美国艰难梭菌感染临床实践指南
美国艰难梭菌感染临床诊治相关指南摘要
美国艰难梭菌感染临床诊治相关指南摘要贾天野;汤一苇;曲芬【摘要】Clostridium difficile infection remains the most important cause of healthcare-associated diarrhea. This article focuses on the key points of the diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infection included in 2010 clinical practice guide-lines for Clostridium difficile infection in adults recommended by the society for healthcare epidemiology of America and the infec-tious diseases society of America and guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections published in American Journal of Gastroenterology in 2013.%艰难梭菌感染是医源性腹泻的重要原因。
本文综合2010年美国卫生保健流行病学会和美国感染病学会制订的《成人艰难梭菌感染临床诊治实践指南》和美国专家2013年形成的《艰难梭菌感染诊治预防指南》，对艰难梭菌感染的诊断、治疗和预防进行摘要介绍。
【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】4页(P193-196)【关键词】艰难梭菌;腹泻;诊断;治疗学【作者】贾天野;汤一苇;曲芬【作者单位】100039 北京，解放军第三○二医院临床检验医学中心;10065 纽约，斯隆-凯特琳肿瘤纪念医院临床微生物科康奈尔大学医学院;100039 北京，解放军第三○二医院临床检验医学中心【正文语种】中文【中图分类】R378.8艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection, CDI）是抗生素相关性腹泻的主要原因，15%～25%抗生素相关性腹泻由CDI引起，并且这个比例仍在快速上升[1]。
2015版美国艰难梭菌感染临床实践指南-丁香园
2015版美国艰难梭菌感染临床实践指南-丁香园此艰难梭菌感染临床实践指南是由美国结肠和直肠外科医师学会所制定，旨在为所有执业医师、健康护理工作者和渴望得到指南中疾病的相关诊治信息的病人提供使用。
需要认识到这些指南不应该被视为包含所有适合方法或者排除一些疗效相似的方法。
关于任何特定疗法的适合性，医生必须根据个体病人呈递的所有病情作出最终的判断。
艰难梭菌感染（CDI）简介艰难梭状芽孢杆菌是一种厌氧、革兰氏阳性杆菌。
1. 大部分是因为抗生素的使用，菌群细菌组分的改变能够引起菌群生态失调，使难辨梭菌群增殖，同时诱发致病菌反应。
2. 较高发生率已经被认为发生于那些长期暴露于抗生素、以及具有严重潜在并存病的病人中。
3. 感染的症状变化范围广泛，从无症状状态或轻度艰难梭菌感染（CDI）到严重及威胁生命的状态（术语定义见表 1）。
表 1. 艰难梭菌感染相关定义4. 艰难梭菌感染最常见的发生部位是结肠，因为内窥镜下常见结肠黏膜上附有一伪膜，因此结肠感染又称为「伪膜性结肠炎」。
罕见情况下也可发生在小肠。
问题所在在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：高达20％报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。
1. 尽管此细菌存在于0-3％的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达 50％的病人是无症状携带者。
2. 自从 21 世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。
3. 全球范围内，CDI 愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株（比如核糖核酸型）的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。
4. 各种各样的实践方法和合作努力已被施行以扭转此种局面，但成果甚微。
据报道，2000 年到 2005 年 CDI 增长了 200％，而且每年几近指数式地继续增长。
此实践指南着重于 CDI 的评估、管理和预防。
方法依次系统性检索了Medline、Pubmed、Embase 和the Cochrane Database of Collected Reviews，截止时间是 2014 年 6 月（具体检索策略请参考原文）。
艰难梭菌感染及药物治疗指南
艰难梭菌感染及其药物治疗艰难梭菌（CD）为革兰阳性杆菌，有鞭毛，专性厌氧。
因为对氧十分敏感，很难分离培养，故得名。
艰难梭菌有芽孢和繁殖体两种生命形式，其中芽孢抵抗力强，耐热、耐酸，广泛存在于土壤、干草、沙、动物和人的粪便中。
一、艰难梭菌感染（CDI）艰难梭菌（CD）通过粪-口传播，芽胞进入肠道后可转化为繁殖体而致病。
1.临床症状艰难梭菌可产生A、B两种毒素。
毒素A为肠毒素，可损伤肠道黏膜，诱发炎症反应，增加肠黏膜上皮通透性，肠道分泌大量液体，甚至出血性坏死。
毒素B为细胞毒素，破坏细胞骨架，直接损伤肠壁细胞，引发炎症反应而使肠道黏膜细胞变性、坏死、凋亡、脱落等。
毒素Ｂ比毒素Ａ强100~10000倍。
艰难梭菌感染（CDI）主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。
2.临床诊断患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件可诊断为CDI，①粪便检测到艰难梭菌毒素A和（或）毒素B；②通过培养或其他方法（如PCR）从粪便中检测出产毒素艰难梭菌；③内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。
3.分型二、危险因素抗菌药物的使用是引起CDI最明确的危险因素。
