非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理
非体外循环冠状动脉旁路移植术麻醉处理60例分析
２ １ ，（ ：５ ７ ０ ０ ９） ５ —５
ＣＮ ３—１ ４ ／ ５ ０ ９ Ｒ
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｎ ｎ ｅ ｉａ ｉ ｅ ｓｔ ｏ ｒ ａ ｆＫｕ ｍｉ ｇ Ｍ ｄｃ ｌＵｎ ｖ ｒｉｙ
非体 外循 环 冠 状 动脉 旁 路移 植 术麻 醉 处理 ６ ０例 分 析
ａ ｅ ｍａｎ ａ ｎ ｎ ｈ ｓａ ｉｉ ｆ ｈ ｅ ｄ ｎａ ｃ ， ｐ ｏ ｅ ｔｎ ｏ ａ ｄｉ ｕ ｉ ｇ ｉｔｒ ｉ ｇ ｈ ａｔ ａ ｄ ａ ｏ ｄ ｎ ｒ ｉ ｔ ｉ ｉ ｇ ｔ ｅ ｔｂ ｌｔ ｏ ａ ｍｏ ｙ ｍｉｓ ｙ ｒ ｔｃ ｉ ｇ ｍｙ ｃ ｒ ａ ｄ ｒｎ ｄ ｓｕ ｂ ｎ ｅ ｒ ， ｎ ｖ ｉ ｉ ｇ ａ ｇ ａ ａ ｉ ｏ ａ ｄ ａ ｓ ｈ ｅ ａ ｇ ｒ ｖ ｔ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌｉｃ ａ ｍｉ ． ｎｇ
ｂ ｐ ｓ ｒｆｉｇ Ｍｅ ｈ ｄ Ｗ ｅ ｒ ｔｏ ｐ ｃｉ ｅｙ ａ ａｙ ｅ ｈ ｌ ｉ ａ ａａ ｏ ０ ｐ ｒ ｎ ｓ ｕ ｄ ｒ ｅ ｔａ ａ ｓｈ ｓ ｙ ａ ｓ ｇ ａｔ ． ｎ ｔｏ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｌ ｎ ｌ ｚ ｄ ｔ ｅ ｃｉ ｃ ｌｄ ｔ ｆ ６ ａ ｉ ｔ ｎ ｅ ｗ ｎ ｎ ｅ ｔ ｅ ｉ ｖ ｎ ｅ ａ ｔ ａ ｍｅ ｔ ｆ ｆ ｐ ｍｐ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒ ｒ ｙ ａ ｓ ｒｆ ｎ ． Ｒｅ ｕ ｔ Ｔ ｅｂ ｏ ｄ ｐ ｅ ｓ ｒ ｎ ｅ ｒ ｒ ｔ ｆ ａｉｎ ｓｈ ｄ ｒ ｔ ｎ ｆ ｕ ｏｏ ａ ｙ ａ ｅ ｂ ｐ ｓ ａｔ ｇ ｅ ｏｏ － ｔ ｙ ｇ ｉ ｓ ｌ ｓ ｈ ｌｏ ｒ ｓ ｕ ｅａ ｄ ｈ ａ ａｅｏ ｔ ｔ ａ ｔ ｐ ｅ
ｈ ｓ ｉ ｌ ａ ｄ ｏｈ ｒｐ ｔ ｎ ｓ ｈ ｄ ｆ ｖ ｒ ｂ ｅ ｏ ｔ ｏ ｓ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｔ ｅ ｐ ｉ ｒ ｏ ｌ ｏ ｎ ｅ ｔ ｅ ｉ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｏ ｐ ｔ ， ｎ ｔ ｅ ａ ｉ ｔ ａ ａ ｏ ａ ｌ ｕ ｃ ｍｅ ． ａ ｅ ｎ ｌ ｓｏ ｈ ｒ ｍａ ｙ ｇ ａ ｓ ｆａ ａ ｓｈ ｓａ ｔｅ ｔ ｎ
非体外循环下冠状动脉搭桥术围手术期的护理
中图分类号 ：Ｒ ４ ７ ３ ． ６
文献标识码 ：Ｂ
文章编号：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ８ ． ０ ２ ２ ７ － ０ ２
让 患者知道 腹部虽然 没有切 口，但腹腔 内电切创面需 经脱 痂 、愈 合和 炎症消 散过程 。所 以术后避免 过度活 动 ，术 后３ ￣ ６ 周避免 久坐 ， 不能 骑 自行 车 ，术 后 ６ 周 内勿提 重物 及做 剧 烈 活动 。多 饮 水 ，每 日
２ ０ ０ ０ ￣ ３ ０ ０ ０ ｍＬ ，增加尿量 ，防止尿液浓缩 ，达到 内冲洗 目的 ，不 能憋
因。耐 心告 诉患 者不 要担 心 ，解 释 尿失 禁只 是暂 时现象 可 以好转 ， Ｐ 因手术 时 间短 ，住 院时间短 ，创伤 小 ，感 染率 低等优 点 ， 已经成为治 疗前 列腺增 生症的主要手段 。虽然接受 手术的 以高 龄老年
人居 多 ，术 后 问题复 杂 ，但只 要护理 人 员加 强责任 心 ，掌握 知识 全 面 ，密切配 合医师加 强学 习 ，认真观察 ，就能减少 并发症的发 生 ，使
尿以免 影响逼尿肌功 能。饮食上 注意不可暴 饮暴食 ，忌 辛辣刺激性食 物 ，进 清淡 易消化营 养丰富食物 。如有 出血 、感染 、尿 流阻塞等立 即
【 ３ ］ 梅 卫 玲． 高 龄重 度 患 者 经 尿道 前 列腺 汽 化 电切 术 并发 症 的防 护 ［ Ｊ ］ ． 实用护 理杂 志， ２ ０ ０ ２ ， １ ８ （ ４ ） ： ２ ５ ．
患者 早 日康复 。
应多饮 水指导 患者进行 肛 门括 约肌的提肛 运动 ］ 。
