妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(1)
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
Ｂ
Ｉ
ＰＰＴ在产后１年内发病，持续６一１２个月。典型病例临床经历３期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表
Ａ
现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期仰ｏＡｂ阳性妇女，３０％一５０％发生ＰＰＴ
６－２
ＰＰＴ甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物（ＡＴＤ）治疗。Ｂ受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。８受体阻断荆尽量使用 最小剂量，疗程尽量缩短
妊娠并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶 抗体（ＴＰＯＡｂ）阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛 的研究，获得了我国自己的宝贵资料。 为了满足临床和妇幼保健工作的需要。中华医学会内分泌 学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠和 产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限， 特别是缺乏大样本随机对照试验（ＲＣＴ）的研究证据，本指南以 ＡＴＡ最近颁布的２０１１年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理： 美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新 求实，资源共享”的原则．加入我国学者的研究内容，结合我国 临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指 南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医 学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将 不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。 本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款 是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推 荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的 条款根据循证医学的强度分为５级（表ｌ，表２）。 妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程见图ｔ。
３・ｌ
Ａ Ｂ
Ａ Ａ
Ａ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清ＴＳＨ＞妊娠期特异参考值的卜限（卯．５０），血清Ｆ１ｊ在参考值范围之内（２．５４—９７．５。）
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组前言妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。
在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。
甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。
这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。
促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。
妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。
妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。
从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。
关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。
直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。
这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。
虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。
最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。
正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.pdf
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.pdf中华围产医学杂志2019年8月第22卷第8期ChinJPerinatMed,Aug.2019,Vol.22,No.8·539·[182]BusnelliA,SomiglianaE,BenagliaL,etal.ThyroidaxisEndocrinolMetab,2007,20(5):559-578.DOI:10.1515/JPEM.2007.20.5.559.dysregulationduringinvitrofertilizationin hypothyroid-[168]SabaC,Guilmin-CreponS,ZénatyD,etal.Earlytreatedpatients[J].Thyroid,2014,24(11 ):1650-1655.determinantsofthyroidfunctionoutcomesinchildrenwithDOI: 10.1089/thy.2014.0088.congenitalhypothyroidismandanormallylocatedthyroid[183] BusnelliA,VannucchiG,PaffoniA,etal.Levothyroxinedose gland:aregionalcohortstudy[J].Thyroid,2018,28(8):959-967.adjustmentinhypothyroidwomenachievingpregnancythroug hDOI:10.1089/thy.2018.0154.IVF[J].EurJEndocrinol,2015,173(4 ):417-424.DOI:10.1530/[169]AmericanAcademyofPediatrics,RoseSR,SectiononEJE-15-0151.EndocrinologyandCommitteeonGenetics,etal.Updateof[184] DavisLB,LathiRB,DahanMH.Theeffectofinfertilitynewbornscreeningandtherapyforcongenitalhypothyroidism medicationonthyroidfunctioninhypothyroidwomenwho conceive[J].Thyroid,2007,17(8):773–777.DOI:10.1089/pediatrics[J].Pediatrics,2006,117(6):2290-2303.DOI:10.1542/ peds.2006-0915.thy.2007.0065.[170]VaidyaB,AnthonyS,BilousM,etal.Detectionofthyroid[185]PoppeK,GlinoerD,TournayeH,etal.Assistedreproduction dysfunctioninearlypregnancy:universalscreeningorandthyroi dautoimmunity:anunfortunatecombination?[J].Jtargetedhigh-riskcasefinding?[J].JClinEndocrinolMetab,ClinEndocrinolMetab,2 003,88(9):4149-4152.DOI:10.1210/2007,92(1):203-207.DOI:10.1210/jc.2006-1748.jc.2003-030268.[171]WangW,TengW,ShanZ,etal.Theprevalenceofthyroid[186 ]KilicS,TasdemirN,YilmazN,etal.Theeffectofanti-disordersduringearlypregnancyinChina:thebenefitsofthyroid antibodiesonendometrialvolume,embryogradeanduniversalscreeninginthefirsttrimesterofpregnancy[J].EurJIVF outcome[J].GynecolEndocrinol,2008,24(11):649-655.Endocrinol,2011,164(2):263-268.DOI:10.1530/EJE-10-0660.DOI:10.1080/09513590802531112.