可在抗菌药物治疗开始数小时至2日发生，也可在抗菌药物治疗后长达1个月时才发生，大多数病例在抗菌药物治疗的2周内发病，偶尔延迟到抗菌药物停用后10周才出现症状。
几乎所有的抗菌药物都有导致艰难梭菌感染的风险，最容易诱发CDI的抗菌药物包括氟喹诺酮类、克林霉素、头孢菌素类等。
三、药物治疗发生CDI时，应尽快停用诱发CDI的抗生素，特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类。
建议普通低渣膳食以减少大便次数和量。
避免使用抗胃肠动力药，如洛哌丁胺和地芬诺酯-阿托品，但目前尚无明确证据表明此类药物有害，建议这些药物仅用于无肠梗阻或结肠扩张、且液体丢失难以补足的患者。
若患者具有CDI的典型表现：急性腹泻（24小时稀便≥3次）且无其他明确病因，诊断性实验室检查阳性，则需接受药物治疗。
根据临床特点而推荐的CDI患者（成人）药物治疗方案：1. 首次CDI治疗建议2.复发性CDI的治疗建议复发性CDI是指经恰当治疗后症状消退，但停止治疗后2-8周内又再次出现CDI 症状。
成人艰难梭菌感染临床实践指南_美国卫生保健流行病学会与感染病学会2010年更新
６．检测无症状患者和治愈患者的粪便没有临床 意义，除非进行流行病学研究，否则不予推荐。
万方数据
中国感染与化疗杂志２０１１年１１月２０日第１１卷第６期Ｃｈｉｎ
Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ。Ｎｏｖ
２０１１，Ｖｏｌ
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７．粪便培养艰难梭菌是最灵敏的检测方法，而 且为流行病学研究所必需。 ８．有经验的实验室能够在粪便培养之后再进行 细菌的鉴定及毒素监测（例如，产毒菌株培养）增加 该方法的灵敏度和特异度。因此尽管粪便培养耗时 过长，临床实用性差，但可用作为评价其他检测方法 时的标准。 ９．酶免疫法测定艰难梭菌Ａ毒素和Ｂ毒素速 度快，但灵敏度较细胞毒素检测法低，因此是诊断试 验的次佳选择。 １０．临床实践中毒素检测最为重要，但灵敏度低 阻碍了其应用。二步法有可能解决这个问题：先用 酶免疫法检测谷氨酸脱氢酶（ｇｌｕｔａｍａｔｅ
收稿日期：２０１１ ０１—２１
万方数据
自１９９５年美国卫生保健流行病学会（ＳＨＥＡ）确 定了艰难梭菌是急性感染性腹泻的主要病原之一以 来，艰难梭菌感染（Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ
ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，
基于良好的证据与临床经验，由美国ＳＨＥＡ和美国 传染病学会（ＩＤｓＡ）共同组成的专家委员会制定。 一、流行病学 监测ＣＤＩ最少需要收集哪些数据并报告。 １．为了提高医疗机构之间ＣＤＩ的可比性，监测 时使用标准化病例定义：①卫生保健机构发病，卫生 保健相关ＣＤＩ；②社区发病，卫生保健相关ＣＤＩ；③ 社区发病，社区相关ＣＤＩ。 ２．至少需要对住院患者医院内发病，卫生保健 相关的ＣＤＩ进行监测，监测项目包括ＣＤＩ的暴发流 行以及患者的安全性。 ３．以病例数／１０ ０００住院天数的方式报告卫生 保健机构相关ＣＤＩ的发病率。 ４．如果ＣＤＩ发病率高于其他机构或出现暴发 流行，需要按照患者所处病房或环境进行分层分析， 以便于有目的地实施感染控制措施。 二、诊断 ＣＤＩ的实验室诊断。 ５．除非怀疑肠梗阻由艰难梭菌所致，否则仅对 腹泻患者的（不成形）粪便进行艰难梭菌或其毒素的
艰难梭菌感染实验室诊断的研究进展
艰难梭菌感染实验室诊断的研究进展杨靖;赵建宏【摘要】艰难梭菌是一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌,一般认为是环境和人类肠道中的正常菌群.过度应用抗生素、免疫抑制剂或化疗药物使耐药的艰难梭菌产毒株过度繁殖并释放毒素是导致艰难梭菌感染(Clostridioides difficile infection,CDI)的主要因素.CDI的发病率在全球范围内不断增加,尤其是高产毒株在北美地区造成了医院内的暴发流行,引起了世界范围的关注.在此对艰难梭菌的致病机制和实验室诊断方法的研究进展进行阐述,为艰难梭菌相关性腹泻的早期诊断和治疗提供新思路.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2018(033)005【总页数】4页(P373-376)【关键词】梭菌感染;诊断【作者】杨靖;赵建宏【作者单位】河北医科大学第二医院河北省临床检验中心,河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院河北省临床检验中心,河北石家庄 050000【正文语种】中文【中图分类】R517.5艰难梭菌(Clostridioides difficile)是一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌，一般认为是人类肠道的正常菌群。
大量应用广谱抗生素、免疫抑制剂或化疗药物后可导致该菌过度繁殖，引起艰难梭菌感染(C. difficile infection, CDI)。
近年来在欧洲和北美一些国家出现了一种艰难梭菌高产毒株027/NAP1/BI的暴发流行，所致的CDI复发率和死亡率高，耐药性强，在发达国家已成为一种严重的医疗相关性感染，造成了巨大的经济损失，引起了世界范围的广泛关注[1-3]。
对于艰难梭菌及其毒素的早期诊断和治疗可以有效降低CDI的发病率、死亡率，避免不必要的医疗资源浪费。
目前，美国食品和药物管理局(FDA)已经批准了一些用于诊断CDI的实验室检测试剂。
近十年来，CDI的流行病学发生了很大变化[4]，因此迫切需要建立一套适合临床的诊断方法，来准确区分CDI与艰难梭菌定植(C. difficile colonization, CDC)。
艰难梭菌感染的临床特征与药物治疗进展_