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉要点
评价左心功能的其他监测手段
FloTrac: 通过动脉压力波形监测左心排量，尤其 其SVV的监测可以更准确地反映容量负荷
TEE：TEE是监测心肌缺血更有价值的方法，是无 创而又有效准确的监测手段，心肌缺血的早期， TEE监测即可发现节段性室壁运动减弱。TEE还可 以监测心室充盈压、心排血量以及心脏容积，对 于指导治疗很有帮助。
麻醉管理的几大要素
维持适当的前负荷
过高的前负荷增加室壁张力，增加心肌氧耗， 而且过胀的心脏在手术操作搬动心脏时，极易 导致心动过缓，甚至心搏骤停 。过低的前负 荷降低心排血量，导致血压过低，而且在搬动 心脏时，易引起血流动力学剧烈波动。故维持 适当的前负荷十分重要。
前负荷过高，心脏过度膨胀时，可以应用或加 大硝酸甘油用量，可以使其迅速降低，防止心 肌进一步损伤。
非体外循环下 冠状动脉搭桥术的麻醉要点
北京大学第三医院心外科 李绯
术前访视的重点
对于病情的了解，以下情况非常重要：
病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无 心衰表现等
病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干 病变等
病人的心功能评价 左室大小、LVEF、是否有中度以 上的瓣膜返流、有无肺动脉高压等
血管活性药物的使用
尼卡地平、硫氮唑酮和硝酸酯类
选用桡动脉做血管桥者需常规应用钙通道阻滞 剂尼卡地平或硫氮唑酮，其对降低后负荷和缓 解冠状动脉痉挛效果良好。
硝酸酯类药物为常规准备的药物，对改善心肌 缺血和降低前负荷效果确实，但对于预防冠状 动脉痉挛效果较差。
血管活性药物的使用
正性肌力药
手术操作对血流动力学的影响
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉体会
停 。 由于 丘脑 下部 受 累及 意识 障碍 ， 易 出现 中枢 性 高热 、 激性 溃 疡 、 固性 应 顽 呃逆及肺 内感 染 ， 积极 防治 并发 症 有利 于提 高疗 效 。本 组 资 料显 示 死 亡 率 达
水肿程度 以及数 目。本组 ３处 以上病 灶 者 占６ ． ％ ， １ １ 以中脑 、 丘脑伴 其他部位 梗 死最常见 ， 大脑后动脉是基底动脉终末 分 支， 供应中脑 、 丘脑的深 穿支较其 皮层 支
摘
要 目的 ： ５ 对 ８例 非 体 外 循 环 下 冠
糖 尿 病 ｌ 例 （５ ９ ） 左 室 射 血 分 数 ５ ２．％ ，
（ Ｆ ０４ ０ ７ 。 Ｅ ） ．０— ．２
状 动 脉搭 桥 手 术 的麻 醉 管 理 进 行 回 顾 性
血 流供应 ０ 。因此 ， 中维持 心肌 的氧 术 供需平衡 ， 主要是通过降低心肌氧耗来 实
时间 ２５ ±Ｉ２ 小 时。 术 中 输 血 ３ 例 ． ． ０
动力学干扰 小的麻 醉药。③ 当术 者搬 动 心脏时 ， 由于心脏结构改变及重力等原 因 常出现低血压 ， 因容量不 足 ， 取头低 如 可
芬太尼 ４～ ｋ 。声 门喷 ２ ６ ｇ ％利多卡因 ２～ ｍ ， ４ ！３分钟 后行 气管插 管。潮气 量 ６
７ ００ ５０ ４宁 夏 医 科 大 学 附属 医 院 （ 银川 ）
Ⅲ级 ２ 例 ， ７ Ⅳ级 ９例 ； 术前有不稳 定性心 绞痛 ３ ０例（ １７ ） 稳定性心绞痛 ｌ ５．％ ， ９例
（２７ ） 心 肌 梗 死 病 史 患 者 ２ ３ ．％ ， ３例 （ ９６ ） 合 并 高血 压 ３ ３ ．％ ； ９例 （７ ２ ） ６．％ ，
２ Ｍｉｈ ａ Ｍ ， ｈ ｉａ ｔｖ Ｄｈ ｒＡ ， ｔａ ． ｐｒ－ ｓ ｒ Ｓ ｒｖ ｓ ａ ａ Ｓ， ａ ｅ １ Ａ ｏ ｓ ｅ ｔ ｅ ｅ ａｕ ｔｏ ｆ ｈ ｍｏ ｙ ａ ｃ ｉ ｓａ ｉｉ ｐ ｃｉ ｖ ｌ ａ ｉｎ ｏ ｅ ｄ ｎ ｍｉ ｎ ｔｂ ｌｔ ｖ ｙ ｄ ｒｎ ｆ —ｐ ｍｐ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒｅ ｙ ｂ ｐ ｓ ｉ＂ ｕ ｉ ｇ ｏｆ— ｕ ｏ ｏ ａｙ ａ ｔ ｒ ｙ ａ ｓ Ｓｌ一 ｌ
老年人低射血分数非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉探讨
５ ｇ・ ｇ ・ｍ ｎ ， 乳 内动 脉 时 静 注 肝 素 ｌｍ ｇ 保 持 ｋ一 ｉ 取 ｋ ， Ａ Ｔ＞ ０ ， Ｃ ３ ０Ｓ 以平衡盐 和聚明胶肽作 为主要 补充液 ， Ｃ Ｐ维 使 Ｖ 持在 ６～１ ｍ Ｈ Ｏ， ２ｃ ： 必要时输注成分血使 Ｈｂ＞１ ／ ｌ在 翻动 ０ｇ ｄ， 心脏或 心脏 固定 器固定心脏时根据 Ｂ Ｐ和 Ｈ Ｒ酌情 给予 阿拉 明
