某三甲综合医院的病案首页质量评价与管理
病案质量控制与评价
病案质量控制与评价病案质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍病案质量控制与评价的标准格式，包括病案质量控制的目的、内容和流程，以及病案质量评价的方法和指标。
一、病案质量控制的目的病案质量控制的目的是确保医疗机构的病案质量符合国家相关标准和要求，提高医疗服务的质量和安全水平。
通过对病案质量进行控制，可以及时发现和纠正存在的问题，减少医疗差错，提高医疗效果，保障患者的权益。
二、病案质量控制的内容1. 病案编码的准确性：确保病案中的疾病、手术和诊断编码准确无误，符合国家标准和规定。
2. 病案文书的完整性：确保病案文书的内容完整、准确，包括病历、手术记录、检查报告等。
3. 病案填写的规范性：确保病案填写的格式规范，包括病案首页、病程记录、医嘱等。
4. 病案信息的保密性：确保病案信息的保密性，遵守相关法律法规，保护患者的隐私权。
5. 病案质量的监测和分析：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估和分析，及时发现问题并采取措施加以改进。
三、病案质量控制的流程1. 制定病案质量控制的工作计划和目标，明确责任人和工作内容。
2. 进行病案质量控制培训，提高医务人员的病案质量意识和操作技能。
3. 建立病案质量控制的工作制度和流程，规范病案填写、归档和管理。
4. 定期进行病案质量抽查和审核，评估病案质量的合格率和不合格率。
5. 对不合格的病案进行问题分析和整改，制定改进措施，并跟踪落实情况。
6. 定期召开病案质量控制会议，总结经验，分享成功案例，推动病案质量的持续改进。
四、病案质量评价的方法和指标1. 定性评价：通过专家评审和医疗文件审核，对病案质量进行评价，判断是否符合相关标准和要求。
2. 定量评价：通过统计分析病案质量的指标和数据，如病案完整性指标、病案编码准确率、病案填写规范性等，评估病案质量的水平。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度问卷调查，了解患者对病案质量的评价，发现问题并改进。
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案质量控制与评价
病案质量控制与评价病案质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医疗机构整体竞争力具有重要意义。
本文将详细介绍病案质量控制与评价的标准格式，包括病案质量控制的目的、评价指标、评价方法和质量改进措施等方面的内容。
一、病案质量控制的目的病案质量控制的目的是通过对病案的收集、整理、归档和评价，发现和纠正病案中存在的问题，提高病案质量，保障医疗服务的安全性和有效性。
具体目的包括：1. 提高病案的完整性和准确性：确保病案中的各项信息都得到完整记录，准确反映患者的病情和治疗情况。
2. 保护患者隐私权：确保患者的个人信息得到保护，不被泄露。
3. 优化医疗资源的利用：通过对病案的评价，发现和纠正医疗过程中存在的问题，提高医疗资源的利用效率。
4. 提供医疗质量评价的依据：通过对病案的评价，提供医疗质量评价的依据，为医疗机构的质量改进提供参考。
二、病案质量评价指标病案质量评价指标是衡量病案质量的重要标准，它可以从多个方面对病案进行评价。
常用的病案质量评价指标包括：1. 完整性指标：包括住院登记表、病案首页、病程记录、手术记录等病案文书的完整性。
2. 准确性指标：包括病案中各项信息的准确性，如病史采集的准确性、诊断与治疗方案的准确性等。
3. 规范性指标：包括病案文书的书写规范性、医疗行为的规范性等。
4. 安全性指标：包括病案中患者隐私信息的保护、医疗过程中的安全措施等。
5. 及时性指标：包括病案的及时归档、病案质量评价的及时反馈等。
三、病案质量评价方法病案质量评价方法是对病案质量进行评价的具体手段和步骤，常用的病案质量评价方法包括：1. 抽样调查法：通过对病案进行抽样，对病案质量进行评价。
2. 随机抽查法：通过随机抽取一定比例的病案进行评价。
3. 自查自评法：医疗机构内部对病案进行自查和自评，发现和纠正病案中存在的问题。
4. 专家评审法：请专家对病案进行评审，发现和纠正病案中存在的问题。
医院病历质量评价与管理制度及书写制度
医院病历质量评价与管理制度及书写制度病历是医生和医院对病患进行医疗服务和管理的重要基础文件。
为了确保病历的质量、准确性和完整性，医院需要制定病历质量评价与管理制度，并同时规定相关的病历书写制度。
本文将重点介绍这两个制度的重要性和具体内容。
一、病历质量评价与管理制度病历质量评价与管理制度是医院为了监督和提升病历质量而建立的一套规范化管理制度。
其目的是确保病历的准确性、可读性和规范性，从而保障医疗质量和患者安全。
以下是该制度的主要内容。
1. 病历质量评价指标医院应制定明确的病历质量评价指标，包括病历的完整性、准确性、逻辑性和规范性等方面。
评价指标应根据医院的实际情况进行调整和修改，确保能够客观评价病历的质量。
