2.16 艰难梭菌感染
艰难梭菌感染的流行病学与防控措施
艰难梭菌感染的流行病学与防控措施艰难梭菌是一种常见的细菌，可以引发严重的感染，尤其在医疗机构中，已被确认为院内感染的主要病原体之一。
本文将探讨艰难梭菌感染的流行病学特征，并介绍一些常见的防控措施。
一、流行病学特征1. 感染途径艰难梭菌主要通过接触传播途径感染人类。
这种细菌广泛存在于环境中，特别是在医疗机构、养老院等地，易感人群通过接触受污染的表面或被感染人员而感染。
2. 高发人群艰难梭菌感染主要发生在一些易受感染的人群中，如长期住院的患者，接受过抗生素治疗的患者，以及免疫功能低下的人群。
3. 症状艰难梭菌感染引起的主要疾病是艰难梭菌相关性腹泻。
患者常常表现为腹部不适、腹泻、发热等症状。
严重的感染可能导致肠道炎症甚至坏死，威胁生命。
二、防控措施1. 手卫生手是艰难梭菌传播的重要途径，因此，保持良好的手卫生至关重要。
医务人员应严格遵守手卫生规范，包括使用洗手液或含酒精的手消毒剂清洁双手，并在适当的时机更换手套。
2. 环境清洁医疗机构应加强表面和设备的清洁消毒工作，尤其是频繁接触的地方和设备。
使用含氯消毒剂可以有效清除艰难梭菌的存在，降低感染风险。
3. 合理使用抗生素抗生素的不当使用是导致多重耐药菌感染的一个重要原因。
医务人员应通过合适的培训和指导，确保抗生素的合理使用，避免过度使用或滥用抗生素。
4. 聚焦患者隔离对于已经感染艰难梭菌的患者，应采取隔离措施，以避免传播给其他患者。
隔离可以根据不同的情况选择合适的方式，如单人隔离或集中隔离。
5. 教育宣传通过教育宣传活动，增加公众对艰难梭菌感染的认识和预防意识。
提倡公众正确使用抗生素、保持良好的卫生习惯，并了解感染预防的重要性。
结论艰难梭菌感染是医疗机构中常见的问题，对患者的健康构成威胁，同时也对医务人员和公众的健康安全造成风险。
通过合理的防控措施，包括手卫生、环境清洁、合理使用抗生素、患者隔离和教育宣传，我们可以有效地减少艰难梭菌感染的发生率，并保护人们免受感染的风险。
医学：艰难梭菌
01
包括其生长繁殖机制、耐药性产生的分子机制等，为
新药研发提供理论支持。
探索艰难梭菌感染的免疫机制
02 研究感染后机体的免疫应答，寻找免疫干预的有效途
径。
艰难梭菌感染与宿主细胞相互作用的研究
03
揭示艰难梭菌如何侵染和破坏宿主细胞，为治疗提供
新思路。
深入开展艰难梭菌感染的流行病学调查
01
艰难梭菌感染的流行病学特征研究
艰难梭菌感染的预防措施
勤洗手
保持手部卫生是预防感染的重要措施。在接触公共场所物品或处 理食物前，务必彻底洗手。
分餐制
避免共用餐具和食物，采用分餐制可以降低交叉感染的风险。
提高免疫力
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动和充足的睡眠， 有助于提高免疫力，降低感染风险。
艰难梭菌感染的疫苗研究进展
疫苗研发
目前针对艰难梭菌感染的疫苗正处于研发阶段。一些研究团队正在探索基于毒素的疫苗和基于菌株的疫苗，以期提供 更有效的免疫保护。
临床试验
疫苗研发完成后，需进行临床试验以评估其安全性和有效性。这些试验通常涉及一定数量的志愿者，并分为不同阶段 进行。
疫苗推广
一旦疫苗获得批准并证明其有效性，下一步就是将其推广到更广泛的人群中。这需要制定相应的接种计 划和宣传教育活动，以提高公众对疫苗的认识和接受度。
免疫治疗方法的探索
利用免疫手段激活机体免疫系统，提高抵抗力， 控制感染。
3
预防措施的改进和完善
针对流行病学调查结果，制定和实施有效的预防 措施，降低感染风险。
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了解不同地区、不同人群的感染率和传播途径，为防控提供依据。
02
艰难梭菌治疗方案及措施
艰难梭菌治疗方案及措施引言艰难梭菌（Clostridium difficile）是一种常见的耐药性细菌，可导致严重的胃肠道感染。
艰难梭菌感染主要通过粪-口传播，在医疗机构中尤为常见。
治疗艰难梭菌感染是一项复杂而严峻的任务，需要综合多种策略和措施来有效应对。
艰难梭菌感染的治疗方案1. 抗生素治疗抗生素是治疗艰难梭菌感染的首选药物。
目前常用的抗生素包括甲硝唑（Metronidazole）和万古霉素（Vancomycin）。
甲硝唑可用于轻度到中度感染的患者，而万古霉素常用于重度感染或耐药菌株感染的患者。
2. 益生菌治疗益生菌具有恢复肠道菌群平衡和保护肠道屏障功能的作用，可以辅助治疗艰难梭菌感染。
一种常用的益生菌是酸ophilus(生酮乳杆菌)。
3. 免疫治疗对于复发性艰难梭菌感染的患者，可考虑采用免疫治疗。
其中，人源性益生梭菌（Recombinant human lactobacillus and Bacillus clausii）可以增强机体的免疫力，提高对艰难梭菌的抵抗力。
4. 手术治疗当药物治疗无效或患者出现严重并发症时，手术治疗是必要的选择。
手术选项包括结肠切除术、经肛门结肠切除术等，旨在彻底清除感染源。
艰难梭菌感染的治疗措施除了上述治疗方案外，还需要采取以下措施来更好地管理和控制艰难梭菌感染：1. 排除隔离艰难梭菌感染患者需要隔离，以防止感染在医疗机构内的传播。
设立专门的隔离病房，采取适当的隔离措施，如戴手套和穿隔离衣。
2. 加强手卫生艰难梭菌感染可以通过接触传播，因此加强手卫生是预防传播的重要措施。
医务人员和患者应经常洗手，尤其在接触患者之前和之后。
3. 加强环境清洁消毒艰难梭菌易在环境中存活，并可以通过污染的表面传播给他人。
因此，医疗机构应加强对医疗设备、床单、毛巾等物品的清洁消毒，以减少感染的风险。
4. 合理使用抗生素不当使用抗生素是导致艰难梭菌感染的一个主要原因。