㊃专题㊃通信作者:杨红,E m a i l :h o n g y72@163.c o m 艰难梭菌感染的临床特征与药物治疗进展金 梦,杨 红(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730) 摘 要:艰难梭菌是医源性感染的常见病原菌之一,可引起抗生素相关腹泻,甚至诱发中毒性巨结肠㊁休克㊂其临床检测手段以针对毒素和产毒菌株的检测为主,联合检测时灵敏度㊁特异度更高㊂一旦确诊感染,首先需停用相关抗生素,推荐一线治疗方案包括万古霉素㊁非达霉素和甲硝唑,多次复发患者可考虑粪菌移植㊂关键词:梭菌感染;诊断;治疗中图分类号:R 517.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)05-0381-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.05.004P r o gr e s s o f c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d t r e a t m e n t o f C l o s t r u d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n J i n M e n g ,Y a n g H o n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e ge ,C h i n e s eA c a d e m y of M e d i c a lS c i e n c e s ,B e i j i ng 100730,C h i n a C o r r s p o n d i n g a u t h o r :Y a n g H o n g ,E m a i l :h o n g y72@163.c o m A B S T R A C T :C l o s t r u d i u md i f f i c i l e (C D )i sa m a j o rc a u s eo fh o s p i t a l a c q u i r e di n f e c t i o n .I t c a nc a u s ea n t i b i o t i c -a s s o c i a t e dd i a r r h e a a n de v e ni n d u c et o x i c m e g a c o l o na n ds h o c k .S y m p t o m so fC Di n f e c t i o n (C D I )r a n gef r o m m i l d d i a r r h e a t o l i f e -t h r e a t e n i n g p s e u d o m e m b r a n o u s c o l i t i s ,t o x i cm e g a c o l o n ,e v e n d e a t h .T h e t e s t i n g o f C Du s u a l l y r e q u i r e s am u l t i s t e p a l g o r i t h m (i e ,g l u t a m a t e d e h y d r o g e n a s e p l u s t o x i nAa n dBe n z y m e i mm u n o a s s a y s ).T h e f i r s t t h e r a pe u t i c s t e p o fC D I i s t od i s c o n t i n u e t h e a d m i n i s t r a t i o nof t h e i n c i t i ng a n t i b i o t i c a g e n t s a s s o o na s p o s s i b l e .A n dv a n c o m yc i n ,f id a x o m i c i na n dme t r o n i d a z o l e a r e r e c o mm e n d e da s t h em o s t ef f e c t i v e t h e r a p i e so fC D I .A s t o p a t i e n t s s u f f e r i ng fr o m C D I r e c u r r e n c e ,f e c a lm i c r o b i o t a t r a n s pl a n t a t i o n i s r e c o mm e n d e d K E Y W O R D S :C l o s t r u d i u mi n fe c t i o n s ;d i a g n o s i s ;t r e a t m e nt 杨红,女,北京协和医院消化内科副教授,副主任医师㊂2004年毕业于北京协和医学院(博士学位),2006-2008年于美国国立卫生院从事博士后研究㊂目前担任中华医学会炎症性肠病学组委员兼秘书,中华医学会临床流行病学分会青年委员会副主任委员,北京医学会消化病分会青年委员会副主任委员㊂主持并参与多项国家自然基金课题㊂擅长炎症性肠病诊治及相关临床㊁基础㊁流行病学研究㊂艰难梭菌(C l o s t r u d i u m d i f f i c i l e ,C D )是主要院内感染病原菌之一,严重者可危及生命,受到临床医生的高度重视㊂近年来C D 的诊断㊁治疗理念不断更新,如多步法检测C D ㊁非达霉素的临床研究和粪菌移植等㊂2018年美国感染病协会(I n f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e t y ofA m e r i c a ,I D S A )亦发表了新版C D 感染(C l o s t r u d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n ,C D I )诊治指南[1]㊂本文将结合近年进展对C D I 的临床表现和诊治进行阐述,以期指导临床治疗㊂1 C D I 流行病趋势早在1935年,H a l l 和O 'T o o l e 等就从健康新生儿粪便中分离出C D 并命名,但当时学者并未发现其致病性㊂1978年,G e o r g e 等第一次报道C D 与伪膜性肠炎有关㊂我国首例C D I 报道来自陈民钧等总结的北京协和医院11例抗生素相关结肠炎,并从中分离到C D ㊂20世纪90年代起,C D 