冠脉搭桥手术的麻醉向太
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉要点
评价左心功能的其他监测手段
FloTrac: 通过动脉压力波形监测左心排量，尤其 其SVV的监测可以更准确地反映容量负荷
TEE：TEE是监测心肌缺血更有价值的方法，是无 创而又有效准确的监测手段，心肌缺血的早期， TEE监测即可发现节段性室壁运动减弱。TEE还可 以监测心室充盈压、心排血量以及心脏容积，对 于指导治疗很有帮助。
麻醉管理的几大要素
维持适当的前负荷
过高的前负荷增加室壁张力，增加心肌氧耗， 而且过胀的心脏在手术操作搬动心脏时，极易 导致心动过缓，甚至心搏骤停 。过低的前负 荷降低心排血量，导致血压过低，而且在搬动 心脏时，易引起血流动力学剧烈波动。故维持 适当的前负荷十分重要。
前负荷过高，心脏过度膨胀时，可以应用或加 大硝酸甘油用量，可以使其迅速降低，防止心 肌进一步损伤。
非体外循环下 冠状动脉搭桥术的麻醉要点
北京大学第三医院心外科 李绯
术前访视的重点
对于病情的了解，以下情况非常重要：
病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无 心衰表现等
病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干 病变等
病人的心功能评价 左室大小、LVEF、是否有中度以 上的瓣膜返流、有无肺动脉高压等
血管活性药物的使用
尼卡地平、硫氮唑酮和硝酸酯类
选用桡动脉做血管桥者需常规应用钙通道阻滞 剂尼卡地平或硫氮唑酮，其对降低后负荷和缓 解冠状动脉痉挛效果良好。
硝酸酯类药物为常规准备的药物，对改善心肌 缺血和降低前负荷效果确实，但对于预防冠状 动脉痉挛效果较差。
血管活性药物的使用
正性肌力药
手术操作对血流动力学的影响
手术讲解模板：主动脉-一支冠状动脉搭桥术
手术资料：主动脉-一支冠状动脉搭桥术
手术步骤： 入下腔静脉，另一侧孔引流右房内血液。
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手术步骤：
心肌保护方法是阻断升主动脉后，一般用 4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠 状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml，每 隔20min再灌注 400～500ml，并于心肌表面加用冰屑降温。 在冠状动脉旁路移植手术中，常规采用的 经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法， 对狭窄远端缺血心肌保护效果
手术资料：主动脉-一支冠状动脉搭桥术
适应证：
3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再 狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有 明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑 块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血 波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。
手术资料：主动脉-一支冠状动脉搭桥术
适应证： 4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。 这类病人心功能都很差，宜慎重对待。
手术资料：主动脉-一支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
窄（图6.46.1.1.1-2）。静脉桥准备妥后，置于含罂粟碱生理盐水或盛氧合 血的碗中备用。 （2）桡动脉桥的准备：首先必须了解和判定尺、桡动脉间侧循环情况。 术前，尤其是术中应用改良Allen试验十分简便而可靠。方法是阻断桡动脉 后只要远端搏动良好，拇
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手术步骤：
ebesius窦状血管系统直 接引流至右室腔。也有少部分冷心脏停搏 液由窦状隙流入左室腔和由心前静脉流入 右房。冠状静脉窦逆行灌注和经主动脉根 部顺行灌注相比，其优点首先是冷心脏停 搏液分布均匀，即使左冠状动脉完全闭塞 仍能分布到左室壁全层；心肌降温效果满 意，左右心室不存在温差；其次心功
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冠脉搭桥的麻醉
全身麻醉需要专业的麻醉师进行操作，并需要监测患者的生命体征和麻醉深度。
局部麻醉
局部麻醉是将麻醉药物注射到手 术部位周围，使手术区域的感觉 神经传导被阻断，达到镇痛的目
的。
局部麻醉适用于较小的手术或某 些特定部位的手术，如四肢手术
等。
局部麻醉操作简单，对患者的生 理干扰小，但镇痛效果不如全身
在手术过程中，根据患者的反 应和手术需要，调整麻醉药物 的剂量和使用方法。
麻醉药物的副作用与处理方法
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呼吸抑制
可能导致呼吸困难或窒息，需 密切监测并及时处理。
心血管事件
可能引起血压波动、心律失常 等心血管事件，需及时监测并
处理。
苏醒延迟
手术后患者苏醒时间延长，需 及时查明原因并处理。
手术发展
随着医学技术的不断进步，冠脉 搭桥手术逐渐成为一项成熟的心 脏外科手术，手术成功率逐年提
高，并发症发生率逐渐降低。
手术现状
目前，冠脉搭桥手术已经成为治 疗冠心病的主要手段之一，尤其 适用于药物治疗效果不佳的患者。