医务人员应遵循抗生素使用指南，合理选择抗生素和剂量，并监测患者的病情和抗生素的疗效。
艰难梭菌感染及药物治疗指南
艰难梭菌感染及其药物治疗艰难梭菌（CD）为革兰阳性杆菌，有鞭毛，专性厌氧。
因为对氧十分敏感，很难分离培养，故得名。
艰难梭菌有芽孢和繁殖体两种生命形式，其中芽孢抵抗力强，耐热、耐酸，广泛存在于土壤、干草、沙、动物和人的粪便中。
一、艰难梭菌感染（CDI）艰难梭菌（CD）通过粪-口传播，芽胞进入肠道后可转化为繁殖体而致病。
1.临床症状艰难梭菌可产生A、B两种毒素。
毒素A为肠毒素，可损伤肠道黏膜，诱发炎症反应，增加肠黏膜上皮通透性，肠道分泌大量液体，甚至出血性坏死。
毒素B为细胞毒素，破坏细胞骨架，直接损伤肠壁细胞，引发炎症反应而使肠道黏膜细胞变性、坏死、凋亡、脱落等。
毒素Ｂ比毒素Ａ强100~10000倍。
艰难梭菌感染（CDI）主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。
2.临床诊断患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件可诊断为CDI，①粪便检测到艰难梭菌毒素A和（或）毒素B；②通过培养或其他方法（如PCR）从粪便中检测出产毒素艰难梭菌；③内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。
3.分型二、危险因素抗菌药物的使用是引起CDI最明确的危险因素。
可在抗菌药物治疗开始数小时至2日发生，也可在抗菌药物治疗后长达1个月时才发生，大多数病例在抗菌药物治疗的2周内发病，偶尔延迟到抗菌药物停用后10周才出现症状。
几乎所有的抗菌药物都有导致艰难梭菌感染的风险，最容易诱发CDI的抗菌药物包括氟喹诺酮类、克林霉素、头孢菌素类等。
三、药物治疗发生CDI时，应尽快停用诱发CDI的抗生素，特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类。
建议普通低渣膳食以减少大便次数和量。
避免使用抗胃肠动力药，如洛哌丁胺和地芬诺酯-阿托品，但目前尚无明确证据表明此类药物有害，建议这些药物仅用于无肠梗阻或结肠扩张、且液体丢失难以补足的患者。
若患者具有CDI的典型表现：急性腹泻（24小时稀便≥3次）且无其他明确病因，诊断性实验室检查阳性，则需接受药物治疗。
根据临床特点而推荐的CDI患者（成人）药物治疗方案：1. 首次CDI治疗建议2.复发性CDI的治疗建议复发性CDI是指经恰当治疗后症状消退，但停止治疗后2-8周内又再次出现CDI 症状。
艰难梭菌 标准
艰难梭菌标准
艰难梭菌是一种潜在致病菌，常见于环境中的土壤和水中，也可在动植物体内
生长繁殖。
在医疗卫生领域中，艰难梭菌是导致医院感染的主要病原菌之一，因其耐热、耐干、耐化学药物等特点，使得感染治疗难度较大，病情较为严重。
艰难梭菌感染通常发生在免疫功能较差的患者身上，如长期接受抗生素治疗、
免疫系统功能低下、手术后患者等。
其常见的感染症状包括腹泻、腹痛、发热、恶心、呕吐等，病情进展迅速，容易引起并发症，如肠梗阻、败血症等。
在临床治疗中，艰难梭菌感染的治疗较为困难，主要是因为该菌对常规抗生素
的耐药性较强，导致治疗效果不佳。
因此，对于艰难梭菌感染的患者，应尽早进行病原菌的培养和药敏试验，以确定最有效的治疗方案。
在治疗过程中，应避免滥用抗生素，避免引起耐药菌株的产生，同时加强支持疗法，维持患者的营养状态和免疫功能，提高机体抵抗力。
此外，对于医疗机构来说，应加强感染控制措施，避免交叉感染的发生，严格
执行手卫生、器械消毒、环境清洁等措施，有效预防和控制艰难梭菌的传播。
同时，加强对医护人员的培训，提高其对感染控制的认识和操作技能，有效降低医疗机构感染的风险。
总的来说，艰难梭菌感染是一种严重的医疗难题，需要医护人员和患者的共同
努力，通过规范治疗、有效感染控制，降低病情的发生和传播，保障患者的健康和安全。
希望未来在病原菌的研究和医疗技术的发展中，能够找到更有效的治疗方法，为艰难梭菌感染的患者带来更好的治疗效果和生活质量。
艰难梭菌感染的临床特征与药物治疗进展_
㊃专题㊃通信作者:杨红,E m a i l :h o n g y72@163.c o m 艰难梭菌感染的临床特征与药物治疗进展金 梦,杨 红(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730) 摘 要:艰难梭菌是医源性感染的常见病原菌之一,可引起抗生素相关腹泻,甚至诱发中毒性巨结肠㊁休克㊂其临床检测手段以针对毒素和产毒菌株的检测为主,联合检测时灵敏度㊁特异度更高㊂一旦确诊感染,首先需停用相关抗生素,推荐一线治疗方案包括万古霉素㊁非达霉素和甲硝唑,多次复发患者可考虑粪菌移植㊂关键词:梭菌感染;诊断;治疗中图分类号:R 517.