・
论 著 ・
老 年人 低 射 血 分 数 非 体 外 循 环 下冠 状 动 脉 搭 桥 术 的麻 醉 探 讨
赵 竟余 任 春梅 李素 华 李金 柱
【 摘要 】 目的 探讨 老年人低射 血分数冠心病 患者 非体 外循 环下冠状动脉 搭桥 的麻 醉。 法 总结 方
回顾 ４ ５例 老年 底射血分数 患者麻醉前 、 醉诱 导及 麻醉 术 中管理 ， 麻 对其过程 进行 分析。结 果 全组都顺 利 在非体外循环 下完成搭桥 手术 ， １例术 中发 生室颤 ， 除颤 后恢 复窦性心律 。结论 通过麻 醉 医师术前 充 分准备 ， 中密切观察 ， 术 准确把 握麻醉 药物及 血管活性 药物 用 药的时机和 剂量 ， 血流动 力学 处于一 个稳 使 定 的状 态， 多数老年低射血 分数 患者在非体外循环 下能取得搭桥 手术成功。
本组４ ５例在麻 醉诱导 时术 前血 压高患 者血 压 降低 明显 ，
气管插 管 ， 锯胸 骨 时均 未 出现 明显 波动 。２ ５例 患者 在左 前 降
支， 应用 固定器 时 出现 了血压下 降 、 率加 快 ， 出 现明 显 ｓ 心 未 Ｔ 段 改变及心律失常 ， 所有 患者在行左旋支 和右冠搭 桥时 出现血 压下降 ， Ｐ下 降 ， Ｒ、 Ｖ ＭＡ Ｈ Ｃ Ｐ升高 ， 中 １例 在搭 Ｒ Ａ时 出现 其 Ｃ 室颤， １例在搭右冠时 出现 室颤 ， 电除颤后 均 复律 ， 经 其余 给予 阿拉明或去氧 肾上腺素和艾 司洛尔后纠正 。
非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理
近些 年来 ， 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ Ｐ Ａ Ｇ） 非 Ｏ Ｃ Ｂ 愈
［ ］ 安 刚 ．婴 幼 儿 麻 醉 学 ［ ．北 京 ： 民卫 生 出 版 社 ，０ ２５ ４ ２ Ｍ］ 人 ２ ０ ：７ ［ ］ 徐启 明 ．临 床 麻 醉 学 ［ ．２版 ．北 京 ： 民卫 生 出 版 社 ，０ ５： ３ Ｍ］ 人 ２０
问题 。 因４ Ｊ 皮 肤 薄 ， 下 组 织 少 ， 表 ，Ｌ 皮 体
１９ ８３ ９ ７： ４
小 儿 骶 骨 是 软 骨 ， 完 全 骨 化 。所 以 穿 刺 时 操 作 应 轻 柔 ， 未 以免 进 针 过 深 或 穿 过 骶 骨 ， 起 并 发 症 。 另外 ， 儿 骶 管 内蛛 引 小 网膜 囊 位 置 较 低 ， 穿 刺 过 深 ， 有 误 入 蛛 网膜 下 腔 造 成 全 脊 如 易
麻 的可 能 ， 以应 提 高 警 惕 Ｌ 。ｆ Ｊ 骶 管 短 （ ～５ｎ ， 管 所 ｌ Ｌ ３ ］ ， １ ｌ ｍ） 骶
［ ］ 陈浩 铭 ， 丽 蓓 ．小 儿 硬 膜外 阻 滞 １３例 临 床 分析 ［ ］ ５ 张 ６ Ｊ ．临床 麻 醉 学 杂 志 ，９５，１ １ ：１ １９ １ （ ）４ ［ 稿 １ ］ ２１ ０ 收 ３期 ０ ０— ｌ一１ ５
非 体 外循 环 冠状 动 脉 搭桥 术 的麻 醉 管 理
张孝华 ， 莫 耀 ， 陈 红 ， 陈小琴 ， 恒 叶 ， 晓 宁 蔡 赖
（ 东省茂 名 市 中医院 ， 东 茂名 ５ ５ ０ ） 广 广 ２ ０ ０
［ 要 ］ 目的 摘 探 讨 非 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 患 者 围 术 期 的麻 醉 管 理 。 方 法 择 期 非 体 外 循 环 下 行 冠 状
合并慢性肾衰心衰患者的OPCABG的麻醉管理
深入思考
▪ 问题二：OPCABG患者心率和心律如何调整？ ▪ 外科医生在跳动心脏上的手术操作不可避免地干扰心脏的排血功
能，心脏位置的变动也必然影响心脏血流供应，因此在冠状动脉 吻合期间，维持循环动力学稳定、保证必须的冠状动脉血流量为 处理关键；管理原则是维持心肌氧供和氧耗的平衡。
深入思考
▪ 维持较慢的HR可以减少心肌耗氧量和心肌缺血风险，使氧解离曲 线右移，提高组织供氧能力，同时还可为外科手术提供良好的条 件。
▪ 此种情况发生，外科医生应暂缓操作，使心脏恢复原位，如果BP上升， 心律失常消失，可不给予药物处理，否则应立即给予升压药物，抗心律 失常药物等进行治疗。
▪ 如果术中发生房颤要积极给予处理，避免抗心律失常药物（胺碘酮）负 荷剂量对动脉血压的影响，也可行同步电复律治疗。
深入思考
▪ 问题三：“控制性循环”概念是指什么？ ▪ 控制性循环的概念是指在麻醉和手术创伤的情况下，机体不出现
