转诊知情同意书

XX医院转诊知情同意书

患者性别年龄

初步诊断为，

要求转院但因病情，在转运途中可能出现以下主要风险包括但不限于：

口血压下降、误吸，心跳、呼吸骤停等，无条件妥善处理造成死亡等严重后果。

口转运途中因交通堵塞，意外的车辆故障或交通事故，延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机造成严重后果。

口转运途中因特殊情况如颠簸、搬动等，可能会使病情加重。

口转运途中肢体骨折导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克。

口转运途中脊柱骨折导致脊髓损伤以致截瘫或不全瘫。

口转运途中颈椎骨折导致颈髓损伤以致呼吸心跳骤停，导致死亡。

口转运途中肋骨骨折导致血气胸或心脏损伤，严重者导致死亡。

口

在转运中或到达后，其他不可预料的意外或者不能防范的不良后果和医疗风险。

以上内容医务人员已就转运有关事项及可能出现的风险作了详尽的告知，我们表示理解并自愿承担其风险。签字为证。

病人/家属与病人关系

告知医师

年月日

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