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)05-0381-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.05.004P r o gr e s s o f c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d t r e a t m e n t o f C l o s t r u d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n J i n M e n g ,Y a n g H o n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e ge ,C h i n e s eA c a d e m y of M e d i c a lS c i e n c e s ,B e i j i ng 100730,C h i n a C o r r s p o n d i n g a u t h o r :Y a n g H o n g ,E m a i l :h o n g y72@163.c o m A B S T R A C T :C l o s t r u d i u md i f f i c i l e (C D )i sa m a j o rc a u s eo fh o s p i t a l a c q u i r e di n f e c t i o n .I t c a nc a u s ea n t i b i o t i c -a s s o c i a t e dd i a r r h e a a n de v e ni n d u c et o x i c m e g a c o l o na n ds h o c k .S y m p t o m so fC Di n f e c t i o n (C D I )r a n gef r o m m i l d d i a r r h e a t o l i f e -t h r e a t e n i n g p s e u d o m e m b r a n o u s c o l i t i s ,t o x i cm e g a c o l o n ,e v e n d e a t h .T h e t e s t i n g o f C Du s u a l l y r e q u i r e s am u l t i s t e p a l g o r i t h m (i e ,g l u t a m a t e d e h y d r o g e n a s e p l u s t o x i nAa n dBe n z y m e i mm u n o a s s a y s ).T h e f i r s t t h e r a pe u t i c s t e p o fC D I i s t od i s c o n t i n u e t h e a d m i n i s t r a t i o nof t h e i n c i t i ng a n t i b i o t i c a g e n t s a s s o o na s p o s s i b l e .A n dv a n c o m yc i n ,f id a x o m i c i na n dme t r o n i d a z o l e a r e r e c o mm e n d e da s t h em o s t ef f e c t i v e t h e r a p i e so fC D I .A s t o p a t i e n t s s u f f e r i ng fr o m C D I r e c u r r e n c e ,f e c a lm i c r o b i o t a t r a n s pl a n t a t i o n i s r e c o mm e n d e d K E Y W O R D S :C l o s t r u d i u mi n fe c t i o n s ;d i a g n o s i s ;t r e a t m e nt 杨红,女,北京协和医院消化内科副教授,副主任医师㊂2004年毕业于北京协和医学院(博士学位),2006-2008年于美国国立卫生院从事博士后研究㊂目前担任中华医学会炎症性肠病学组委员兼秘书,中华医学会临床流行病学分会青年委员会副主任委员,北京医学会消化病分会青年委员会副主任委员㊂主持并参与多项国家自然基金课题㊂擅长炎症性肠病诊治及相关临床㊁基础㊁流行病学研究㊂艰难梭菌(C l o s t r u d i u m d i f f i c i l e ,C D )是主要院内感染病原菌之一,严重者可危及生命,受到临床医生的高度重视㊂近年来C D 的诊断㊁治疗理念不断更新,如多步法检测C D ㊁非达霉素的临床研究和粪菌移植等㊂2018年美国感染病协会(I n f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e t y ofA m e r i c a ,I D S A )亦发表了新版C D 感染(C l o s t r u d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n ,C D I )诊治指南[1]㊂本文将结合近年进展对C D I 的临床表现和诊治进行阐述,以期指导临床治疗㊂1 C D I 流行病趋势早在1935年,H a l l 和O 'T o o l e 等就从健康新生儿粪便中分离出C D 并命名,但当时学者并未发现其致病性㊂1978年,G e o r g e 等第一次报道C D 与伪膜性肠炎有关㊂我国首例C D I 报道来自陈民钧等总结的北京协和医院11例抗生素相关结肠炎,并从中分离到C D ㊂20世纪90年代起,C D 成为重要医源性感染之一,占抗生素相关性腹泻的20%~25%[2]㊂21世纪以来,C D I 发病率随着广谱抗生素的广泛应用仍在快速上升㊂文献报道加拿大C D I 发病率从1997年的5.8/ɢ出院患者上升到2005年的20.7ɢ住院患者[3],并于2003年在北美㊁欧洲等地发生多起严重院内爆发,可能与B I /N A P I /027这一高毒力菌株有关㊂目前C D