妊娠期合并甲状腺功能减退症的诊治及护理进展

妊娠期合并甲状腺功能减退症的诊治及护理进展王一玲;屈春晓;曲晓雪;李焕楠【摘要】甲状腺功能减退症(简称甲减),是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢减低综合征.甲状腺激素(TH)是人体生长发育不可缺少的激素,妊娠期时由于甲状腺激素的不足在可导致流产、早产、妊娠期高血压、胎盘早剥等产科并发症的发生,同时还可影响胎儿神经系统、视力的发育.近年来,随着对甲状腺疾病研究的不断深入和激素检测水平的提高,甲状腺功能减退症的防治已引起了内分泌学及妇产学的广泛关注,增加孕早期甲状腺功能筛查,并对筛查出妊娠期合并甲状腺功能减退症妇女及时给予足量TH替代治疗,可保障母婴健康、减少新生儿缺陷,同时提高了儿童的智力水平.本文就妊娠期合并甲状腺功能减退症的筛查意义及疾病的诊治、护理等方面加以讨论.【期刊名称】《吉林医药学院学报》【年(卷),期】2013(034)006【总页数】4页(P466-469)【关键词】妊娠;甲状腺功能减退症;甲状腺功能筛查;护理进展【作者】王一玲;屈春晓;曲晓雪;李焕楠【作者单位】吉林医药学院学院附属医院内分泌科,吉林,吉林,132013;吉林医药学院学院附属医院内分泌科,吉林,吉林,132013;吉林医药学院学院附属医院内分泌科,吉林,吉林,132013;吉林医药学院学院附属医院内分泌科,吉林,吉林,132013【正文语种】中文【中图分类】R714甲状腺激素(TH)主要可以促进骨骼、神经系统及生殖器官的生长发育。

TH缺乏时，垂体生成和分泌生长激素(GH) 会减少，且不能发挥正常的作用。

胎儿期到儿童期是骨骼及大脑发育的关键时期，此期如TH缺乏，会使骨骼生长停滞、脑部发育迟缓、智力下降，导致克汀病的发生，尤其在妊娠前半期母体甲状腺是胎儿生长发育所需的TH的唯一来源，因母体轻微的TH缺乏就可导致后代神经智力的不可逆损伤，引起后代的神经智力发育障碍。

除此之外，孕妇还可出现流产、早产、妊娠期高血压、胎盘早剥等妊娠期并发症。

国内外医学研究表明，孕早期行甲状腺功能筛查并给予正确的监测和积极治疗，可降低新生儿甲状腺功能低下的发生率，并可有效防止妊娠期并发症的发生。

本文就妊娠期合并甲状腺功能减退症的筛查意义及疾病的诊治、护理等方面加以讨论。

妊娠期合并甲状腺功能减退症(简称为妊娠期甲减)包括临床甲减、亚临床甲减和低甲状腺素血症。

无论临床或亚临床甲减均会对孕妇和胎儿产生不良影响。

妊娠期甲减的原因还处在研究阶段，目前认为多数源于甲状腺本身的疾病，又称甲状腺性甲减(包括自身免疫性甲状腺炎、手术摘除甲状腺体、放射碘及抗甲状腺药物治疗的过度治疗和碘元素的缺乏等)；还可因下丘脑或垂体病变(如垂体前叶功能不足、下丘脑功能不全、垂体肿瘤、肉芽肿、鞍上囊肿和出血等)而发病，这又称为中枢性甲减。

其中碘元素的缺乏是孕妇容易发生甲状腺功能减退症的重要原因，碘元素是合成甲状腺激素的重要原料，而妊娠期时肾小球排泄率的增加，导致尿碘的排出量增加，同时胎儿的快速生长发育也需要母体碘元素的供应，从而导致了母体甲状腺激素的合成不足。

妊娠时母体的各激素水平都会有所改变，同时也影响了甲状腺激素合成、分泌和代谢的调节[1]。

妊娠期时甲状腺素结合球蛋白(TBG)由于受到雌激素的影响而升高，可达到非妊娠时的2～3倍。

这种变化从妊娠10周开始，持续妊娠结束。

这也导致血清促甲状腺激素(TSH)的水平在整个妊娠期间呈轻度增高的趋势；而胎盘产生的绒毛促性腺激素(HCG)和绒毛促甲状腺激素(HCT)可刺激甲状腺腺体增大和摄碘率增高。

