健康评估重点

健康评估重点

１、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。

2、体征:经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

3、健康评估病历采集的基本方法:问诊,体格检查（视触叩听嗅)，查阅病历等。

4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。客观资料:评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

５、病历采集中的注意事项：

（1)问诊:a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境:安静、舒适、具有私密性ｄ、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

(2)体格检查:a、环境安静,私密ｂ、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行,自上而下d、手脑并用，边检查边思考ｅ、动态性：根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。f、动作轻，准确,规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼

6、护理诊断:是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

7、护理诊断概念的提出:最早于２0世纪５0年代由美国的夏克²马纳斯(ＭｃManus)提出。１９７3年，美国护士协会(AＮＡ)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

８、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现——选择题)

(一)发热

一、定义

机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(3６~37℃）

二、病因

（１）感染性发热：主要原因,各种病原体引起的发热

（2）非感染性发热：

1、无菌坏死物质吸收:内出血、手术

2、免疫性疾病:风湿热、药物热

3、内分泌与代谢性疾病:甲亢

4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎

5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血

６、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级

１、低热:３7．3℃~38℃

２、中等度热:38.１℃~39℃

3、高热：3９.１℃ ~41℃

4、超高热:41℃以上

四、临床表现

（1)发热的临床过程与特点

1、体温上升期:产热>散热,皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒

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２、高热期：产热≈散热,皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热

3、体温下降期:产热<散热，皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红

(2）发热对机体的影响

(3）热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型:

1、稽留热:

(1)特点：３9℃～４0℃以上，持续数日或数周， 2４h波动＜1℃。

(２）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。

2、弛张热:

（1）特点：39℃以上，24h波动>２℃，但在正常水平以上。

(2)临床意义：败血症、化脓性感染。

3、间歇热:

（1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。

(2)临床意义:疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热:

（１)特点：骤升达３9℃以上，持续数日,骤降至正常水平。

（2)临床意义：回归热、霍奇金病。

5、波状热:

(1）特点：渐升达39℃以上,持续数日，渐降至正常水平,数日后又渐升，反复发生。

(2)临床意义:布鲁杆菌病。

6、不规则热（ｉrreｇｕlaｒ feｖｅｒ）:

(１)特点:无规律

（2）临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎

图示见书P16,17

四、相关护理诊断

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调:低于机体需要量

4、口腔粘膜改变

5、潜在并发症:惊厥

６、潜在并发症:意识障碍

（二）疼痛

一、定义

由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。

二、病因

1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。

(１）颅内病变：①感染:脑膜炎、脑炎,②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血,③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤:脑挫伤,脑震荡，⑤其他:偏头痛。

（２)颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。

（3)全身性疾病:感冒、高血压、贫血等

（4）神经官能症

２、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛

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（1)胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折

（2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:胸膜炎、肺癌

（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死

(4）食管疾病:食管炎、食管癌

（5）纵膈疾病:纵隔炎、纵膈肿瘤

３、腹痛

(1）急性腹痛(急腹症):①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症:急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂,⑤腹内血管阻塞:肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病:腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死,⑧全身性疾病:尿毒症

(２)慢性腹痛:①腹腔脏器慢性炎症: 慢性胃炎、慢性胆囊炎,②消化性溃疡,③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱,⑥中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛:定位明确,躯体痛、内脏痛：定位模糊,伴牵涉痛性质:刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度:隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间:急性疼痛，慢性疼痛

１、头痛

（1）部位：①整个头部:全身性或颅内感染性疾病; ②局部：高血压性;眼、耳、鼻、齿源性头痛

（2）性质:①搏动性痛:高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛:肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎;⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤;⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:血管性或颅内压增高所致

2、胸痛

（1）胸壁炎症:胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重;

(2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射；(3)肺梗死:突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；

（4）急性胸膜炎:单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重;

(5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发,休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射

(6)纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。

3、腹痛

(1)部位:提示病变所在，鉴别诊断重要因素①上腹部：胃、十二指肠病变; ②脐周：空肠、回肠病变；③右下腹：回盲部病变; ④下腹部:结肠及盆腔病变

（2）性质: ①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛

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②幽门梗阻:胀痛，于呕吐后缓解③胃癌:无规律性腹痛④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻

四、相关护理诊断

1、急性／慢性疼痛

２、焦虑：与疼痛迁延不愈有关

3、恐惧