深入思考
▪ 但遗憾的是，目前大多数零阿片药物麻醉管理中并未完全达到理 想中的方案，该方法集中实施于具有特定危险因素的患者（肥胖 患者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者、强直性肌营养不良患者、 阿片类药物成瘾性患者及有疼痛过敏或者慢性疼痛的患者）。
▪ 没有具体可以量化伤害性感受的指标或仪器设备，该方案应用于 心脏麻醉中还需要大量临床试验数据来支持。
病例摘要
▪ 既往史：2009年左右发现高血压合并肾功能不全，口服降压药， 血压控制在130/90mmHg左右。现慢性肾功能衰竭，定期进行连 续肾脏替代治疗（CRRT）
▪ 术前查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）96次/分，呼吸频率 （RR）20次/分，血压（BP）101/54mmHg
病例摘要
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理目的分析非体外循环下冠状动脉搭桥术OPCABG血流动力学的变化,探讨OPCABG的麻醉管理。
方法择期行OPCABG的冠心病患者120例,年龄48~76岁,射血分数平均(0.53±0.32),术前放置漂浮导管,监测血液动力学变化,分别在开胸前(T0)、吻合前降支(T1)、吻合回旋支(T2)、吻合对角支(T3)、吻合右冠状动脉(T4)、心脏恢复原位置后(T5)分别记录MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI。
结果吻合前降支时CI、LVSWI下降,PVRI增高,SvO2正常。
吻合回旋支、对角支、右冠状动脉时,CI、CO、LVSWI、RVSWI、SvO2明显下降(P＜0.01),而HR、CVP、PCWP、PVRI增高(P＜0.05)。
结论术者翻动心脏可导致明显血流动力学变化,动作要轻,采取必要的心血管功能支持,避免发生严重低血压和心率失常。
【Abstract】Objective To analyze the non-pump coronary artery bypass grafting OPCABG hemodynamics,anesthetic management of OPCABG.Methods Elective OPCABG 120patients with coronary heart disease,aged 48~76years,mean ejection fractio(0.53±0.32),preoperative catheter placed to monitor hemodynamic changes were in the open chest(T0),left anterior descending arteryanastomosis(T1),circumflex artery anastomosis(T2),diagonal branchanastomosis(T3),right coronary artery anastomosis(T4),heart restore the originallocation(T5)were recordedMAP,HR,CVP,PCWP,CI,CO,SvO2,SVRI,PVRI,LVSWI,RVSWI.Results When leftanterior descending artery anastomosis CI,LVSWI down,PVRI increased,SvO 2 was normal.Consistent with circumflex,diagonal branch,right coronary artery when,CI,CO,LVSWI,RVSWI,SvO 2 significantly decreased(P＜0.01),and HR,CVP,PCWP,PVRI increased(P＜0.05).Conclusion Heart patients who flip can lead to significant hemodynamic changes,action should be light,take the necessary support cardiovascular function,to avoid serious hypotension and cardiac arrhythmias.【Key words】Off-pump;Coronary artery bypass grafting; Hemodynamics非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)虽免除了体外循环对机体的损伤,并发症少,恢复快术[1],但由于心脏不停跳,术中手术操作、心脏位置的变动、心脏固定器对心脏的压迫及冠状动脉血流的暂时阻断等均可引起明显的血流动力学波动,导致心肌缺血和损伤。