2. 病历质量评价方法医院可以采用定期抽查、专家评审、自查互查等方式进行病历质量评价。
定期抽查可以从不同科室、不同医生的病历中随机选择一定比例进行评价；专家评审可以邀请专业人员对病历进行全面评估。
自查互查则指医务人员应相互交换病历进行评价，以促进医务人员之间的学习和交流。
3. 病历质量评价结果医院应及时对病历质量评价结果进行统计和分析，并根据评价结果制定相应改进措施。
比如针对评价结果中常见的问题，医院可以组织相关培训，加强对医务人员的规范化培训，以提高病历质量。
4. 病历质量奖惩机制为了激励医务人员提高病历质量，医院可以设立病历质量奖励机制。
比如对于评价结果良好的医生进行表彰和奖励，同时对于频繁出现病历质量问题的医生进行批评和教育。
二、病历书写制度病历书写制度是医院为了规范医务人员的病历书写而制定的管理制度。
其主要目的是确保病历的规范化、系统化和完整性。
以下是该制度的主要内容。
1. 病历书写要求医院应明确规定病历书写的要求，包括病历必须包含的内容、书写要求和规范术语的使用等。
比如病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并要求医务人员使用统一的术语和格式进行书写。
病案质量控制与评价
病案质量控制与评价病案质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍病案质量控制与评价的标准格式，包括病案质量控制的目的、评价指标、评价方法以及质量改进措施等内容。
一、病案质量控制的目的病案质量控制的目的是通过规范病案管理流程，提高病案质量，确保医疗机构的医疗行为符合法律法规和医疗质量管理要求，同时保障患者的权益和安全。
二、病案质量评价指标1. 病案完整性指标：包括病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录等是否完整，是否有缺失、错漏等情况。
2. 病案准确性指标：包括病案中的诊断、手术、治疗等信息是否准确，是否存在错误记录或漏诊。
3. 病案合规性指标：包括病案是否按照国家和地方的相关规定进行管理，是否符合医疗质量管理要求。
4. 病案安全性指标：包括病案中的患者隐私信息是否得到保护，是否存在信息泄露等安全隐患。
三、病案质量评价方法1. 抽样评价法：通过抽取一定比例的病案进行评价，可以反映整体病案质量水平。
2. 定期评价法：按照一定的时间周期，对所有病案进行评价，可以及时发现问题并进行纠正。
3. 审核评价法：由专业人员对病案进行逐一审核，查找问题并提出改进意见。
4. 自查评价法：医疗机构内部开展自查工作，对病案进行评价，发现问题并及时整改。
四、病案质量改进措施1. 完善病案管理制度：建立健全病案管理制度，明确责任和流程，规范病案管理工作。
2. 提高医务人员的质量意识：加强医务人员的培训和教育，提高其对病案质量的重视程度。
3. 强化病案质量监控：建立病案质量监控机制，定期对病案质量进行监测和评估。
4. 加强信息化建设：推进病案管理的信息化建设，提高病案数据的准确性和安全性。
5. 加强与患者的沟通：加强医患沟通，提高患者对自身病情和治疗方案的理解，减少病案信息的错误记录。
总结：病案质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，通过规范病案管理流程、提高病案质量，可以保障患者的权益和安全，提高医疗质量。
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100%病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率=病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
3、主要手术及操纵选择正确率定义：主要手术及操纵选择正确的病案数占同期有手术及操纵的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率=主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100% 意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率=其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
病案质量评审管理制度
病案质量评审管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 为了提升医院病案质量管理水平，规范病案质量评审工作，订立本管理制度。
1.2 本管理制度依据国家相关法律法规、卫生行业标准以及医院内部管理制度。
第二条适用范围2.1 本管理制度适用于医院全部病案质量评审工作。
2.2 全部参加病案质量评审的医疗人员和管理人员，都应遵守本管理制度。
第二章评审程序第三条评审委员会的设置与职责3.1 评审委员会由医院管理层组织成立，包含质量管理科、医务科、护理部和相关专业科室的代表。