[187]ToulisKA,GoulisDG,VenetisCA,etal.Riskofspontaneous[172]YangH,ShaoM,ChenL,etal.Screeningstrategiesforthyroid disordersinthefirstandsecondtrimesterofpregnancyinmiscarr iageineuthyroidwomenwiththyroidautoimmunityChina[J].PLoSOne,2014,9(6):e99611.DOI:10.1371/journal.und ergoingIVF:ameta-analysis[J].EurJEndocrinol,pone.0099611.2010,162(4):643-652.DOI:10.1530/EJE-09-0850.[173]DosiouC,BarnesJ,SchwartzA,etal.Cost-effectivenessof[188]KachueiM,JafariF,KachueiA,etal.Prevalenceof universalandrisk-basedscreeningforautoimmunethyroidautoimmunethyroiditisin patientswithpolycysticovarydiseaseinpregnantwomen[J].JClinEndocrinolMetab,syndrome[J].ArchGynecolObstet,2012,285(3):853-856.DOI:2012,97(5):1536-1546.DOI:10.1210/jc.2011-2884.10.1007/s00404-011-2040-5.[174]KrassasGE,PontikidesN,KaltsasT,etal.Disturbancesof[189]MonteleoneP,ParriniD,FavianaP,etal.Femaleinfertilitymenstruationinhypothyroidism[J].ClinEndocrinol(Oxf),relatedtothyroidautoimmunity:theovarianfollicle1999,50(5):655-659.hypothesis[J].AmJReprodImmunol,2011,66(2):108-114.[175]GrassiG,BalsamoA,AnsaldiC,etal.Thyroidautoimmunity DOI:10.1111/j.1600-0897.2010.00961.x.andinfertility[J].GynecolEndocrinol,2001,15(5):389-396.[190]OttJ,AustS,KurzC,etal.Elevatedantithyroidperoxidase[176]LincolnSR,KeRW,KuttehWH.Screeningforhypothyroidis mantibodiesindicatingHashimoto''sthyroiditisareassociatedininfertilewomen[J].JReprodMed,1999,44(5):455-457.withthetreatmentresponseininfertilewomenwithpolycystic[177]PoppeK,GlinoerD,VanSteirteghemA,etal.Thyroidovarysyndrome[J].FertilSteril,2010,94(7):2895-2897.DOI:dysfunctionandautoimmunityininfertilewomen[J].Thyroid,10.1016/j.fertnstert.2010.05.063.2002,12(11):997-1001.DOI:10.1089/105072502320908330.[191]NegroR,MangieriT,CoppolaL,etal.Levothyroxinetreatme nt[178]AbalovichM,MitelbergL,AllamiC,etal.Subclinicalinthyroidperoxidaseantibody-positivewomenundergoinghypothyroidismandthyroidautoimmunityinwomenwithassistedreproductiontechnologies:aprospectivestudy[J].Hum infertility[J].GynecolEndocrinol,2007,23(5):279-283.Reprod,2005,20(6):1529-1533.DOI:10.1093/humrep/deh843.DOI:10.1080/09513590701259542.[192]ZhongYP,YingY,WuHT,etal.Relationshipbetween[179]ArojokiM,JokimaaV,JuutiA,etal.Hypothyroidismamongi nfertileantithyroidantibodyandpregnancyoutcomefollowinginwomeninFinland[J].GynecolEndocrinol,2000,14(2):127-131.vitrofertilizationandembryotransfer[J].IntJMedSci,DOI:10.x3109/09513590009167671.2012,9(2):121-125.DOI:10.7150/ijms.3467.[180]AbdelRahmanAH,AlyAbbassyH,AbbassyAA.[193]WangH,GaoH,ChiH,etal.EffectoflevothyroxineonImprovedinvitrofertilizationoutcomesaftertreatmentofmiscarriageamongwomenwithnormalthyroidfunctionsubclinicalhypothyroidismininfertilewomen[J].EndocrandthyroidautoimmunityundergoinginvitrofertilizationPract,2010,16(5):792-797.DOI:10.4158/EP09365.OR.andembryotransfer:arandomizedclinicaltrial[J].JAMA,[181]MintzioriG,GoulisDG,T oulisKA,etal.Thyroidfunction2017,318(22):2190-2198.DOI:10.1001/jama.2017.18249.duringovarianstimulation:asystematicreview[J].Fertil（收稿日期：2019-02-11）Steril,2011,96(3):780-785.DOI:10.1016/j.fertnstert.2011.06.020.（本文编辑：高雪莲刘菲）。
【指南与共识】妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）（一）
【指南与共识】妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）（⼀）⽂章来源：中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665作者：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会摘要《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)是2012年指南的更新。
指南新增1个章节，提出78个问题，给出66个推荐。
修定了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等，制定了妊娠前促甲状腺激素筛查后处理流程图，旨在为临床医师对相关问题做出临床决策提供参考。
⽬录本指南中常见英⽂缩略词及释义《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会再版前⾔⼀、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症四、妊娠期单纯低甲状腺素⾎症五、妊娠期甲状腺⾃⾝抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症⼋、妊娠期碘营养九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌⼗、先天性甲状腺功能减退症⼗⼀、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查⼗⼆、不孕与辅助⽣殖和甲状腺疾病本指南全部推荐条款《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会主编单忠艳 滕卫平 刘兴会 杨慧霞主审宁光 边旭明 母义明 段涛 赵家军 罗⼩平 刘超 范建霞内分泌学专家(按姓⽒笔画排序)王卫庆 王桂侠 叶⼭东 包⽟倩 毕宇芳 曲伸 吕雪梅 吕朝晖 朱梅 朱筠向光⼤全会标 刘礼斌 刘建英 闫朝丽 江霞 汤旭磊 严励 苏青苏恒 杜建玲李强李⽟秀 李成江 李艳波 杨涛 杨静 杨刚毅 连⼩兰 肖海鹏 何兰杰 ⾕卫汪耀张巧 张波 张⼒辉 张俊清 陈丽 陈兵陈璐璐 周翔海 赵志刚钟历勇 施秉银洪天配 姚斌 姚勇利 秦映芬 秦贵军 ⾼鑫 常向云 彭永德 焦凯 童南伟谢忠建围产医学专家(按姓⽒笔画排序)丁国芳 丁依玲 马⽟燕 王⼦莲 王谢桐 孙伟杰 古航 卢彦平 母得志 朱启英 朱宝⽣朱建幸 刘俊涛 刘彩霞 孙敬霞 阴怀清 朴梅花 芦莉 李占魁 李笑天 李雪兰 何玲邹丽 应豪 ⾟虹 张卫社 陈叙 陈倩 陈敦⾦ 陈运彬 陈超其⽊格 封志纯钟梅 范玲 林建华 周祎 郑九⽣郑军 赵扬⽟ 赵先兰胡娅莉 姜毅 贺晶徐先明 ⾼劲松 崔世红 董旭东 蔺莉 漆洪波 滕红 颜建英 薛⾟东流⾏病学专家(按姓⽒笔画排序)杨英 彭左旗秘书(按姓⽒笔画排序)李静 张⼒再版前⾔2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国⾸部《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]。