I 在美国每年造成约33万例感染,1.4万例死亡和近49亿美元的医疗开销,威胁全球公共卫生安全[4]㊂2009年中国流行病学研究显示C D I 的发病率为17.1/万住院患者日,住院腹泻患者中C D I 比例约11%~22%,I C U 中C D I 比例升至10%~32%[5],亦为我国公共卫生事业带来严重负担㊂Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2C D I的临床特点2.1 C D I的临床症状 C D是一种革兰阳性产芽孢厌氧杆菌,属条件致病菌,产毒株与非产毒株在一定条件下都可以在肠道内定植(无症状携带),但宿主无腹泻等相应的临床症状㊂C D感染后潜伏期为2~ 3天,临床表现从无症状携带到爆发型肠炎均可出现㊂C D I常见临床表现为腹泻,大多数呈水样泻,部分可有脓血便,可伴有腹痛㊁发热㊁里急后重等㊂重症患者可导致严重腹泻㊁伪膜性肠炎㊁中毒性巨结肠㊁肠穿孔甚至死亡[6]㊂其严重程度评判主要依据临床症状和实验室检查,如白细胞(W B C)ȡ15ˑ109/L或血肌酐(S C r)ȡ1.5m g/d l则为重度C D I;如合并低血压㊁休克㊁中毒性巨结肠等则为爆发型C D I㊂文献报道C D I患者整体病死率4.5%~ 5.7%[7],暴发流行期间可升至16.9%,而爆发型C D I 患者病死率甚至可高达36.4%[8],故而对该病的早期识别㊁判断㊁治疗至关重要㊂2.2 C D的实验室检测手段 C D I检查方法包括以下3类:对C D本身的检测;对毒素的检测;产毒素C D的检测㊂2.2.1对C D本身的检测检测方法包括C D分离培养和谷氨酸脱氢酶(g l u t a m a t ed e h y d r o g e n a s e, G D H)抗原检测或培养㊂C D分离培养的缺点为存在假阳性率,因有10%或者更多的住院患者存在C D 定植,需结合毒素检测对C D检测结果进行判定㊂此外,C D培养对标本的收集㊁运输及选择性培养基的质量控制等环节均有严格要求㊂G D H是C D的固有酶,不同菌株都能产生大量G D H,容易在粪便中检测㊂2016年一项M e t a分析显示G D H检测灵敏度为91.1%,有较高的阴性除外价值[9]㊂但与单纯培养一样,该方法无法区分定植菌和致病菌,因此指南推荐其作为初筛试验㊂2.2.2对毒素的检测采用酶联免疫吸附方法对粪便进行C D感染毒素A/B的检测或者毒素中和实验㊂C D有毒株至少能产生2种毒素,毒素A及毒素B㊂毒素A是主要的毒力因子,具有很强的肠毒素活性㊂通过黏膜上皮细胞的c AM P系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻,甚至引起黏膜出血㊂毒素B 为细胞毒素,其细胞毒性是毒素A的1000倍,可直接损伤肠壁细胞,引起炎性反应,纤维素㊁黏蛋白深处形成伪膜,导致渗出性腹泻㊂目前已有不少针对C D毒素检测的商品化试剂盒,灵敏度约为63%~94%,特异度为75%~100%[10],临床应用较为广泛㊂但仅进行毒素A检测的不能准确代表C D I,因为3%的C D I毒素A为阴性,且易受粪便留取到检测时间长短和保存温度影响,故推荐联合检测毒素A和毒素B㊂2.2.3产毒素C D的检测目前最常用核酸扩增实验(n u c l e i ca c i da m p l i f i c a t i o nt e c h n o l o g y,N A T)检测毒素基因,具有检测快速㊁灵敏度高的优点,但有一定假阳性率,不能区分定植与感染㊂指南推荐该法仅用于出现腹泻的患者,一般多建议N A T与酶联免疫方法进行联合检测㊂目前尚无公认的一种单独检测作为诊断C D I的方法,多推荐采用两步诊断法或多步法诊断C D I,文献报道多步诊断法的灵敏度为68%~100%,特异度为92%~100%[11]㊂二步法检测一般首选G D H或N A T,如G D H阴性或N A T阴性可排除C D I,G D H 阳性或N A T阳性则进一步采用酶联免疫方法检测毒素来诊断C D I㊂而多步法检测是:首先进行G D H 和毒素检测,当G D H检测阳性㊁毒素检测阴性时,再进行N A T检测毒素基因,即三步诊断法诊断C D I㊂此外,指南不推荐对无腹泻症状的患者常规筛查,亦不推荐7日内对同一次发作进行重复检查㊂2.3 C D I诊断标准 2018年I D S A指南提出[1],C D I诊断应基于临床症状和以下任意一项阳性:①粪便毒素检测阳性;②分离出产毒菌株;③内镜或病理学检查支持伪膜性肠炎㊂一般来说,内镜下伪膜性肠炎仅在少数严重患者中出现,故而临床应用有限㊂3C D I的治疗无症状的携带者不推荐治疗㊂诊断C D I后首要治疗为停用相关抗生素,并进行抗C D I治疗㊂治疗C D I方案选择主要应该考虑3个方面:临床类型㊁严重程度和既往治疗效果㊂3.1非重度C D I甲硝唑和万古霉素是治疗非重度C D I的主要药物㊂既往指南推荐非重度C D I治疗首选甲硝唑,当甲硝唑治疗无效或出现药物禁忌证时采用万古霉素治疗㊂但这些推荐主要基于20世纪两项小样本R C T研究(小于50例)㊂21世纪以来陆续发表几项临床研究则均显示万古霉素疗效优于甲硝唑(81.1%v s72.7%,P=0.02)[12]㊂万古霉素口服后基本不吸收,采用125m g口服4次/d,粪便中药物浓度次日达67~760m g/g,第4日则可达152~880m g/g,且药物浓度稳定,全身不良反应较Copyright©博看网. All Rights Reserved.