手术适用人群
严重冠状动脉病变患者
其他心脏疾病患者
由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺 血，药物治疗效果不佳的患者。
麻醉。
镇静镇痛
镇静镇痛是通过给予患者镇静药物和 镇痛药物，使患者处于安静、舒适的 睡眠状态，同时减轻手术过程中的疼 痛和不适感。
镇静镇痛需要专业的麻醉师进行操作， 并需要监测患者的生命体征和镇静深 度。
镇静镇痛适用于短小手术或诊断性检 查操作，如胃镜、肠镜等。
04 麻醉对冠脉搭桥手术的影 响
麻醉对手术过程的影响
非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉
资 料 与 方 法
每 次 １ ２ ｍｇ 即 可 控 制 心 率 不 超 过 ８ ０ ０ ， ０次 ／ ｎ 手 术 时 间 ｍｉ。
为 （ ． ±０ ５ ｈ 麻 醉 时 间 （ ． ±０ ４ ｈ 术 中 输 液 总 量 （９ ３ ３ ．） ， ４ １ ．）。 ８０
意 。术 后 苏 醒 时 间 （ ． ２ ３±０．） ， 管 时 间 术 后 （ ． １２ ８ ｈ拔 ３２± ． ） ｈ Ｉ Ｕ 停 留 时 间 ０ ５ １０ ， 后 （ ． 。 Ｃ ． ～ ．ｄ 术 ７ ０±１６ ｄ出 院 。 无 脑 ．） 血管意 外 、 肌梗 塞等并发症 ， 住院 期间死亡 。 心 无
定 ， 少 心 肌 抑 制 及 心 肌 氧 耗 ， 应 用 血 管 活 性 药 物 纠 正 手 减 并 术 操 作 引 起 的 血 压波 动 ， 麻 醉 的 关 键 。此 类 病 人 心 脏 功 能 是
及 代 偿 能 力 往 往 很 差 ， 醉 诱 导 应 力 求 平 稳 ， 们 采 用 小 剂 麻 我
旧性 心 梗 １ ２例 ， 能 性 室 壁 瘤 ３例 ， 并 有 肾 功 能 不 全 、 功 合 高 血 压 、 尿 病 或 脑 血 管疾 病 者 ６ 糖 ９例 ， 皮 冠 状 动 脉 腔 内成 型 经
±３０ ｍｌ所 有 病 人 均 未 输 异 体 血 。 ６ ８） ， ６例 病 人 于 搭 桥 完 成 后 ， 冠 脉 血 流 测 量 仪 测 定 每 支 桥 的 血 流 量 及 波 形 ， 果 满 用 结
０ ３ 。 入 室 后 即 监 测 Ｅ Ｇ、 ｐ ２ Ｂ ， 罩 吸 氧 。 麻 醉 诱 ．ｍｇ Ｃ ＳＯ 、Ｐ 面 导 采 用 咪 唑 安 定 ０ ０ ～０ ０ ｍｇｋ 、 胺 酮 ０ ４ ．５ ．７ ／ｇ 氯 ． ～０ ５ ／ｇ ．ｍｇｋ 、
非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉
中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 临 床 医 学非体外循环下冠脉搭桥手术可避免或减少体外循环损伤和再灌注损伤,减轻对患者的生理干扰和紊乱,术后并发症少,恢复快,减少住院时间等,但术中控制患者的血流动力学的稳定和麻醉的平稳非常重要。
现将我院自2005年10月至2010年10月完成的87例非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉总结如下。
1 资料与方法1．1 一般资料87例OPCAB手术病人,男性54例,女性33例,年龄42～72岁,体重55～95kg,术前合并糖尿病者18例,高血压28例,慢支肺气肿7例,脑梗死3例,术前有心绞痛病史者23例。
冠状动脉造影示2支病变31例,三支病变38例,4支病变18例,左室射血分数45%～67%,心功能1～2级40例,3级29例,4级8例。
1．2 麻醉方法术前用药:术前30min肌肉注射吗啡10～15mg,东莨菪碱0.3 mg。
入手术室后常规面罩吸氧,监测BP、ECG、SPO2、BIS。
在局麻下行挠动脉穿刺置管监测MAP。
麻醉诱导:以依托咪酯0.1～0.3mg/kg,顺式苯磺酸阿曲库胺0.15～0.2mg/kg,舒芬太尼1～2ug/kg,用纤维可视喉镜行气管内插管。
插管成功后接呼吸机,于右侧行颈内静脉穿刺置管监测CV P。
麻醉维持以丙泊酚2～5mg/k g/h,顺式苯磺酸阿曲库胺0.1mg/kg/h持续静脉泵注,间断追加舒芬太尼、咪达唑仑,术中监测MAP、CVP、ECG、SPO2、BIS、呼末CO2、体温、定时测定血气分析、电解质、血糖。
硝酸甘油0.2～3uk/kg/min,持续静脉泵注。
术中打开心包后给予利多卡因1mg/kg,静脉注射,术中低血压时采用多巴胺2～5uk/kg/min静脉泵注。
术中维持血压在90～120/50～80mmHg,心率50～70次/min,BIS值40～65之间。
术中补液以平衡液、6%羟乙基淀粉注射液、血浆或去白红细胞为主,维持C V P在8～12cm H O2。
冠脉搭桥手术麻醉最新进展
冠脉搭桥手术麻醉最新进展冠脉搭桥手术麻醉最新进展早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。
多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。
不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等.一、冠心病病人术前病情特点1. 心脏功能由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。
恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能不全。
有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。
心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。