成为重要医源性感染之一,占抗生素相关性腹泻的20%~25%[2]㊂21世纪以来,C D I 发病率随着广谱抗生素的广泛应用仍在快速上升㊂文献报道加拿大C D I 发病率从1997年的5.8/ɢ出院患者上升到2005年的20.7ɢ住院患者[3],并于2003年在北美㊁欧洲等地发生多起严重院内爆发,可能与B I /N A P I /027这一高毒力菌株有关㊂目前C D I 在美国每年造成约33万例感染,1.4万例死亡和近49亿美元的医疗开销,威胁全球公共卫生安全[4]㊂2009年中国流行病学研究显示C D I 的发病率为17.1/万住院患者日,住院腹泻患者中C D I 比例约11%~22%,I C U 中C D I 比例升至10%~32%[5],亦为我国公共卫生事业带来严重负担㊂Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2C D I的临床特点2.1 C D I的临床症状 C D是一种革兰阳性产芽孢厌氧杆菌,属条件致病菌,产毒株与非产毒株在一定条件下都可以在肠道内定植(无症状携带),但宿主无腹泻等相应的临床症状㊂C D感染后潜伏期为2~ 3天,临床表现从无症状携带到爆发型肠炎均可出现㊂C D I常见临床表现为腹泻,大多数呈水样泻,部分可有脓血便,可伴有腹痛㊁发热㊁里急后重等㊂重症患者可导致严重腹泻㊁伪膜性肠炎㊁中毒性巨结肠㊁肠穿孔甚至死亡[6]㊂其严重程度评判主要依据临床症状和实验室检查,如白细胞(W B C)ȡ15ˑ109/L或血肌酐(S C r)ȡ1.5m g/d l则为重度C D I;如合并低血压㊁休克㊁中毒性巨结肠等则为爆发型C D I㊂文献报道C D I患者整体病死率4.5%~ 5.7%[7],暴发流行期间可升至16.9%,而爆发型C D I 患者病死率甚至可高达36.4%[8],故而对该病的早期识别㊁判断㊁治疗至关重要㊂2.2 C D的实验室检测手段 C D I检查方法包括以下3类:对C D本身的检测;对毒素的检测;产毒素C D的检测㊂2.2.1对C D本身的检测检测方法包括C D分离培养和谷氨酸脱氢酶(g l u t a m a t ed e h y d r o g e n a s e, G D H)抗原检测或培养㊂C D分离培养的缺点为存在假阳性率,因有10%或者更多的住院患者存在C D 定植,需结合毒素检测对C D检测结果进行判定㊂此外,C D培养对标本的收集㊁运输及选择性培养基的质量控制等环节均有严格要求㊂G D H是C D的固有酶,不同菌株都能产生大量G D H,容易在粪便中检测㊂2016年一项M e t a分析显示G D H检测灵敏度为91.1%,有较高的阴性除外价值[9]㊂但与单纯培养一样,该方法无法区分定植菌和致病菌,因此指南推荐其作为初筛试验㊂2.2.2对毒素的检测采用酶联免疫吸附方法对粪便进行C D感染毒素A/B的检测或者毒素中和实验㊂C D有毒株至少能产生2种毒素,毒素A及毒素B㊂毒素A是主要的毒力因子,具有很强的肠毒素活性㊂通过黏膜上皮细胞的c AM P系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻,甚至引起黏膜出血㊂毒素B 为细胞毒素,其细胞毒性是毒素A的1000倍,可直接损伤肠壁细胞,引起炎性反应,纤维素㊁黏蛋白深处形成伪膜,导致渗出性腹泻㊂目前已有不少针对C D毒素检测的商品化试剂盒,灵敏度约为63%~94%,特异度为75%~100%[10],临床应用较为广泛㊂但仅进行毒素A检测的不能准确代表C D I,因为3%的C D I毒素A为阴性,且易受粪便留取到检测时间长短和保存温度影响,故推荐联合检测毒素A和毒素B㊂2.2.3产毒素C D的检测目前最常用核酸扩增实验(n u c l e i ca c i da m p l i f i c a t i o nt e c h n o l o g y,N A T)检测毒素基因,具有检测快速㊁灵敏度高的优点,但有一定假阳性率,不能区分定植与感染㊂指南推荐该法仅用于出现腹泻的患者,一般多建议N A T与酶联免疫方法进行联合检测㊂目前尚无公认的一种单独检测作为诊断C D I的方法,多推荐采用两步诊断法或多步法诊断C D I,文献报道多步诊断法的灵敏度为68%~100%,特异度为92%~100%[11]㊂二步法检测一般首选G D H或N A T,如G D H阴性或N A T阴性可排除C D I,G D H 阳性或N A T阳性则进一步采用酶联免疫方法检测毒素来诊断C D I㊂而多步法检测是:首先进行G D H 和毒素检测,当G D H检测阳性㊁毒素检测阴性时,再进行N A T检测毒素基因,即三步诊断法诊断C D I㊂此外,指南不推荐对无腹泻症状的患者常规筛查,亦不推荐7日内对同一次发作进行重复检查㊂2.3 C D I诊断标准 2018年I D S A指南提出[1],C D I诊断应基于临床症状和以下任意一项阳性:①粪便毒素检测阳性;②分离出产毒菌株;③内镜或病理学检查支持伪膜性肠炎㊂一般来说,内镜下伪膜性肠炎仅在少数严重患者中出现,故而临床应用有限㊂3C D I的治疗无症状的携带者不推荐治疗㊂诊断C D I后首要治疗为停用相关抗生素,并进行抗C D I治疗㊂治疗C D I方案选择主要应该考虑3个方面:临床类型㊁严重程度和既往治疗效果㊂3.1非重度C D I甲硝唑和万古霉素是治疗非重度C D I的主要药物㊂既往指南推荐非重度C D I治疗首选甲硝唑,当甲硝唑治疗无效或出现药物禁忌证时采用万古霉素治疗㊂但这些推荐主要基于20世纪两项小样本R C T研究(小于50例)㊂21世纪以来陆续发表几项临床研究则均显示万古霉素疗效优于甲硝唑(81.1%v s72.7%,P=0.02)[12]㊂万古霉素口服后基本不吸收,采用125m g口服4次/d,粪便中药物浓度次日达67~760m g/g,第4日则可达152~880m g/g,且药物浓度稳定,全身不良反应较Copyright©博看网. All Rights Reserved.