小㊂此外,近年研究显示非达霉素对C D I有效㊂非达霉素是一种不易被吸收的大环内酯类抗生素,对C D有杀菌活性,但对其他革兰阳性菌疗效有限㊂2011年非达霉素的三期临床试验的结果发现其与万古霉素相比临床治愈率没有差别,而非达霉素组的复发率远低于万古霉素组[28]㊂因此,非达霉素已作为初发型C D I治疗的一线治疗,但由于其价格昂贵,临床推广受限㊂2018年I D S A指南推荐[1],非重度C D I治疗首选万古霉素(125m g,口服,每日4次,疗程10天)或非达霉素(200m g,口服,每日2次,疗程10天),如果前述两种药物无法获得,可选甲硝唑(500m g,口服,每日3次,疗程10天)[1]㊂但结合我国国情,万古霉素价格昂贵且可能增加耐万古霉素肠球菌的产生,非达霉素尚未广泛进入市场,故而甲硝唑仍具有一定临床优势,需结合患者病情和经济实力综合考虑㊂3.2重度或爆发型C D I对于重度C D I首选万古霉素治疗,如有条件也可选择非达霉素,对于部分复杂患者可联合万古霉素灌肠,或联用甲硝唑静脉治疗(500m g/次,每8小时静脉滴注)㊂静脉注射免疫球蛋白(150~400m g/k g)的保守免疫疗法可用于对其他疗法不敏感的患者[1]㊂对爆发型C D I患者,除药物治疗外,需密切监测并维持生命体征,警惕休克㊁中毒性巨结肠㊁肠穿孔等严重并发症发生㊂若出现下列情况之一者需考虑手术:①需要血管加压维持的患者;②脓毒症或器官(肾或肺)衰竭患者;③合并肠穿孔患者;④中毒性巨结肠患者;⑤复杂性C D I规范治疗5天后仍无明显效果㊂手术方式上,由于急诊手术病死率㊁围手术期并发症发生率较高,回肠造口+结肠灌洗是一种创伤轻㊁快速且可保留结肠的选择,与传统的结肠切除术相比可改善患者生存率(50%v s19%,O R= 0.24,P=0.006)[13]㊂3.3复发性C D I的治疗首次复发的治疗方案取决于初次治疗,如初次治疗为甲硝唑,则复发可选择万古霉素或万古霉素延长疗法㊂万古霉素延长疗法的用法为125m g,口服,每日4次,疗程10~14天ң125m g,口服,每日2次,疗程1周ң125m g,口服,每日1次,疗程1周ң125m g,口服,隔日1次,疗程2~8周[1]㊂但如初次治疗采用万古霉素,则复发时建议非达霉素的治疗㊂而对于多次复发的患者,则建议万古霉素延长疗法+利福昔明治疗,或非达霉素,或粪菌移植疗法㊂3.4粪菌移植(F e c a lm i c r o b i o t at r a n s p l a n t a t i o n,F MT) F MT近年受到广泛关注,研究显示新鲜粪菌移植和粪便肠溶胶囊都对C D I治疗有效,甚至优于传统甲硝唑㊁万古霉素药物治疗㊂动物实验表明C D I患者粪便菌群的多样性和物种丰富性均降低,肠球菌科㊁肠杆菌科比例增加[14]㊂F MT可以帮助患者重建肠道正常菌群,特别是对多次复发的C D I患者㊂1958年首次用于治疗伪膜性肠炎,M e t a分析显示F MT的治愈率接近90%,不良反应轻微[11]㊂其治疗机制被认为与改善粪便菌群结构有关,研究发现F MT后患者肠道菌群拟杆菌门增多㊁变形菌门减少,并可通过恢复次级胆汁酸水平增强对C D的定植抵抗能力[15]㊂目前指南主要推荐F MT用于复发3次及以上的C D I[1]㊂然而患者的心理接受程度,所捐献的粪便以及捐献者感染性疾病的筛查,收集粪便的过程,移植的途径均会影响治疗效果,且其治疗疗效尚需大样本研究证实㊂综上所述,C D作为抗生素相关腹泻最常见的病因之一,带来严重公共卫生负担,增加住院腹泻患者死亡率㊂临床工作中应早期识别高危患者,最大限度减少抗菌物使用频率和抗菌药物处方的数量以及缩短治疗持续时间,注意手卫生和环境消毒㊂对于高度怀疑感染的患者,合理采用毒素检测㊁细菌检测手段,并可采取二步检测法提高灵敏度㊁特异度㊂一旦诊断及时停用抗生素并开展治疗,如有条件首选万古霉素或非达霉素治疗C D I患者,F MT可用于多次复发患者治疗㊂参考文献:[1] M c D o n a l d L C,G e r d i n g D N,J o h n s o n S,e t a l.C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s f o rC l o s t r i d i u md i f f i c i l e I n f e c t i o n i nA d u l t sa n dC h i l d r e n:2017U p d a t eb y t h e I n f ec t i o u sD i s e a s e sS o c i e t yo fA m e r i c a(I D S A)a n dS o c i e t y f o rH e a l t h c a r eE p i d e m i o l o g yo fA m e r i c a(S H E A)[J].C l i nI n f e c tD i s,2018,66(7):987-994.[2] M a g i l l S S,E d w a r d s J R,B a m b e r g W,e t a l.M u l t i s t a t e p o i n t-p r e v a l e n c e s u r v e y o fh e a l t hc a r e-a s s o c i a t e di n f e c t i o n s[J].NE n g l JM e d,2014,370(13):1198-1208.