3.2 评审委员会负责订立病案质量评审的具体程序和工作规范，审查病案质量评审结果，提出改进建议。
3.3 评审委员会每年至少召开一次例会，对评审工作进行总结和沟通。
第四条病案质量评审的依据4.1 病案质量评审的依据包含国家标准、行业标准以及医院内部订立的相关规范。
4.2 病案质量评审重要依据包含病案首页、病历记录、医嘱执行单、病理报告、手术记录等相关内容。
第五条评审范围和频次5.1 全部患者住院期间的病案都应进行评审，包含出院患者和因自尽、医疗事故等原因死亡的患者。
5.2 评审频次：每个科室每月至少评审20%的病案，每个月轮流选取不同科室进行评审。
第六条评审内容和标准6.1 评审内容包含病案完整性、病案书写规范、病案质量指标的达标情况等。
6.2 评审标准参考国家和行业标准，包含但不限于医疗文件完整、内容准确、书写规范、诊断和治疗方案合理等方面。
6.3 评审结论应具体明确，包含评审合格、不合格、需改进等不同等级。
第七条评审记录与通知7.1 评审委员会应订立评审记录表，记录评审过程、结论及改进建议等内容。
7.2 评审记录应及时归档并备案，供后续参考和查阅。
7.3 向被评审科室发送评审通知，通知内容包含评审时间、地方、评审重点等。
7.4 科室在规定时间内应提交相关病案料子，并搭配评审委员会的工作。
第八条评审结果的通报与反馈8.1 评审委员会应及时将评审结果通报给被评审科室，包含评审结论、改进建议等。
病案首页质量评估与提升计划
病案首页质量评估与提升计划一、背景病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它反映了医院医疗质量和病案管理水平。
我国卫生行政部门对病案首页的填写质量有明确的要求，但由于种种原因，目前病案首页的填写质量仍有待提高。
为了提升病案首页的填写质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，制定本计划。
二、目标1. 提高病案首页填写质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
2. 提高病案首页数据的使用效率，为医疗质量监测、医疗服务评价和医疗资源配置提供有效数据支持。
3. 提升医院医疗质量和病案管理水平，提高患者满意度。
三、主要措施1. 加强病案首页填写培训：对临床医生、护士和医技人员进行病案首页填写培训，提高其对病案首页重要性的认识，掌握病案首页填写的规范和要求。
2. 完善病案首页填写指南：结合国家相关法规和医院实际情况，制定病案首页填写指南，明确病案首页各项指标的定义、填写要求和示例，以便临床医务人员参考执行。
3. 加强病案首页审核：设立病案首页审核制度，由专业人员进行病案首页审核，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
对不符合要求的病案首页，督促相关人员进行修改，确保病案首页质量。
4. 建立病案首页质量评价体系：制定病案首页质量评价标准，定期对病案首页质量进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。
5. 利用信息化手段提高病案首页质量：推广电子病历系统，实现病案首页的电子化填写、审核和统计分析，减少人为错误，提高病案首页质量。
6. 加强病案管理：建立健全病案管理制度，加强对病案的规范化管理，提高病案首页信息的真实性和可靠性。
四、实施时间表1. 第 1-3 个月：开展病案首页填写培训，完善病案首页填写指南。
2. 第 4-6 个月：加强病案首页审核，建立病案首页质量评价体系。
3. 第7-9 个月：推广电子病历系统，实现病案首页电子化填写、审核和统计分析。
4. 第 10-12 个月：全面评估病案首页质量，总结经验，持续改进。
DRGs下谈病案首页质量管理
其他诊断填报要求
其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。
病案首页质量提升
分析
提升
检查
培训
06
诊断及手术的填写
主要诊断选择原则
1.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断，要与主要手术治疗的疾病相一致。如果不匹配，会导致无法入 DRG组。在医保DRG支付过程中，出现不入组，会直接影响到医院收入。
2.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 3.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。 4.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。 5.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。 6.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，