小㊂此外,近年研究显示非达霉素对C D I有效㊂非达霉素是一种不易被吸收的大环内酯类抗生素,对C D有杀菌活性,但对其他革兰阳性菌疗效有限㊂2011年非达霉素的三期临床试验的结果发现其与万古霉素相比临床治愈率没有差别,而非达霉素组的复发率远低于万古霉素组[28]㊂因此,非达霉素已作为初发型C D I治疗的一线治疗,但由于其价格昂贵,临床推广受限㊂2018年I D S A指南推荐[1],非重度C D I治疗首选万古霉素(125m g,口服,每日4次,疗程10天)或非达霉素(200m g,口服,每日2次,疗程10天),如果前述两种药物无法获得,可选甲硝唑(500m g,口服,每日3次,疗程10天)[1]㊂但结合我国国情,万古霉素价格昂贵且可能增加耐万古霉素肠球菌的产生,非达霉素尚未广泛进入市场,故而甲硝唑仍具有一定临床优势,需结合患者病情和经济实力综合考虑㊂3.2重度或爆发型C D I对于重度C D I首选万古霉素治疗,如有条件也可选择非达霉素,对于部分复杂患者可联合万古霉素灌肠,或联用甲硝唑静脉治疗(500m g/次,每8小时静脉滴注)㊂静脉注射免疫球蛋白(150~400m g/k g)的保守免疫疗法可用于对其他疗法不敏感的患者[1]㊂对爆发型C D I患者,除药物治疗外,需密切监测并维持生命体征,警惕休克㊁中毒性巨结肠㊁肠穿孔等严重并发症发生㊂若出现下列情况之一者需考虑手术:①需要血管加压维持的患者;②脓毒症或器官(肾或肺)衰竭患者;③合并肠穿孔患者;④中毒性巨结肠患者;⑤复杂性C D I规范治疗5天后仍无明显效果㊂手术方式上,由于急诊手术病死率㊁围手术期并发症发生率较高,回肠造口+结肠灌洗是一种创伤轻㊁快速且可保留结肠的选择,与传统的结肠切除术相比可改善患者生存率(50%v s19%,O R= 0.24,P=0.006)[13]㊂3.3复发性C D I的治疗首次复发的治疗方案取决于初次治疗,如初次治疗为甲硝唑,则复发可选择万古霉素或万古霉素延长疗法㊂万古霉素延长疗法的用法为125m g,口服,每日4次,疗程10~14天ң125m g,口服,每日2次,疗程1周ң125m g,口服,每日1次,疗程1周ң125m g,口服,隔日1次,疗程2~8周[1]㊂但如初次治疗采用万古霉素,则复发时建议非达霉素的治疗㊂而对于多次复发的患者,则建议万古霉素延长疗法+利福昔明治疗,或非达霉素,或粪菌移植疗法㊂3.4粪菌移植(F e c a lm i c r o b i o t at r a n s p l a n t a t i o n,F MT) F MT近年受到广泛关注,研究显示新鲜粪菌移植和粪便肠溶胶囊都对C D I治疗有效,甚至优于传统甲硝唑㊁万古霉素药物治疗㊂动物实验表明C D I患者粪便菌群的多样性和物种丰富性均降低,肠球菌科㊁肠杆菌科比例增加[14]㊂F MT可以帮助患者重建肠道正常菌群,特别是对多次复发的C D I患者㊂1958年首次用于治疗伪膜性肠炎,M e t a分析显示F MT的治愈率接近90%,不良反应轻微[11]㊂其治疗机制被认为与改善粪便菌群结构有关,研究发现F MT后患者肠道菌群拟杆菌门增多㊁变形菌门减少,并可通过恢复次级胆汁酸水平增强对C D的定植抵抗能力[15]㊂目前指南主要推荐F MT用于复发3次及以上的C D I[1]㊂然而患者的心理接受程度,所捐献的粪便以及捐献者感染性疾病的筛查,收集粪便的过程,移植的途径均会影响治疗效果,且其治疗疗效尚需大样本研究证实㊂综上所述,C D作为抗生素相关腹泻最常见的病因之一,带来严重公共卫生负担,增加住院腹泻患者死亡率㊂临床工作中应早期识别高危患者,最大限度减少抗菌物使用频率和抗菌药物处方的数量以及缩短治疗持续时间,注意手卫生和环境消毒㊂对于高度怀疑感染的患者,合理采用毒素检测㊁细菌检测手段,并可采取二步检测法提高灵敏度㊁特异度㊂一旦诊断及时停用抗生素并开展治疗,如有条件首选万古霉素或非达霉素治疗C D I患者,F MT可用于多次复发患者治疗㊂参考文献:[1] M c D o n a l d L C,G e r d i n g D N,J o h n s o n S,e t a l.C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s f o rC l o s t r i d i u md i f f i c i l e I n f e c t i o n i nA d u l t sa n dC h i l d r e n:2017U p d a t eb y t h e I n f ec t i o u sD i s e a s e sS o c i e t yo fA m e r i c a(I D S A)a n dS o c i e t y f o rH e a l t h c a r eE p i d e m i o l o g yo fA m e r i c a(S H E A)[J].C l i nI n f e c tD i s,2018,66(7):987-994.[2] M a g i l l S S,E d w a r d s J R,B a m b e r g W,e t a l.M u l t i s t a t e p o i n t-p r e v a l e n c e s u r v e y o fh e a l t hc a r e-a s s o c i a t e di n f e c t i o n s[J].NE n g l JM e d,2014,370(13):1198-1208.[3] G i l c aR,H u b e r tB,F o r t i nE,e t a l.E p i d e m i o l o g i c a l p a t t e r n sa n dh o s p i t a l c h a r a c t e r i s t i c s a s s o c i a t e dw i t h i n c r e a s e d i n c i d e n c eo f C l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n i nQ u e b e c,C a n a d a,1998-2006[J].I n f e c tC o n t r o lH o s p E p i d e m i o l,2010,31(9):939-947.[4] E v a n sC T,S a f d a rN.C u r r e n t t r e n d s i nt h ee p i d e m i o l o g y a n do u t c o m e s o fC l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n[J].C l i n I n f e c tD i s,Copyright©博看网. 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美国艰难梭菌感染临床诊治相关指南摘要
ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒ Ｃ ｌ ｏ ｓ ｔ ｒ ｉ ｄ ｉ ｕ ｍ ｄ ｉ ｆ ｆ ｗｉ ｌ ｅ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ａ ｄ ｕ ｌ ｔ ｓ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍ ｍｅ ｎ ｄ ｅ ｄ ｂ ｙ ｔ ｈ ｅ ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｆ ｏ ｒ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｃ ａ ｒ ｅ ｅ ｐ ｉ ｄ ｅ ｍ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｏ ｆ Ａ ｍｅ ｉ ｒ ｃ ａ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｆ ｅ ｅ — ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ａ ｍ ｅ ｉ ｒ ｃ ａ ａ ｎ ｄ ｕｉ ｇ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏｒ ｆ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ￣ ， ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ， ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｏ ｓ ｔ ｒ ｉ ｄ ｉ ｕ ｍ ｄ ｉ ｆ ｉ ｆ ｃ ｉ ｌ ｅ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｐ ｕ ｂ ｌ ｉ ｓ ｈ ｅ ｄ ｉ ｎ
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传 染病信 息 ２ ０ １ ５年 ０ ８月 ３ ０日 第 ２ ８ 卷
艰难梭菌感染的流行病学及危险因素
艰难梭菌感染的流行病学及危险因素罗雨欣;韩菲;张瑞苗;尹凤荣【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2018(033)005【摘要】艰难梭菌(Clostridium difficile,CD)是一种寄生于肠道的革兰阳性梭状芽孢杆菌.随着抗生素的广泛应用,艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI)的发病率在全球范围内逐年升高.尤其是CD高产毒株(BI/NAP1/027/毒素Ⅲ型)的出现和流行,使得CD成为近年来医疗卫生相关的重要病原菌之一.目前,国内外有关CDI流行病学方面的研究不断更新.本文对CDI的流行病学情况及危险因素进行综述,旨在提高临床医务工作者对CDI的认识.【总页数】4页(P369-372)【作者】罗雨欣;韩菲;张瑞苗;尹凤荣【作者单位】河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究所,河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究所,河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究所,河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究所,河北石家庄 050000【正文语种】中文【中图分类】R517.5【相关文献】1.成人艰难梭菌感染临床实践指南:美国卫生保健流行病学会与感染病学会2010年更新 [J], 徐少华;黄海辉;李光辉2.美国医院流行病学会和感染性疾病协会成人艰难梭菌感染临床指南(2010)摘译[J], 顾克菊3.ICU腹泻患者艰难梭菌感染分子流行病学特征和危险因素 [J], 徐少毅;冯雪君;蔡继明;陆晓凤;杨玉芳;鲍轶;吴晓燕;赵圣刚4.宁夏地区艰难梭菌感染分子流行病学特征 [J], 刘俊枫;伏慧;刘翔;王文;马红;臧一铭;贾伟;李刚5.院内感染腹泻患者艰难梭菌感染的临床特征及危险因素分析 [J], 修宁宁;岑伟明;潘俊均;隋洪因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2013 美国艰难梭菌感染的诊断、治疗、预防指南解读
临床微生物学实验室在 CDI 的防治中应发挥 重要作用，主要包括两个方面 ：一是为临床抗感染 治疗提供准确的微生物学报告以指导抗菌药物的使 用，减少广谱抗菌药物的使用，减少临床治疗对肠 道正常菌群的干扰 ；二是提供快速准确的艰难梭菌 的病原学检测报告，为早期院感的防控提供依据。
实验室对艰难梭菌的检测一般针对患者粪便中 的菌体、毒素、特定酶或核酸序列。送检的粪便标 本应该是水样或稀便。为保证检测的准确性对标本 有一定的要求，送检标本应为稀便，要盛于洁净 密封容器并尽快送达实验室。毒素活性在储存过程
[2] Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium diffi cile Infections[J]. J Diabetes Complications, 2013, 14(4):185-191.
收稿日期 ：2013-07-26
高
高
迅速、敏感性、较昂贵
特异性高
5 结语 CDI 加重患者病情使得临床抗感染治疗变得更
为艰难也加重了患者的医疗负担。有效的防治 CDI 需要医院各专业协作，包括医生、护士、院感防控 机构、保洁消毒部门以及临床微生物实验室。作为 临床微生物实验室在这一过程中应发挥重要的提示 指导作用，要不断更新检测的方法学，提高检测的 速度、准确性。另外，优秀的临床微生物学实验室
美国医院流行病学会和感染性疾病协会成人艰难梭菌感染临床指南(2010)摘译
性～— 出现产 毒性艰 难 梭 菌或 其 毒 素 ， 结 肠镜 或 或