2. 超声心动图超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。
从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。
3. 心电图和X线胸片冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。
如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。
术前有房性期前收缩的病例术后易于发生心房纤颤，且由于心房收缩功能的丧失使心排血量下降，麻醉中易于发生低血压。
非体外循环冠状脉搭桥手术的麻醉处理
非体外循环冠状脉搭桥手术的麻醉处理摘要】随着近几年冠状动脉搭桥术数病例的增加，非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）由于避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间和住院及ICU停留时间，降低医疗费用等优点而深受临床推广。
下面本研究就针对非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉处理治疗现状及研究进展做一综述。
【关键词】非体外循环下冠状动脉搭桥术；麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0181-021.麻醉前用药分析1.1 针对拟行OPCAB病人，理想的麻醉前用药应使其人手术室呈嗜睡状态，无焦虑和紧张情绪，心率＜70次／min，血压较在病房时低 5％～10％，无胸痛、胸闷等心血管方面的症状。
为达到上述要求[1]，除使用适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，使用适量的B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
一般情况下，劳力性心绞痛应以B受体阻滞剂为主，不稳定型心绞痛应给予钙通道阻滞剂。
1.2 围术期应用B受体阻滞剂可减少和改善心肌缺血，降低急性心肌梗死的发病率和病死率。
目前认为其对心肌缺血的有益作用是以下三种独立的对心脏有利作用的结果：改善心肌氧供．需关系、抗心律失常作用、减少血流动力学对斑块破裂的触发作用。
在非体外循环手术，为便于术中控制心率，可考虑加大B 受体阻滞剂的用量。
术毕尽早气管拔管对病人有利，加大 B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，可减少麻醉药的用量，利于病人尽早清醒，也利于气管拔管期间对循环动力学的控制，减少或预防心肌缺血的发生。
1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已是围术期严重低血压的独立危险因素。
一项观察队列研究评估了成年 CABG 患者使用ACEI对手术预后的影响[2]。
在此项大样本队列研究中，ACEI组与对照组进行倾向性分析。
结果显示，该研究的总体死亡率为1％，而术前服用 ACEI的死亡率翻倍。
此外，术前应用 ACEI还显著增加肾功能障碍、心房颤动的风险，增加正性肌力药物的使用。
冠状动脉搭桥手术48例麻醉分析
冠状动脉搭桥手术48例麻醉分析冠状动脉搭桥是治疗冠心病的重要手段之一。
非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用低，而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。
但此类手术术中血流动力学波动大，对麻醉管理要求很高。
现将我院近几年实施的OPCABG麻醉方法总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料48例择期冠状动脉搭桥手术患者，男33例，女15例，年龄(66.8±7.5)岁，体重56~83 kg。
术前均诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中劳力性心绞痛11例，不稳定性心绞痛37例，合并高血压40例，糖尿病28例，急性心肌梗死2例。
术前行冠状动脉和左心室造影示：左、右冠状动脉及其分支都有不同程度狭窄或者完全闭塞，伴有左心室前壁、下壁运动减弱17例。
术前心功能(NYHA)分级，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；左室射血分数平均48%；ASA为3~4级。
1.2 麻醉方法术前30 min肌内注射度冷丁50 mg，非那根25 mg，东茛菪碱0.3 mg。
入手术室后常规监测ECG、SPO2和无创血压，开放外周静脉，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺后持续监测动脉压及中心静脉压，术中监测体温，间断做动脉血气分析。
建立静脉通道后，面罩吸O2，静脉注射咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼6~8 μg/kg、维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，诱导插管后行机械通气。
麻醉维持用异丙酚400 mg、维库溴胺40 mg、艾司洛尔100 mg微量泵持续给药，20~60 ml／h，瑞芬太尼5~7 μg/(kg•min)，辅以异氟醚间断吸入。
手术开始后泵入硝酸苷油0.5~1 μg/(kg•min)，根据血流动力学变化给以多巴胺1~5 μg/(kg•min)，或去氧肾上腺素50~100 μg/次维持MAP稳定，控制心率在50~80次/min。