[3] G i l c aR,H u b e r tB,F o r t i nE,e t a l.E p i d e m i o l o g i c a l p a t t e r n sa n dh o s p i t a l c h a r a c t e r i s t i c s a s s o c i a t e dw i t h i n c r e a s e d i n c i d e n c eo f C l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n i nQ u e b e c,C a n a d a,1998-2006[J].I n f e c tC o n t r o lH o s p E p i d e m i o l,2010,31(9):939-947.[4] E v a n sC T,S a f d a rN.C u r r e n t t r e n d s i nt h ee p i d e m i o l o g y a n do u t c o m e s o fC l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n[J].C l i n I n f e c tD i s,Copyright©博看网. 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中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识
中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识概述：艰难梭菌感染，又称“难治性梭菌感染”或“艰苦梭形菌感染”，是一种由产生肠道毒素的艰难梭菌(Clostridium difficile)引起的感染。
该病主要表现为腹泻，并可引发严重的结肠炎。
近年来，由于艰难梭菌产生抗生素耐药性的增加，该病的发病率和致死率日益上升，对诊断和治疗提出了新的挑战。
为了规范中国成人艰难梭菌感染的诊断和治疗，一批专家们共同制定了本专家共识。
一、诊断1.1 临床症状：患者主要表现为水样腹泻，伴有腹痛、腹胀等胃肠道症状。
1.2 检验结果：难治性梭菌感染主要通过难治性梭菌毒素检测来诊断。
其主要检测方法包括酶联免疫吸附测定法(ELISA)、草履虫毒素免疫贴片试验等。
二、治疗2.1 抗生素治疗：首选巴龙菌素或甲硝唑，兼顾个体临床情况以及药物耐药性。
2.2 制定治疗方案：根据患者病情和毒素类型，制定相应的治疗方案。
2.3 防止交叉感染：严格遵循手卫生和环境清洁消毒等措施，以减少交叉感染的发生。
2.4 伴随疾病的处理：针对患者合并的其他疾病进行积极干预和治疗。
三、预防与控制3.1 严控抗生素使用：合理使用抗生素，避免滥用和不当使用抗生素，减少抗生素对肠道菌群的破坏。
3.2 强调手卫生：加大对医务人员和患者手卫生的宣传和培训，强调洗手消毒的重要性。
3.3 严格环境消毒：定期对医疗场所进行彻底清洁和消毒，减少病原菌的滋生和传播。
3.4 规范医疗操作：重视医疗操作的规范化，减少医源性感染的风险。
四、难治性梭菌感染的并发症与预后4.1 并发症：难治性梭菌感染可导致严重的结肠炎、肠梗阻、腹膜炎等并发症，严重者甚至可危及生命。
4.2 预后：及早发现和积极治疗可以显著改善患者的预后，但复发率仍然较高。
结论：中国成人艰难梭菌感染的发病率和致死率正在上升，对其诊断和治疗提出了新的挑战。
本专家共识为临床医生提供了规范化的操作指南，希望能促进艰难梭菌感染的早期诊断和积极治疗，并通过预防措施降低感染率。
艰难梭菌治愈标准
艰难梭菌治愈标准
艰难梭菌感染（ Clostridium difficile infection，CDI）是导致院内感染和死亡最常见的病因之一，每年约有数十万患者死于该感染。
对于艰难梭菌感染的治疗，一般情况下，各类口服抗生素（包括万古霉素和甲硝唑）可以治疗艰难梭菌感染，但复发率高达25%-30%，而且也会危害肠道益生菌。
最近，有研究发现，粪菌移植比这些抗生素更有用。
CDI的治疗首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物；其次，口服有效治疗药物，一般包括甲硝唑、万古霉素以及非达霉素。
此外，FDA已经批准Bezlotoxumab（贝洛托舒单抗）用于降低艰难梭菌的复发风险，适用于高危或既往CDI复发≥2次的患者，该药是一款新型的人源单克隆抗体，可以和艰难梭菌的毒素B结合，产生中和作用。
艰难梭菌的治愈标准可能因个体差异、病情严重程度和治疗方案而有所不同，建议咨询专业医生了解具体情况。
艰难梭菌是院内感染性腹泻的首要病因,什么是艰难梭菌？
艰难梭菌是院内感染性腹泻的首要病因，什么是艰难
梭菌？
艰难梭菌又称难辨梭状芽孢杆菌，属厌氧性细菌，一般寄生在人的肠道内。
如果过度使用抗菌药物，艰难梭菌的菌群生长速度加快，影响肠道中其他细菌，引发炎症。
艰难梭菌是主要的院内腹泻病原体，通过被污染的手、医疗设备和环境表面等造成传播。
其芽孢可在环境中存活数年，通常可在环境中检测出。
艰难梭菌分为产毒株和非产毒株，非产毒株不引起假膜性结肠炎。
艰难梭菌感染的治疗原则首先是停用相关可疑抗菌药物，并予以补液和补充电解质等支持治疗。
大多数菌株在体外对许多抗菌药物敏感，包括青霉素、四环素和喹诺酮类。
该菌引起的肠道感染通常仍应用甲硝唑、口服万古霉素来治疗。
也可用单克隆抗体直接对抗艰难梭菌毒素A和艰难梭菌毒素B进行免疫调节治疗。
合适的益生菌也可以通过调节肠道菌群来预防抗菌药物相关性腹泻和治疗艰难梭菌感染。
对特别严重的患者也可运用外科手术切除治疗。
近年来，有报道显示在使用万古霉素抗菌治疗基础上，进行粪便移植，即用生理盐水稀释正常人的粪便后灌肠，恢复正常肠道菌群来治疗复发性艰难梭菌腹泻。
艰难梭菌感染诊治及预防指南(完整版)
