始终显示，与全身性（19—56个小时，平均37个小时）或硬膜外（10—39个小时，平均24个小时）阿片类药物疗法相比，接受硬膜外局部麻醉疗法的患者恢复胃肠道功能所需的时间更短。

仅两项研究对比了分别采用硬膜外局部麻醉疗法和硬膜外局部麻醉与阿片类药物结合疗法治疗胃肠道功能的效果，该两项研究并未得出明晰的研究结果。

大部分的研究仅有少量患者参与其中，有些研究的研究方法并不理想。

这些研究之间存在大量的异质性。

手术治疗包括结肠或直肠手术、子宫切除、剖腹产、胆囊切除术、腹部主动脉手术和妇科腹部大手术。

[3]证据级别：2。

静脉注射利多卡因：∙涉及29次随机对照实验（共1754名患者参与其中）的系统综述评估了全身麻醉时静脉注射利多卡因的镇痛功效和安全性。

静脉注射利多卡因减少了对阿片类药物（吗啡）的需求（加权平均差–8.44 mg；95% CI：–11.32至–5.56），缩短了第一次排气的时间（加权平均差–7.62个小时；95% CI：-10.78至-4.45），缩短了第一次排便的时间（加权平均差-10.71个小时；95% CI：–16.14至–5.28），减少了恶心/呕吐（风险率=0.71；95% CI：0.57-0.90），并缩短了住院治疗的天数（加权平均差–0.17天；95% CI：–0.41至0.07）。

[4]证据级别：1。

∙在一次单一的前瞻性随机实验中，22名患者在手术后的第一个24小时内被随机分配为接受利多卡因或安慰剂输液治疗。

一般不认为术后恢复排气很重要，但是术后肠道恢复蠕动则非常重要（利多卡因实验组88.3 ±6.08个小时，而安慰剂组则是116 ±10.1个小时；P=0.0286）。

利多卡因实验组的患者在24个小时之后肠道开始蠕动，比安慰剂组的患者早一些，排便也更早些。

[5]证据级别：2。

COX-2抑制剂：∙一项单一的小样本随机对照实验对比了接受结肠直肠切除术的患者使用COX-2抑制剂（伐地考昔）和患者自控性镇痛（PCA）吗啡的效果。

40名患者加入研究组，39名患者（一名患者因违反协议被排除在外）加入了对照组。

研究组中的患者第一次出现肠鸣音和肠蠕动的中值时间是12小时和72小时后，对照组中的患者第一次出现肠鸣音和肠蠕动的中值时间是24小时和84小时后。

（P<0.05）。

与接受标准术后患者自控性镇痛（PCA）吗啡疗法的患者相比，接受COX-2抑制剂疗法的患者恢复的时间更短。

[6]证据级别：2。

∙在一次单一的随机对照实验中，210名接受选择性腹部大手术的患者被随机分配为术前（最多可再提前7天）接受一日两次的安慰剂（n=67）、塞来昔布100 mg（n=74）或双氯芬酸50 mg （n=69）治疗。

与接受双氯芬酸和安慰剂疗法的患者相比，接受塞来昔布疗法的实验组患麻痹性肠梗阻的概率显著降低（P=0.025）。

围术期采用低剂量的塞来昔布疗法显著地降低了腹部大手术后麻痹性肠梗阻的发病率。

[7]证据级别：1。

手术期间的输液治疗[EBM]∙已确认高达60%的大手术都会出现术中肠道灌注不足。

术中肠道灌注不足可导致发病率升高和住院治疗时间延长。

∙采用增加输液量的―目标导向疗法‖有助于避免血容量过低，且有助于优化氧气输送到组织这一机制。

∙与传统的中心静脉压导向的术中输液治疗相比，多普勒导向输液疗法可能更具优势（尽管还缺乏相关证据）。

∙在大手术中可使用该心脏功能微创测量法来为补液提供导向。

∙该测量法需将一个小探头放入食道，它会产生一个估算的波形心输出量和其他血流动力学变量。

证据∙单一的随机对照实验对比了128名患者分别采用食管多普勒导向输液疗法和传统的中心静脉压导向的术中输液疗法的效果。

多普勒导向的输液实验组患者恢复正常膳食的时间中值为6天，而对照组患者恢复正常膳食的时间中值为7天（P<0.001）。

[8]证据级别：2。

术后输液和钠疗法[EBM]∙为了预防输液过量和钠过量，术后输液和钠疗法已由传统输液法改为限制性疗法。

这样有助于避免间质水肿（间质水肿可能会导致肠梗阻和胃肠道疾病）。

∙尽管还缺乏支持该措施的证据，但它已是当前的实践标准。

证据∙在一次单一随机对照实验中，80名患者被随机地分配为接受限制性输液疗法（术后24个小时内输入不足2 L水和低于77 mmol钠的溶液）或接受标准术后输液疗法（必要时每日输入3 L水和154 mmol钠）。

采用限制性疗法或标准疗法的两组患者患肠梗阻的机率并无差异。

[9]证据级别：2。

术后早期进食[EBM]∙强化恢复计划包括提早恢复经口进食。

∙这是当前的实践标准；尽管还缺乏疗效证据，但有证据表明提早恢复经口进食不会对患者造成实质性的伤害。

证据∙涉及11次随机对照实验（共837名患者参与其中）的系统综述和元分析对比了术后24小时内各种形式的肠道喂养与―禁食‖治疗的效果。

患者吻合口裂开、伤口感染、肺炎、腹部脓肿的发病率和死亡率并无显著降低。

早期进食实验组中呕吐的发病率更高；然而，患者胃肠手术后仍不经口进食并未表现出可达到更好的疗效。

[10]证据级别：1。

∙在一次前瞻性随机对照实验中，128名接受选择性结肠直肠解剖术或腹部血管手术的患者被随机分配至传统地恢复膳食实验组（67名患者）或在其可承受后即尽快地重新开始经口膳食（61名患者）实验组。

早期重新开始经口进食并不能缩短术后肠梗阻的病程，也不会显著提高再次插入胃管的机率。

胃肠功能恢复并不会影响经口膳食的可承受性。

由于剖开结肠直肠或腹部血管手术后无需禁止经口进食，所以术后应尽早恢复进食。

[11]证据级别：2。

嚼口香糖[EBM]∙嚼口香糖是一种―假进食‖法，这种方法能够通过直接头部—迷走神经刺激、引发胃肠激素释放和增加唾液和胰腺分泌量来达到预期疗效。

证据∙在一项涉及七次随机对照实验（共272名患者参与其中）的元分析中，据其报告，胃肠道解剖手术后嚼口香糖可有助于缩短术后肠梗阻的病程（第一次排气的时间缩短12.6个小时[17%][P=0.005]，第一次肠道蠕动的时间缩短23个小时[22%][P<0.001]），但是住院天数并未显著缩短。

[12]证据级别：1。

摇椅运动[EBM]∙和缓的、间歇性的、重复性的摇椅动作可刺激前庭神经向网状激动系统、身体的―回避或应对‖反应中心发送信号，可有效地调节压力反应的作用，并可降低术后肠梗阻的发病率。