表 １ 建 议 的 强 度 和证 据 质 量
类别和等级 建议
良好 的 证 据 支持 某 个 建 议或 反 对 使 用
建议的强度
Ａ
Ｂ Ｃ
并 未使用 过抗菌 药物 病例 的报 道 ， 常 为社 区获得 通 性病 例 。针 对艰难 梭菌感染 的试验 性治疗 可能有助
境 管理措施 。这些 建议均 是根据 可获得 的最佳证 据
和实 践 ， 由美 国 医 院流 行 病学 会 （ ＨＥ 和 美 国感 Ｓ Ａ）
染性疾 病协会 （ＤＳ 任 命 的联 合 专家 委 员会 作 出 Ｉ Ａ）
组织病 理学 发现假膜 性结肠 炎 。该定 义也适用 于复 发艰难 梭菌感染 的诊 断 。多数 患者发病 前 ８周 内接 受过抗 菌药物 或抗 肿 瘤药 物 治疗 。在 临床 实 践 中 ， 抗 菌药 物使用常 被认为 是艰难梭 菌感染 定义 的必要
部分 ， 这里未 被列入 ， 但 因为有发 生艰难 梭菌感染 但
［ 文献标识码］ ｇ
［ 文章编号］ １７ —９３ （０ ）４ ３ ６ ３ ６ １ ６ ８ ２ １ ０ ～０ １ —０ １
本 指南 旨在改进成 人艰难 梭菌感 染 的诊 断和处
置 。艰难 梭菌 感染 ， 根据症 状 （ 常是 腹泻 ） 粪便 可 通 、 监 测到艰 难梭 菌毒素 或 产 毒素 的艰 难 梭 菌 ， 或结 肠 镜 或组织病 理学发 现假膜 性结肠 炎进行 诊断 。除诊 断 和处置外 ， 推荐 了针 对病 原 菌 的感 染 控制 和 环 还
证 据 的质 量
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2015 版美国艰难梭菌感染临床实践指南此艰难梭菌感染临床实践指南是由美国结肠和直肠外科医师学会所制定，旨在为所有执业医师、健康护理工作者和渴望得到指南中疾病的相关诊治信息的病人提供使用。
需要认识到这些指南不应该被视为包含所有适合方法或者排除一些疗效相似的方法。
关于任何特定疗法的适合性，医生必须根据个体病人呈递的所有病情作出最终的判断。
艰难梭菌感染（CDI）简介艰难梭状芽孢杆菌是一种厌氧、革兰氏阳性杆菌。
1. 大部分是因为抗生素的使用，菌群细菌组分的改变能够引起菌群生态失调，使难辨梭菌群增殖，同时诱发致病菌反应。
2. 较高发生率已经被认为发生于那些长期暴露于抗生素、以及具有严重潜在并存病的病人中。
3. 感染的症状变化范围广泛，从无症状状态或轻度艰难梭菌感染（CDI）到严重及威胁生命的状态（术语定义见表 1）。
表 1. 艰难梭菌感染相关定义4. 艰难梭菌感染最常见的发生部位是结肠，因为内窥镜下常见结肠黏膜上附有一伪膜，因此结肠感染又称为「伪膜性结肠炎」。
罕见情况下也可发生在小肠。
问题所在在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：高达 20％报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。
1. 尽管此细菌存在于 0-3％的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达 50％的病人是无症状携带者。
2. 自从 21 世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。
3. 全球范围内，CDI 愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株（比如核糖核酸型）的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。
4. 各种各样的实践方法和合作努力已被施行以扭转此种局面，但成果甚微。
据报道，2000 年到 2005 年 CDI 增长了 200％，而且每年几近指数式地继续增长。
此实践指南着重于 CDI 的评估、管理和预防。
方法依次系统性检索了 Medline、Pubmed、Embase 和 the Cochrane Database of Collected Reviews，截止时间是 2014 年 6 月（具体检索策略请参考原文）。
最终的推荐等级是参照推荐等级的评估、制定与评价体系 (GRADE system）而评定的（表 2）。
表 2. 推荐等级标准推荐1. 评估（1）当怀疑 CDI 时，应该询问其疾病特异性病史，要着重于症状、危险因素、潜在并存病、和进展性疾病的征象。
推荐等级：1C。
症状a.CDI 的胃肠道症状因细菌性毒素引起，导致结肠粘膜炎症与液体分泌。
b. 艰难梭菌感染严重程度的表现可由单一腹泻到中重度感染包括腹痛、腹胀、水样便和白细胞增多。
严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，并且需要重症护理和紧急外科会诊。
c. 大概占 5％－10％将会发展为复杂 CDI 的严重类型，其可导致高死亡率。
症状典型的可持续 2 到 3 天，但中断抗生素疗法后可延迟 2 到 3 个月。
危险因素a.CDI 的主要危险因素是近期使用过抗生素，一项研究表明 96％的无症状性病人 14 天内接受过抗生素、以及所有症状性病人均在 3 个月内接受过抗生素。
b. 虽然任何抗生素都可以引起微生物生态的失平衡，但是某些药物如青霉素、克林霉素、氟喹诺酮和第三代头孢菌素更与其发生相关。
c. 其他的危险因素包括老年、住院治疗、免疫抑制（如 HIV、化疗、恶性疾病）、胃肠和紧急手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）、和并存病如糖尿病、肾衰竭等。
d. 特殊的，使用质子泵抑制剂的酸抑制和抗组胺剂（如 H2 阻滞剂）疗法也被认为与 CDI 增加相关，尽管有一些研究质疑它们的关联。
（2）应该对病人进行全面的评估以测定艰难梭菌感染的严重性，如腹膜炎和 / 或多器官衰竭。
推荐等级：1C。
a. 只依靠体检难以对艰难梭菌感染进行诊断，全面体检联合实验室检查（全血计数、肾脏和肝脏功能）可以反映严重的病情和相关败血症的有无。
b. 直肠指检可以排除其他病理、测定括约肌紧张度，但其对艰难梭菌感染的评估没有特异性。
c. 体检的局限性：①艰难梭菌感染常会引起腹胀、腹痛和腹泻，而非艰难梭菌感染性结肠炎也常常会引起这些症状。
这就突出强调了粪便学的重要性。
②通过体检发现对 CDI 与其他传染性结肠炎、炎症性结肠炎、或缺血性结肠炎进行鉴别也不可靠。