同时妊娠时肾脏排碘增多,如碘元素摄入不足，将导致血清TH浓度下降且TSH增高。

另外母体的碘离子能够通过胎盘，供给胎儿合成TH。

由于以上生理变化的存在，妊娠期血清TSH值的正常参考范围应具有特异性。

根据美国内分泌协会和疾病控制中心等组织根据目前的研究结果，提出妊娠早期母体TSH水平的正常上限可能接近2.0 mU/L，但为了方便诊断暂时将2.5 mU/L定为妊娠早期母体血清TSH水平的保守上限值[2]。

《中国甲状腺疾病诊治指南(2008年版)》也将此值作为我国的参考标准。

妊娠期甲减可导致妊娠高血压、贫血、自发性流产、胎盘剥离、产后出血、早产、死胎等并发症的发生[3]。

甲减可使血脂代谢及血管功能异常，导致了妊娠期高血压病及妊娠胆汁淤积症。

Lowell[4]小组调查数据反映妊娠期高血压的发病率分别71.6%。

贫血是妊娠期甲减常见合并症,发病率为31%[4]，这是由于甲状腺素缺乏会使造血功能受到抑制，红细胞生成素减少；胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍也致使患者出现正常色素或低色素、小红细胞性贫血，少数(约14%)也可出现恶性贫血[5]。

流产、胎盘剥离、产后出血、早产等并发症的发生是因为TSH水平增加使单纯甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)增高呈阳性。

这种抗体的出现与发生相关并发症的原因尚不明确，可能是由于炎症过程的标记所致。

而甲状腺抗体存在可以确定甲减由自身免疫性甲状腺炎引发。

甲状腺素可以通过胎盘，胎儿的甲状腺功能一般在妊娠的18～ 20周形成，而在此之前胎儿的甲状腺激素完全依赖母体供给；甲状腺功能建立后，母体甲状腺激素是胎儿自身甲状腺功能不足的主要补充。

发生在妊娠前20周的母体低甲状腺激素血症,可引起后代明显的神经系统发育障碍，并且这种损伤是不可逆的。

妊娠期甲减还可导致低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征的发生，发病机制仍在研究，推测这可能与母体总T4(TT4)波动引起的胎盘功能损伤而影响了胎儿的甲状腺功能。

一项40年的回顾性调查显示，正常对照组出生低体重儿发生率为6.8%而妊娠期甲减组出生低体重儿发生率为22.0%[6]。

此外因TH是骨骼、神经系统及生殖器官的生长发育的必要激素，缺乏后可导致肢体残缺、小脑畸形、阴茎短小等各种胎儿畸形的发生。

因妊娠期时也可出现低代谢症状，如全身疲乏、畏寒、少言懒动、动作缓慢、食欲减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、腹胀、便秘及贫血等与甲状腺功能减退症相似的症状，而往往被忽视，加之我国对妊娠期甲减的宣传力度较弱，隐匿的妊娠期甲减患者较多，致使不良妊娠结局病例数增多。

对于妊娠期甲减应及时、适当的使用甲状腺激素替代治疗，并进行孕期全程监测安全有效，其后代儿童期智力发育将不会受到影响。

分娩后仍需对新生儿甲状腺功能进行检测，甲状腺功能低下，时如一岁之内大脑生长的关键期补充适量的甲状腺激素，可恢复中枢神经系统的发育和脑功能，并有效防止克汀病。

计划妊娠前8 周的妇女均应做甲状腺功能的筛查，但因医疗的局限性而不能完全的实施。

如妊娠前确诊甲减，血清TSH需达到正常值范围内，再考虑怀孕；妊娠期间TSH水平不应超过2.5mu/L。

美国内分泌学会和美国甲状腺学会列出了十种有高危人群:1)具有甲状腺疾病个人史；2)有甲状腺疾病家族史；3)患甲状腺肿；4)甲状腺抗体阳性；5)症状和体征提示甲亢或者甲减，包括贫血、血清胆固醇水平升高；6)并发1 型糖尿病；7)并发其他自身免疫性疾病；8)不孕症；9)有头颈部放射治疗史；10)有流产和早产史[7]。

