军人残疾等级评定表

姓名：

单位：

申请时间：年月日中国人民解放军总后勤部卫生部监制

填表说明

1.本表供军人申请残疾等级评定使用，一式四份。

2.封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表3由相关单位填写。

3.一律用钢笔填写，容要真实，字迹要端正清楚。

4.在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏，按照所属情况在（）中划“√”。

5. “人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的机关及直（附）属单位。

6.“”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证（在编职工填写居民）。

7.对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。

8.照片必须加盖审批机关钢印后生效。