注意：①关键病史的确定如近期病人接触（如养老院、病人同伴、近期入院）、旅游史、前期使用抗生素、以及免疫抑制等将会增加 CDI 的怀疑指数。
②检出局限性或弥散性腹膜炎是十分重要的发现，指示转入监护病房和紧急外科会诊。
但据报道，不幸的是，不管紧急手术与否，死亡率高达 80％。
d. 发展出多系统器官衰竭是一种不祥之兆。
Meta 分析和多学科数据显示此为艰难梭菌感染性结肠炎紧急手术后预示死亡的一种最强烈的因素。
（3）内镜检查和放射学评估有助于疾病的诊断和判断严重程度。
推荐等级：2B。
a. 在评估 CDI 时，尽管常常使用 CT 扫描、诊断性结肠镜和乙状结肠镜，但它们的指证具有争议。
①现今尚缺乏比较性研究恰当的描述它们（内镜和放射学检查）的作用；②这些研究和规程主要作为一种辅助手段，由外科医师决定、在某一情况下有益，但让其应用于所有艰难梭菌感染的病人尚缺乏经验性证据。
③它们在指导药物治疗或手术决定时也缺乏确定性预测价值。
b. CT 扫描和内镜在评估较为严重类型的艰难梭菌感染时十分有用，其旨在为治疗选择上（药物治疗 vs 手术）提供尽可能多的临床相关数据，尽管两者的权重尚不明确。
内镜a. 常用结肠镜和乙状结肠镜测定管腔疾病的长度（直肠炎 vs 左侧或全结肠炎）。
①但是管腔疾病的长度并没有作为评估药物治疗成功可能性的预测因素，也不是评估需要手术干预的预测因素。
②也缺乏数据表明在疾病临床进程中是什么影响伪膜发生的长度。
注意：①在仅基于内镜发现、不考虑其他临床数据时，临床医生应该避免武断的或主观的评估 CDI 的严重性。
②尽管艰难梭菌感染相关性全结肠炎（近端延伸到结肠脾曲）也许说明感染较为严重，但不如其他结肠炎如 IBD、仅发现管腔疾病不太可能在指导病人护理决策或指示结肠切除的时间与程度上提供有用的信息。
b. 对于 CDI 病人来说，诊断性下消化道内镜的主要优点是能与其他类型的结肠炎如巨细胞病毒、移植物抗宿主病、炎症性肠病和缺血性结肠炎相鉴别。
但是结肠镜可能引入内镜性穿孔的风险，尽管发生率较低，具体发生率尚未量化。
c. 随着快速的、敏感的和特异的基于 PCR 的大便化验的发展，内镜的诊断性作用受到了限制，尽管其在并存情况时混杂了诊断或需要得到较为紧急的结果时可以提供有价值的信息。
d. 伪膜是此感染的特异性特点，但是伪膜仅发生于 45％-55％基于实验室证据的 CDI，甚至在并存免疫缺陷或炎症性肠炎的病人中发生率更低。
e. 活检本质上对诊断没有影响，在小系列病例中活检结果更易显示为非特异性结肠炎，而不是伪膜性结肠炎。
放射学检查a. 尽管急腹痛时腹部和盆部 CT 扫描常为部分检查手段，但放射学对艰难梭菌感染的诊断作用有限。
b.CT 扫描常表现为结肠壁增厚、结节状结肠袋增厚、或「折叠表现」，但尚没有证据表明 CDI 病人具有特异性 CT 表现。
c. 爆发性 CDI 常为出现腹水、缆绳征和显著的静脉对比结肠壁增强影。
肠系膜静脉气体、积气和气腹较少见到，这也预示着严重威胁生命的疾病。
d. 据报道，CT 的敏感性和特异性分别是 52-85％、48-92％。
CT 能够提供结肠受累长度上信息，直肠和乙状结肠最常受到累及、占＞70％。
e. 相当多比例的 CDI 病人（约 40％）CT 表现正常、无结肠炎放射学发现。
d. 放射学发现对预测药物治疗失败、需要手术治疗和疾病相关的死亡率的价值尚未得到评估。
f.CT 扫描的结果只能提供另一种评估 CDI 病人的模式，即建立一种疾病严重性的总体认识。
（4）诊断 CDI 通常要包括实验室检查。
推荐等级：1A。
a. 实验室检查的现状与注意大约有 30％的抗生素相关腹泻是继发于艰难梭菌感染，这强调获得粪便化验以确定或排除 CDI 的重要性。
尽管现在存在检测艰难梭菌感染的一些不同的实验室检查，但是必须送检的是水性或稀松粪便样本而不是棉签试样。
可惜的是，检测 CDI 的单个检查存在一些限制如增加了假阳性和假阴性率。
尽管现在存在一些联合检测，但是普遍上培养阳性是此细菌存在的标志，然而毒素的发现更常表示临床相关性肠道疾病。
b. 大便培养与毒性检测联合策略①细胞毒性试验是检测因毒素 A 和 B 引起的细胞病变，据报道其敏感性在 60％到 100％之间。
②相对比下，大便培养具有较高的敏感性，但是却不能区别急性感染和艰难梭菌感染的种类；非产毒性、非病理性菌株也可在培养时生长。
因此，培养检测常常联合毒性检测。
c. 酶联免疫分析法①使用酶联免疫分析检测毒素 A 和毒素 B 的抗原识别法即便宜又快速，因此增加了使用。
②不管其具有足够高的特异性，但由于低敏感性（39-76％）导致此检查手段较不适合单独使用。
d. 谷氨酸脱氢酶（GDH）是另一种检测 CDI 的高敏感性但低特异性的酶。
e. 两步法是一种用于克服其他方法局限性的策略，即第一步通过酶联免疫分析检测 GDH 作为首先筛查；第二步对 GDH 阳性的样本进行细胞毒性或产毒培养。
①优点：据报道，二步法的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别是 91.5％、98.07％、99.03％和 84.44％。
一项荟萃分析研究了 21 篇文献，最终确定了使用 GDH 的特异性和敏感性均＞90％。
②缺点：在单中心，两种检测方法缺少广泛的利用；得出结果需要 48 到 96 小时。
f. 靶向于染色体毒性基因（通常是毒性 B 基因 tcdB 或调控基因 tcdC）的核酸扩增检测法逐渐多的被采用用于 CDI 的诊断。
基于人群的数据已证明这些基因的发生率高到 43％到 67％；同时假检测率比酶联免疫分析增加了 2-3 倍。
因此一些学者推荐常规使用核酸扩增法。
g.PCR 检测法除了改善敏感性和特异性外，还增加了更为快速的优点。
实际上，尽管较为昂贵，使用 PCR 法检测 CDI 的机构降低了病人隔离的时间、安排的检查和经验性抗生素疗法。
总结现今，最常推荐的是两步法。
由于可通过试剂盒获得，核酸扩增作为一种单独式或与其他法联合式的检测策略正赢得代替二步法的支持。
2. 药物治疗（1）应该对入院的艰难梭菌感染结肠炎病人采取感染控制措施。
推荐级等级：1C。
在结肠中，艰难梭菌感染以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感。
但是，在非结肠部位，艰难梭菌感染以孢子状态存活，因此对热、酸、化学性和抗生素高度耐受。
a. 在院内，艰难梭菌感染能通过医疗工作者的手、衣服和使用的器械快速传播。