妊娠甲状腺疾病诊治指南
6-7: 使用L-T4不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生 PPT（推荐级别D）。
第17页，共45页。
七、妊娠期甲状腺毒症
7-1：T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症 的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、 TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描 检查。更不能做131碘治疗（推荐级别A）。
Abbott 0.03-
3.60
Roche 0.05-
5.17
Bayer 0.03-
4.51
0.263.50
0.273.80
0.395.22
0.054.50
0.423.85
0.285.07
0.606.84
0.474.54
12.00- 11.2023.34 21.46
11.49- 9.7418.84 17.15
第15页，共45页。
六、产后甲状腺炎（PPT）
6-1: PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病 例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复 期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲 减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30~50%发生 PPT（推荐级别A）。
6-2:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断 剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽 量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B）
第18页，共45页。
七、妊娠期甲状腺毒症
7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关， 治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给 予ATD治疗（推荐级别A）。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值。
中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值(pmol/L)
妊娠期单纯性低甲状腺素血症的 不良影响
关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。 有报道FT4水平处于第l0个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低、智商减低 、后代(3岁)交流能力产生不良影响
一、妊娠期甲状腺功能相关指标
参考值
血清甲状腺素结合球蛋白〔TBG〕增加 血清绒毛膜促性腺激素〔hCG〕增加 胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加 肾脏对碘去除率增加 WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150μg，妊娠妇女增加至每天250μg
妊娠期母体甲状腺素 产生和代谢的变化
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体的变化
推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％-30％。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 (推荐级别B)。
妊娠期临床甲减的监测频度
推荐2-8：前半期(1-20周〕甲状腺功能的监测频度是每4周一次 在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 (推荐级别B)。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
推荐4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据缺乏。所以不常规推荐L-T4治疗 〔推荐级别C)。
妊娠期临床甲减对妊娠结局的危害
引起临床甲减的最常见原因： ◆自身免疫甲状腺炎〔约占80％〕 ◆其他原因：甲状腺手术和131碘治疗等。
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2 版)
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。
推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。
选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。
二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。
推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。
3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。
4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。
一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。
不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。
5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。
根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。
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妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（1）一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。
TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，浓度为30,000~100,000 IU/L。
hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。
增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。
一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。
血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~1 5%。
⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~ 3.0 mIU/L；T3期 0.3~3.0 mIU/L。
影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。
本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。
T1期TSH参考值上限（97.5th ）分别为3.93 mIU/L （DPC试剂）、3.60 mIU/L（Abbott试剂）、5.17 mIU/L（Roche试剂）、4.51 mIU/L（Bayer试剂）。
（见表2）鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。
所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。
问题3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。
依据美国临床生化研究院（N ACB）的标准：⑴妊娠妇女样本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；⑸排除服用药物者（雌激素类除外）[10]。
妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。
ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。
建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间，即2.5th为下限和97.5th为上限。
推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）推荐1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。
参考值范围是2.5th~ 97.5th。