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目录
Contents
1
相关背景
2
DRG与首页
3
存在的问题
4
解决之道
5
我院首页情况
6
诊断及手术的填写
01
相关背景
背景介绍
“国考”及医保付费
2019年4月17日，国家卫生健康委发布《关于启动2019年全国 三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，文中明确将病案首 页质量和电子病历应用功能水平评价纳入三级公立医院绩效考 核中，并提出了具体要求。 同时，随着30个DRG付费试点的公布，意味着未来几年，我国 医保将逐渐推行DRGs付费。实行此种医保付费模式，就必须要 关注医院数据质量，这也意味着今后病案首页质量要求越来越 严格。
病案质量评价管理制度
病案质量评价管理制度第一章总则第一条为了确保医院的病案质量符合相关法律法规的要求，提高医疗服务水平，保障患者权益，特订立本《病案质量评价管理制度》（以下简称本制度）。
第二条本制度适用于医院内全部病案管理与评价工作。
第三条病案质量评价是指通过对病案各项指标的监测、评定和分析，对病案质量进行综合评价的管理工作。
第四条医院病案管理部门负责订立具体的评价指标和评价方法，并组织实施病案质量评价工作。
第二章病案质量评价的指标体系第五条医院病案质量评价指标体系包含以下几个方面：1.病案资料的完整性和准确性；2.病案文书的规范性和合理性；3.病案填写和归档的时效性和规范性；4.病案质量管理的有效性和连续改进；5.病案统计报表的编制和提交的规范性。
第六条医院病案管理部门应建立病案质量评价指标细则，明确各项指标的具体要求和评分标准。
第三章病案质量评价的程序和方法第七条病案质量评价工作应按周期进行，具体评价周期由病案管理部门依据医院实际情况确定。
第八条病案质量评价工作应采用综合评价的方法，包含对病案的抽查和患者满意度调查等。
第九条病案管理部门应订立评价工作计划，明确评价的范围、对象和方法，并将评价结果报告给医院领导。
第十条病案抽查评价应依照肯定的比例和随机性抽取，确保评价的客观性和公正性。
第十一条病案质量评价应重点关注病案填写和归档的质量，以及病案的完整性和准确性。
第十二条患者满意度调查应采用科学、客观的方法进行，重点关注患者对病案管理的满意度和看法建议。
第四章病案质量评价的结果处理和应用第十三条医院应依照病案质量评价的结果，及时发现问题，采取措施进行矫正和改进。
第十四条病案管理部门应定期开展病案质量评价结果的汇总分析工作，并向医院领导汇报。
医院应建立病案质量评价结果的跟踪制度，对问题病案进行跟踪处理，确保问题的解决和改进的落实。
第十六条病案质量评价结果应用于医院内部的管理和服务质量的提升，同时也可以作为医院对外宣传和荣誉评定的依据。
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某三甲综合医院的病案首页质
量评价与管理
2
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
3
某三甲综合医院的病案首页质量评价与管理-人力资源
某三甲综合医院的病案首页质量评价与管理
王姗姗 范晓玲 何锦泉（通讯作者） 天津市天津医院
2014 年度天津市医院协会医院管理研究项目——病案首页填报质量控
制及统计应用研究成果，项目编号：2014zch12
摘要：目的：通过对某院病案首页填写情况的分析，探讨病案首页填写质
量管理的有效措施。方法 抽取2015年11月病案首页进行评价，制作excel
表格进行统计分析。结果 由医师填写的诊断相关信息的错误率最高，其次是患
者基本信息的漏填和误填。结论 结合病案首页质量评价提出规范书写、加强培
训、结合信息化建设以及完善质控体系等管理措施，以提高病案首页质量控制管
理水平。
关键词 ：病案首页 质量 管理
病案是医疗工作重要信息资源，是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质
量的重要依据。病案首页是医院医疗、科研、教学、统计和管理信息的主要来源，
是对病案主要内容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分，是处理医疗纠纷、
司法鉴定和医疗保险赔偿的法律依据，更是医院制定管理措施和计划的决策参
考。病案首页填写的完善性和规范性，有利于医院获取更多的核心数据，也有利
于医院的有效管理和评价。为提高病案首页填写质量，某院根据《病历书写基本
规范》制定终末病历首页评价办法并制作评价评分表抽查病历，现抽取2015年
11月份病历1500份，对病案首页填写情况进行分析，提出相应管理措施。
一、资料与方法
抽取2015年11月份部分病案首页1500份，根据病案质量评价情况制
4
作excel表格，进行分类统计分析。
二、结果
1.病案首页检查情况
对抽查的1500份病案首页进行检查时共发现487条错误信息，主要有病
案首页基本信息不完整，部分病历关键项目空缺或错误，门急诊诊断填写不规范，