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。
体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。
但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。
新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。
OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。
随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。
一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。
体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。
血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。
另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。
体外循环下的血流同样是非生理性的。
目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。
研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。
同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。
CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。
缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。
缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。
再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。
同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。
非体外循环下冠脉搭桥术麻醉管理论文
非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉管理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)03-0141-01近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。
我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。
年龄38～81岁，体重47～89kg。
asaⅱ级36例，ⅲ级108例，ⅳ级12例。
合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。
冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。
1.2 麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。
术前晚口服舒乐安定2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。
患者入手术室后即面罩吸氧，监测ecg、spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。
微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg·min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg·min),血钾低于4.0mmol/l者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血hb110g/l，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/l，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/l，心律失常概率在5%以下[3]。
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非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管
理
关键词：非体外循环
【摘要】目的探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术病人的围术期管理及术后拔管。
择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术病人68例，采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、安氟醚等静吸复合全麻。
硝酸甘油、佩尔地平、艾司洛尔、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等用于调控血流动力学指标。
观察术后清醒时间、拔管时间和入住重症监护室（ICU）时间。
结果所有病人的清醒时间、拔管时间和入住ICU时间分别为(78±42)min、（2.5±2.0）h、
（8.2±6.3）h。
术毕62例病人在4h内拔管。
66例预后良好，无麻醉并发症。
结论施行“快通道”心脏麻醉有利于术后早期拔管，减少病人在 ICU的停留时间。
非体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉管理的关键是维持血流动力学平稳和心肌氧供与氧耗的平衡。
【关键词】非体外循环冠脉搭桥术；麻醉；管理
Anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)
【Abstract】 Objective To investigate the anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pump
coronary artery bypass grafting. Methods 68 patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting were anesthetized with propofol， fentanyl， vecuronium combined with anflurane. nitroglycerin， perdipine， esmolol， Phenylephrine， dopamine，dobutamine were used to control patients hemodynimics. Consciousness recovery time， tracheal extubation time and stay in intensive care unit (ICU )time were observed.Results All patients consciousness recovery time， tracheal extubation time and stay in ICU time were 78±42min，2.5±2.0 hours，8.2±6.3 hours. Tracheal intubation were remained 4 hours in 62 patients after operation， 66 patients had good recovery without any anesthesia complications.Conclusion Administration of FTCA benefits early tracheal extubation after operation and shortens the stay in ICU. key of perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting depends on the maintenance of hemodynamics stability and the equilibrium between myocardial oxygenic supply and oxygenic
consuming.