艰难梭菌感染诊治及预防指南（完整版）艰难梭菌感染（CDI）指由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。
轻者表现为腹泻，严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症；CDI是常见的医院内感染类型，是住院患者特别是老年患者出现并发症和死亡的重要原因。
因此，本文将依据最新发布的《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）》（作者：中华医学会外科学分会；通信作者：马小军，中国医学科学院；赵玉沛，中国医学科学院），整理出艰难梭菌感染的诊断、治疗及感染控制等内容，详情如下：1、对于疑似CDI患者的粪便样本，灵敏度和特异度最高的检测方法是什么？A推荐意见：本指南专家组推荐对疑似CDI患者进行艰难梭菌的分步检测，第一步，采用灵敏度高的方法进行检测[GDH（谷氨酸脱氢酶检测）或NAAT（核酸扩增实验））]；第二步，对GDH或NAAT阳性标本采用特异度高的方法进行检测（艰难梭菌毒素A和B检测），毒素A或B中任一检测结果阳性者即为确诊病例并应进行治疗（强推荐，高质量证据）。
当第一步检测结果为阳性而第二步检测结果为阴性时，应具体分析。
对于GDH阳性的可进行NAAT检测，亦为阳性者可作为临床诊断并进行治疗；若毒素A和B检测均为阴性，可对GDH或NAAT任一项阳性的疑似CDI 患者进行经验性治疗（强推荐，低质量证据，专家共识）。
B实施建议：对疑似CDI患者，初步排除其他原因后，应进行艰难梭菌分步检测。
临床微生物检测部门应积极引入艰难梭菌的检测方法，并拒绝成形大便检测艰难梭菌的申请（出于感染控制目的而进行的艰难梭菌定植筛查检测申请不受此限）。
临床医师根据检测结果进行的判断，不应延误对疑似CDI患者进行治疗。
此外，对于炎症肠病患者应常规送检粪便标本进行艰难梭菌检测。
艰难梭菌感染（CDI）的诊断流程图2、CDI患者是否应该接受营养支持？A推荐意见：本指南专家组“有条件推荐”营养支持在CDI患者中的使用（有条件推荐，极低证据质量）。
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治疗
治疗——其他抗菌药物
01 利福昔明 rifaximin
02
非达霉素 fidaxomicin
03
替加环素 tigecycline
治疗——调节肠道菌群
益生菌
能够促进肠道内菌群生态平衡， 对宿主起有益作用的活的微生 物制剂
•
益生菌及免疫学治疗：目前用于临床
辅助治疗的益生菌主要有乳酸杆菌、 布拉酵母菌和包含双歧杆菌的混合菌。
艰难梭菌感染诊疗
Clostridium difficile infections,原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
病原体——艰难梭状芽胞杆菌 C.difficile
生长 特性
严格厌氧（对氧极敏感） 结肠中以功能状态的繁殖体存在，且 对抗菌药物敏感 繁殖体离开肠腔24h死亡 卵圆形 抗逆性强 外环境中可生存数周或数月 非结肠部位以孢子状态存活，对热、酸、 化学物质及抗生素高度耐受
不同，要客观看待微生物学检
查结果
高毒力菌株BI／NAP1／027 及078 发病率和死亡率均较高 产毒素能力提高16—23倍 产生一种二元毒素
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
诊断与评估
临床诊断
怀疑CDI时，注意询问其疾病特异性病史 症状，危险因素，潜在并存疾病，有无进展性疾病的征象
• 选用对特定病原体有效的抗菌药物 • 及时降阶治疗 • 保证治疗效果的前提下尽量缩短使用时间
治疗——对症支持治疗
01 保证出入液量
02
维持电解质平衡
03
营养支持
治疗——抗菌一线药物
由于价格优势成为首选
甲硝唑
万古霉素耐受时 可避免肠道产生具有万古霉素抗性的肠球菌 成人：200-500mg po qid 500-750mg po tid ×10-14d
诊断与评估
有无腹膜炎体征 直肠指检排除其他疾病 判断受累范围 40%CDI阴性 严重度判断：腹水、显 著结肠壁强化、肠系膜 静脉气体、腹腔内积气 及气腹
实验室检 查
体检
判断病情严重度 评估其他脏器功能 有无败血症
放射学 检查
内镜检查
鉴别其他类型的结肠炎
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
优点：可以静脉注射，用于CDI相关性肠梗阻
疗效更佳
治疗——抗菌一线药物
与甲硝唑疗效相似
万古霉素
怀孕和哺乳期间，避免使用甲硝唑 甲硝唑治疗 5-7d 无反应，考虑使用标准剂量万古霉 素 成人：125-500mg po tid×10-14d 万古霉素灌肠
可作为辅助治疗手段，成功率70-89% 口服药物不能直接到达肠道（Hartmann袋、回肠造瘘、 结肠改道等）时，建议加用万古霉素灌肠
抗生素相 关性腹泻 （AAD）
抗生素应用史 病因多样
伪膜性 结肠炎 （PMC）
组织学，病理学 粘膜表面附有一伪膜 非CDI特异性表现（结合临床）
中毒性结 肠炎
严重的结肠炎症和扩张 腹胀，腹痛，发热，水样便伴 有脱水，脓毒症 可为CDI的严重表现
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
治疗——外科治疗
指征
内科治疗无效，仍继续进展的 严重结肠炎 弥散性腹膜炎 结肠穿孔 粪便移植后仍病情迁延
需要注意 的人群
结肠全切除术联合回肠末端造 口 +直肠残端吻合术（回肠襻 造口联合结肠灌洗） 无最优时间的直接证据：早期 请会诊
干预时机 及方式