基本信息录入错误，如无家庭住址、联系电话，急诊住院记录为门诊、门诊收住
院写为急诊等。还有主要诊断选择不正确，损伤中毒外部原因未填写，病理诊断
填写不完整或空项，手术级别选择错误，切口愈合等级填写错误，例如将全髋置
换手术标记为一类手术，首页中出现手写信息现象，无相应医师、护师手写签名
等。
2.病案首页缺陷构成情况
病案首页的填写缺陷类型大致分为患者基本信息的填写错误和漏填，门诊
诊断、主要诊断、次要诊断、出院诊断的不规范和漏填，手术相关信息填写错误
和漏填，医师签字有误和漏签，以及其他一些信息的误报和漏报，如输血信息、
病理信息、损伤因素等，其中错误率最高的是诊断情况的漏误，共196份病历
出现，占40.25%，患者基本情况漏误次之，有88条，占18.07%（表1）。
三、讨论
1.规范病案首页信息的填写
针对国籍、地址、身份证号、电话号码等基本信息漏填较多的问题，重新
规范病案首页填写流程，在患者前往住院结算中心窗口办理入院手续前，须先完
整填写《入院证明》，该内容是依据《新版住院病案首页》中的基本信息进行设
计，患者未完整填写该证明栏目中的信息将不能办理入院。针对医师错填漏填问
5
题，设立病案首页多重质控点，各环节负责人负责核查上一级信息的准确性与完
整性，形成循环监督机制。首先，各病区由总住院医师负责对归档病案首页完整
性进行把关，发现问题及时补填与更改；随后，归档至病案科后由该科工作人员
进行核查；最后，医务科定期组织专家、质控员对病案首页质量进行终末质控，
发现有问题及时反馈。
2.相关培训
加有关病案相关知识培训，提高病案书写质量。培训内容既有包含病案首
页所有项目的，又有针对某个单项的专题培训，如出院诊断编码、手术相关信息
等。质控部门将病案首页培训纳入医师岗前培训中，考核合格后方能上岗。通过
培训、考核、反馈不断提高医师对病案首页的重视程度及对相关概念的理解，从
而提高病案首页填写质量。
3.增强信息系统的支持力度
电子病案的实施，需要强有力的信息与系统支持。现有的信息系统已满足
基本的电子化需求，如病案首页数据的录入、存储，但仍然缺乏足够的有效性检
验措施。有效性检验主要包括完整性检验和逻辑性验证，前者是指根据病案首页
的填写要求，对病案首页设置必填项，如病案号、姓名、入院日期等不能为空；
后者是指对病案首页的数据项设置逻辑判断条件。有效性检验可在最大程度上避
免漏填情况的发生，为此，信息系统的完善起到了很好的监控和引导作用。虽然
医生填写病案首页时部分信息可以利用信息系统提取，如病人的基本信息、某些
诊断信息等，但是功能不够完善，应尽可能的增加一些功能使信息能从信息系统
中获得或系统自动计算，如手术级别能根据手术名称自动识别，抢救次数能根据
抢救记录计算获取，从而减少医师手动填写的错误，保证了病案首页信息准确性
6
及与电子病历的一致性。
4.病案首页质控管理
病案首页质控不仅要进行日监控，还要进行每月汇总通报。在平常日监控
中，病案首页的质控管理人员，对核查出来的首页错误及时反馈给医师及时进行
补充修正，做到科室质控得力有效。除了要进行日监控外，每月针对病案首页质
控存在的问题进行分析汇总，上报主管科室，进行全院通报，并与医院医疗质量
奖惩条例挂钩，以起到督促作用，最终达到提高病案首页质量的目的。要提高病
案首页核心信息填写准确率，就必须加强病历质控网络的建设，强化科室质控的
作用，从源头上抓病案首页填写的准确率。同时，要加强院级质控力度，尤其是
有针对性的对病案首页核心信息进行重点质控。对于质控结果要及时反馈到科
室，查找原因并进行培训，并通过PDCA持续改进填写质量。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，
是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究重要的原始数据。病案首页填写的
完整性、真实性、准确性不仅可以提高医疗信息统计质量，对医院医疗质量管理、
科研教学、医疗保险付款和今后开展的疾病诊断分组（DRGs）工作的十分重要。
一份病案首页有200多项内容，而内容的完整、正确填写需要经过多方的共同
努力，因此，各类人员在思想上要引起重视，增强责任心，保证病案首页信息的
准确性，进一步提高新版病案首页质量，为各级卫生行政管理机构检查与评审、
7
各级医院内部管理提供客观、真实、有效的数据，也提高了医疗机构对中国病案
的管理水平。因此，病案首页质量必须做到客观真实、完整准确。而实现这一目
标需要各方面的努力和配合，坚持不懈，不断发现和改进问题，提高病案首页质
量。
参考文献
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作者简介
第一作者：王姗姗，1979 年1 月生，女，汉族，河北唐山人，天津医
院就职，助理研究员，医政管理工作。
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通信作者：何锦泉，1974 年2 月生，男，汉族，江苏淮安人，天津医
院，副主任医师，医管科＆创伤足踝病区。