【Key words】 off-pump coronary artery bypass grafting; anesthesia; management
非体外循环下冠状动脉搭桥术(Off-pump coronary artery bypass grafting， OPCAB)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用降低，而成为冠心病手术的一种重要选择［1，2］。
此类手术在心脏跳动下进行血管吻合，术中血流动力学波动大，吻合血管期间会造成心肌缺血，故对麻醉技术提出了很高的要求［3］。
本文结合68例此类手术的临床麻醉，探讨其术中管理、术后拔管经验。
1 临床资料
1.1 一般资料本组患者68例，男45例，女23例；年龄45～75岁，平均58.6岁。
术前心功能（NYHA）分级，Ⅱ级29例，Ⅲ级30例，Ⅳ级9例，术前有不稳定性心绞痛41例，稳定性心绞痛22例，合并有室壁瘤6例，合并高血压29例，脑梗塞7例，糖尿病10例，左室射血分数平均39％。
ASA为3～4级。
1.2 麻醉方法所有病人均在静吸复合全麻下完成手术。
术前晚口服地西泮10mｇ。
维持术前β受体阻断药和硝酸酯类药物至术晨，以减轻血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重，尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。
麻醉前30min肌注吗啡5ｍｇ，东莨菪碱0.3ｍｇ。
入手术室后即给予面罩吸氧，先常规ECG、SpO2和无创血压监测，然后开放外周静脉补液。
局麻下行桡动脉穿刺，监测ABP。
诱导用咪唑安定0.1～0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼6～8μg／kg，维库溴铵0.10～0.12mg／kg。
声门口喷洒2％利多卡因2～4ml，3min后插管。
1.3 麻醉维持常规静注地塞米松10mg，维生素C
2.0g。
气管插管后行颈内和锁骨下静脉穿刺放置双腔静脉管，供输液、给药、监测CVP用。
配异丙酚400mg＋2％利多卡因10ml＋阿端4mg至50ml注射器，按30～50ml／h泵入维持麻醉，间断辅以安氟醚吸入。
诱导后即给予硝酸甘油0.2～1.0μg／(kg・min)，术中视病人血流动力学指标情况，给予多巴胺或多巴酚丁胺3～
8μg/(kg・min)，艾司洛尔5～10mg，静注。
根据手术步骤间断给予苯肾上腺素5～10μg或尼卡地平0.1～0.2mg，使ABP维持在90～130／60～80mmHg，HR 50～80次/min水平。
密切观察ECG有无心肌缺血及心律失常表现。
按需输入晶体液、血浆代用品和血制品，维持出入量平衡和循环稳定。
常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、尿量、电解质、血气、血糖。
1.4 手术情况经前胸正中切口，静脉注射肝素200U/kg，保持ＡＣＴ在200～300ｓ。
按常规剥取乳内动脉和大隐静脉。
以心包缝线牵拉心包、纱布垫
填塞暴露目标冠状动脉、以CTS血管固定器固定目标血管，在跳动的心脏上，先以乳内动脉搭左前降支，再依次吻合钝缘支、回旋支和右冠的远端吻合口。
吻合完毕，侧壁钳部分阻闭主动脉，打孔器打孔，行血管桥的近端吻合。
开放升主动脉侧壁钳，鱼精蛋白中和肝素，纵膈和心包各置一引流管，常规止血、关胸。
术毕送入ICU。
1．5 术后拔管入ICU后，常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、体温、每小时出入量。
定时检查血气、电解质，拍胸片，用血管活性药维持循环稳定。
未能拔管者机控呼吸，呼吸模式SIMV＋PEEP，FiO20.5，f 10次/min，V 10ml／kg，PEEP 2～4mmHg。
待患者清醒无肌力障碍，血流动力学指标平稳，血气、电解质、尿量正常，无严重心律失常，胸引量<100ml/h，SIMV降至5次，吸空气5min各项生理指标正常后拔管。
2 结果
搭桥数目（2.9±0.9）支，全麻时间（122±52)min。
药物用量:芬太尼(6±4)μg／kg，维库溴铵(0.14±0.04)mg／kg，阿端(0.05±0.02)mg／kg，异丙酚(558±123)mg。
术后苏醒时间(78±42)min，拔管时间（2.5±2.0）h，住ICU时间（8.2±6.3）h。
本组病人除7例心功能较差，1例因室壁瘤破裂，急救无效死亡，1例低心排用IABP，5例心律失常（阵发性室上性心动过速）拔管时间延长外，其余均未超过4h。