伴有潜在炎症性肠病 近期手术 治疗前静注IVIG 需要血管加压药物维持血压者， 有败血症征象者 需要血管加压药物的休克 精神状态改变 呼衰 低白蛋白血症 多系统器官衰竭 术前急性肾衰
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
发病机制
• 内源性感染居多
受双歧杆菌、拟杆菌、乳 杆菌等优势菌群的抑制， 艰难梭菌处于劣势（<3%） 优势菌的减少和主导菌群 的定位转移，艰难梭菌却 大量繁殖并释放毒素 毒素A：肠毒素 毒素B：细胞毒素
正常情况下不致病
菌群失调
黏附+毒素释放
• 外源性感染较少见：粪-口
预后
治愈
口服甲硝唑及万古霉素对大部分CDI病人有效 抗生素，毒素吸附剂，细菌疗法（益生菌， 粪便移植），免疫球蛋白
复发
预后不良
多脏器衰竭，白细胞<4×109，杆 状核粒细胞>10%，休克，中毒性 巨结肠，消化道穿孔
几点思考
对于抗生素相关腹泻，除针对
艰难梭菌进行经验性治疗外，
要排除其他病原体所致腹泻可 能 毒素（+）和培养（+）的意义
治疗——去除诱因
• 尽可能中止相关抗生素的使用
• 若病人患有一种已知的感染，或者临床上处于不稳定或恶化（如败血症） 状态，需要保证继续使用抗生素？ • 停不停？and 何时停？ • 需要进一步研究在怀疑到确诊CDI之间立即停止使用相关抗生素对疾病 的影响 • 依据病人临床状态和医生判断个体化
• 合理使用抗菌药物
粪便移植 粪便替代疗法
（fecal microbiota transplantation，FMT） （fecal replacement）
鼻胃管，胃镜或结肠镜，直肠导管灌
肠/制成胶囊口服给药
恢复和补充正常肠道菌群，恢复结肠 微生物多样性，增加定植抗力
*粪人工组合菌群治疗(synthetic microbiota transplantation，SMT) ： 人工培养特定的细菌，并组合成最佳比例和数量级的菌群，做成冻干粉或胶囊，以处方药的形式 直接口服或经内镜直接输入肠道
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
流行病学
院内感染病原体之一 院内暴露 无症状性定居者/携带者：医院内8-50%，康复和 存 在 于 3% 健 康 长期养老院内50% 人粪便中 院内传播方式： 医疗工作者的手、衣服、所用器械 密切接触的操作：直肠测温；口腔护理或吸痰；进 食或服药时；紧急插管； 手卫生不合格 患者间共用的器械消毒不恰当 缺乏有效的环境清洁
诊断与评估
CDI 伴腹泻，但 未出现严重症状 和体征，也没有 CDI 的并发症
轻至中度
伴低蛋白血症（<3g） + 下面两种表现之一： ①WBC＞15,000 ② 腹痛；不伴其他复 杂疾病。
重度
至少发展成下面一种症状： 进入重症监护病房 低血压，使用/未使用血 管升压药 体温＞38.5°C 肠梗阻 明显的腹胀 精神状态改变 WBC＞35，000 或< 复杂型 2,000 乳酸＞2.2mmol/L； 任何器官衰竭的征象
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
治疗——控制感染传播，保护易感者
• 感染控制措施
• • • • 一次性器具，用完即丢弃；非一次性器具专人专用，用后严格消毒 手消毒+手套： 次氯酸钠全面消毒 隔离及穿防护服的效果尚待证明
• 筛查潜在感染者：现存争议，不推荐对无腹泻者进行常规筛查 • 暂不推荐治疗无症状感染者
培养 基因检测
敏感性高；不能区别急性感染和感染种类（非产毒性和非病理 性菌株也可在培养时生长，这些杂菌可能干扰检测结果），特 异性低；培养时间长，需要较高的设备与实验室专业水平 核酸扩增 染色体毒性基因：通常是毒素基因tcdA、 tcdB或毒素调控基因tcdC，快速，改善敏 感性和特异性；适合高毒力菌株进一步鉴 定
高危因素
近期抗生 素暴露
96%的无症状病人14d内均有抗生素应用史 症状性病人3个月内有抗生素应用史 治疗时间>7d，AAD发生率28.9% 第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，碳青霉烯类， 克林霉素
PPI、 H2RI
抑制胃酸分泌
高危病人
老年、孕妇、围产期妇女 免疫抑制/缺陷：HIV，化疗，恶性疾病，长期使用类固 醇药物，器官移植，营养不良，IBD，并存疾病如糖尿 病、肾衰等 近期病人接触：养老院，CDI同伴，近期住院
益生元
选择性促进宿主肠道原有的一 种或几种益生菌生长繁殖，而 不被宿主消化的物质。
•
常用的益生菌疗效有限：细菌种类及
数量无法完全模拟正常人体肠道菌群 辅助使用肠道益生菌是否可减少复发 性艰难梭菌感染尚需进一步研究
•
合生元
益生菌和益生元的组合制剂
难治性CDI——常规治疗无效
粪便液体悬液（健康供体的胃肠菌群）
病原学
毒素A+B酶联 免疫检测
快速，方便，特异度高，但敏感性低（3976%），一般与培养结果结合考虑 艰难梭菌可产生大量GDH，敏感度高；产毒株 和不产毒株、其他菌株均可产生，特异性不够 检测毒素A和毒素B引起的细胞病变，缺乏一定 敏感性，周转时间长，设备技术要求高
毒素检测
谷氨酸脱氢酶 （GDH）检测 细胞毒性试验
芽孢
G+ 杆 （1.3-1.6）μm× （3.6-6.4）μm
分离 培养
环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂平板 （CCFA）
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
几个容易混淆的概念
艰难梭菌 感染 （CDI）
腹泻 其他伴随症状：发热，腹痛等 无症状CDI