这对筛查和治疗高危人群对母儿健康及提高后代智力水平具有重要意义。

妊娠期甲减的治疗国内外学者都肯定左旋甲状腺素(L-T4)治疗效果。

国内口服首剂量为25～50 μg/d，以后每1～2周增加25 μg，一般维持剂量为100～150μg/d，最高维持量为200～300 μg/d。

每2～4周测定1次甲功，最好在妊娠8周内达到标准，待稳定后,可每4～6周监测一次甲功。

在整个妊娠过程中TSH应维持在2.5 mU/L以下，血清FT4水平应当维持在正常范围的上1/3；碘元素缺乏是妊娠妇女低甲状腺素血症主要原因，治疗上应积极补充碘元素，WHO提出妊娠妇女碘摄入的推荐量(尿碘中位数150～249 μg/L)，目前也是我国的参考标准。

5.1 病情观察护理人员应加强理论知识的学习和对前沿知识的研究，并参与妊娠期甲减患者的治疗。

了解患者既往病史，了解患病经过。

确诊患者应观察是否出现低代谢症状；下肢胫骨前区域及眼眶周围是否出现黏液性水肿；精神和神经系统是否出现反应迟钝、小脑功能障碍等症状。

记录生命体征，监测脉搏、心率，心动过缓可通知医生及时用药并严密观察病情变化及治疗反应。

5.2 对症处理注意保温，定期开窗通风，保持空气流通；呼吸困难患者及时给氧，并保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。

黏液性水肿患者应控制每日液体输入量，并随时监测心肺功能、水电解质及尿量等。

控制感染，酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系感染。

已确诊为甲减性心脏病的应卧床休息，待病情稳定后可适当活动，逐渐增加运动量。

5.3 饮食护理加强饮食营养给予高蛋白、高维生素饮食,限制含脂肪和胆固醇类饮食；黏液性水肿患者还应限制钠盐的摄入及每日饮水量；鼓励孕妇进食含碘丰富的食物如海带、紫菜等，特别是生活在缺碘地区者更应注意碘的摄入；贫血的患者加强含铁、维生素B12、叶酸等食物的摄入，胃酸低者可补充稀盐酸或进食含VC的果汁。

增加高纤维素饮食，预防便秘，不可用力排便，以免负压升高影响胎儿。

5.4 心理护理妊娠期甲减患者常因疾病本身对胎儿的影响而出现焦虑、抑郁、自责。

护士应细心观察患者的心理状态，及时开解，介绍妊娠期甲减的相关知识，列举成功案例，消除不良心理。

倾听患者心声，理解、安慰患者，增强治疗的信心，积极面对疾病，坚持治疗。

5.5 用药护理介绍L-T4的服用方法，从小剂量开始服用，服药过程中监测甲状腺功能，根据医嘱调节药物剂量，不可擅自增减药量，促进吸收最好在清晨空腹顿服，同时应强调用药连续性和持续性的意义。

如需要补钙及补铁的患者，至少间隔2 h以上服用，以防它们形成化合物，影响吸收。

如食物不能补充缺碘量时可选用碘剂滴服，可滴于馒头等食物上进食，以减轻药物的涩感，并利于吸收。

5.6 围产期护理妊娠期甲减在孕晚期更要加强胎心监测，防止胎儿窘迫的发生。

临产时，宫口开全后指导用力，必要时应用器械助产[8]。

做好新生儿复苏准备，同时给予宫缩剂预防产后大出血，并给予产后即刻留脐血,测甲状腺功能。

如因妊娠期甲减没得到良好的控制时，一般不建议继续妊娠，分娩时可能并发黏液性水肿昏迷危及母儿生命，且即使能够正常分娩出胎儿，婴儿也可并发克汀病。

如发生过期妊娠，40周后应进行引产。

产后定时检测甲状腺功能,及时调整L-T4用量。

L-T4不能通过乳汁,可行母乳喂养。

对婴儿娩出后及时行新生儿筛查，即出生3～5 d内采足跟血，检测TSH，如甲状腺功能低下及时补充甲状腺激素，防止克汀病。

为保障母婴健康，减少新生儿出生缺陷和提高儿童的智力水平，提倡优生优育，妊娠期甲减必须引起我们医护人员足够重视。

护理人员应加大力度宣传妊娠期甲减的相关知识，特别对计划妊娠及妊娠早期患者的主动宣传，在产科及内分泌科门诊处发放甲状腺疾病方面知识的健康教育知识手册，同时走向社区，做好宣传。