（推荐级别A）二、临床甲状腺功能减退症问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准？妊娠期临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限。
2011年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH>10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。
但是关于TSH>10mIU/L这一标准，学术界尚未取得一致意见。
推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。
（推荐级别A）推荐2-2: 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。
（推荐级别B）问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%~0.5%；国内报告的患病率是1.0% [11]。
国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。
妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。
Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加2 2%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。
引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。
其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。
问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。
因此，其胎儿也不需要任何额外的监测措施。
但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。
推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。
（推荐级别A）问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？ATA提出，左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。
问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量？妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。
不建议使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。
非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μg/kg体重/天。
L-T4起始剂量50~100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。
合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。
对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。
推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。
一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
（推荐级别A）推荐2-5：妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。
不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。
（推荐级别A）问题9：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量？妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。
健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[4]。
母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周[13]，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。
所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30~50%。
由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量[14]。
问题10：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量。
最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）[15]。
这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。
推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30~50%。
根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。
（推荐级别A）问题11：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。
具体治疗的目标是：血清TSH 0.1~2.5 mIU/L[3]，更理想的目标是达到TSH 0.1~1.5 mIU/L[4]。
虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。
一项研究证实：当TSH<1.2mIU/L时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[16]。
推荐2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1~2.5 mIU/L水平后怀孕。
（推荐级别A）问题12：妊娠期临床甲减的监测频度？临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。
每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。
若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值[15]。
在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。
推荐2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（1~20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。
在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。
（推荐级别A）问题13：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整？妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。
所以，产后L-T4剂量应当相应减少，并于产后6周复查母体血清TSH水平。
推荐2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。
（推荐级别A）三、亚临床甲状腺功能减退症问题14：如何诊断妊娠期亚临床甲减？妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism，SCH）是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。
推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th ~97.5th）。
（推荐级别A）问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。
Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。
Benh adi等进行的病例对照研究，分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险[17]。
Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对TPOAb阳性和TSH＞2.5mIU/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险[18]。
Cleary-Go ldman对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2.5~5.0mIU/L之间的孕妇与TSH<2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高[19]。
Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平，与4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。