扶贫工作调查问卷

县（市）______________ —镇（乡）_____________________ 村（区），姓名：____ ___ __________第一部分：农户家庭基本信息一.基本信息（一）基本信，息调查情况k您家户籍人口I A；其中60岁以上老人一一^人，16岁以下未成年人_人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人。

家庭常住人口人B2,您冢建档立卡时间是年《二）基础信息准确率判断1：与农户扶贫手册内容是否一致①是；②否，若否，清填写具体说明 ..... .....................［其中看内容涂改是否严重）2：与村级档案盒内容是否一致 _______ ①是；②否，若否，请填写具体说明3:内容是否有涂改①是；②否1二、因户施策（一）因户施策调查情况3、您家主要致贫原因是①因病；②因残；③因学*④因灾:⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他____________________ （二）因户施策精准度判断查看与扶贫手册中帮扶措施逻辑对应关系是否一致①是：②否，若否, 清填写具体说明 .... ——,三、精准识别（-）精准识到调查情况4-,您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否5、您家成员中是否有现任村干部？①是:②否6、您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元）①是,②否。

若有，购买时间是年:是否有货车、面包车或轿羊？（大于5万元）①是；②否.若有，购买时间是一年。

7、您家是否在城镇购买了商品房或者门市房？__①是；②否。

若有，购买时间是_一年.」8、您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？―.①是；②否9、您家在村里是否属于种植业（或养殖业,〉专业大户？①是；②否10、建档立卡时的人均纯收入__________________________________ 元1K 2016年您的家庭经营收入_元（扣除生产成本），工资性收入__元i 财产性收入元,转移性收入——元口合计,家庭总收入.元.（请结合附表填字），主要收入来源：（可多选，按重要性顺序先后填写）①种植业；②养殖业；③经涵；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他收入来源是否稳定？①是；②否.若否，请具体说明___________ ———12、2016年的家庭人均纯收入_元，是否超过2015年贫困户划定标准？― ①是；②否。

（二）精准识别准确率判断贫困户精准识别是否准确①是;②否，若否,请填写原因四、健康扶贫覆盖面、社会保障政策,（-）健康扶贫覆盖面、社会保障政策调查情况13、您家里成员享有的社会保障有哪些？（可多选）①新农保（养老保险力②新农合（医疗保险）：③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他一一——⑦无口若有③④，查看是否领取相关补助——①是；②否口若否，请填写具体原因 .一」14-,您家是否有下列人员？ (可多选)①残疾人i②重痛病人：③慢性病病A；④无若填①，是否办理残疾证①是；②否,若否，清填写具体原因一…―.0若是，是否领取残疾人补助若否，请填写具体原因.若填②，是否住院治疗，若是,住院治疗总费用——，已报销费用，个人承担费用,实际报销比例,是否享受大病救助机制？①是；②否。

若填③，是否领取慢性病补助，若是，领取.,若不是，请填写具体原因健康扶贫盘盖面、社会保障政策落实率判断1＞社会保障政策是否到位①是；②否，若否，请填写原因—2、健康扶贫是否到位①是［②否，若否，请填写原因五、教育扶贫政策(-)教育扶贫政策调查情况15、您家是否有下列人员？(可多选》①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生(或职校、中专生方⑤大学生或琲究生；⑥无若宥选①②③④，请填写是否领取相关教育补助，若是填写领取金额,若否,请填写具体原因16,您家是否有话龄人员辍学—①是;②否，若否，请填写原因_(-)教育扶黄政策覆盖率判断教育扶竟政策是否到位①是:②否，若否，请填写原因…….六、易地扶贫搬迁（一）易地扶贫搬迁调查情况17、您家房屋结构为①钢筋；②嚷混,③砖木；④土坯；⑤木结构；⑥其他您家房子是否有倒塌、漏雨等危险？—,①是；② 否。

若是，请填写整改方式一①易地搬迁②就地改建，18、您家是否属于易地扶贫搬迁户？①是:②否.若是，（1）您家的入住时间是年,您家安置房的面积030-60平方米；②6卜80平方米；③81T00平方米；④100平方米以上口（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？_ ①是；②否（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选。

按重要顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的保障收入资金；④其他_ ____ （4）易地扶贫搬迁造成的负债①1万元以下：②1万-3万；③3万-5万二@ 5万以上。

（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？①是；②否（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？①是；②否（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？—①是；②否（S）您对现在的易地扶贫搬迁是否满意？________ ①是，②否。

若否』原因是_（二）易地扶贫搬迁效果判断I、易地搬迁是否符合政策1①是；②否.若否，原因是~_ _____________________2、是否取得实效①是；②否,若否，原因是3、是否长期入住①是；②否’若否，原因是七.市场主体带动贫困户、产业帮扶（一）市场主体带动贫困户、产业帮扶调查情况19、你是否发展产业①是；②否。

若否，原因是—.若是，是否有市场主体带动，①是；②否，若否，原因是. 「. .若是，是否签订协议①是；②否.其具体的帮扶方式是（-）市场主体带动贫困户的比率、产业帮扶比率判断八、小额贷款覆盖率（一）小额贷款调查情况20、你是否申请小额贷款________ ①是；②否“若否，原因是______________（二）判断（小额贷款覆盖率）第二部分：农户对扶贫工作的认知调查九、群众满意（一）群众满意调查情况L您家是否获得了帮扶措施？（）①是；②否匕若是，获得了哪些帮扶措施？（）（可多选）①劳动力技能培训；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫小额信贷？④移民搬迁1⑤医疗救助‘⑥子女助学补贴：⑦ 最低生活保障；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入（如水利、道路建设等）；⑨危房改造：⑩其他（请填写）2,您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？①漪意:②不满意《理由是）3、您家的帮扶责任人是否来调查，了解基本信息或落实帮扶工作？①是；②杳2016年您家的帮扶责任人来您家的次数（）①3次以下；②4-6次：③7-9次。

」4、您对当前精准扶贫工作是否满意①是；②否，若否，请填写原因—<->群众满意率判断受访农户签名以及对本受访农户贫困调研人员签名，农户签名：调研队长签名：调研队员签名：_____________________________________ '- 脱贫户_…县（市）... ｛乡）________________ 村 < 区）, 姓名：第一部分工农户家庭基本信息一*基本信息基本信息调查情况h您家户籍人口人,家庭常住人口人士2、您家建档立卡盹间是年（-）基础数据准确率判断I T与农户扶贫手册内容是否一致>①是：②否，若否，清填写具体说明2：与村级档案盒内容是否一致①是；②否，若否，请填写具体说明3：内容是否有涂改①是；②否二,因户施策（一）因户施策调查情况3、脱贫前，您的家庭年收入•元，主要收入来源】（可多选，按重要性顺序先后填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入工⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金;⑨其他4、您家脱盒前的主要致贫原因是（请结合数据库）①因病；②因残，⑤因学：@因灾；⑤缺土地；⑥筑水；⑦缺技术:⑥缺劳力；⑨觥资金;⑩其他您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后频序填写）①特色产业增加的收入।②外出务工；③医疗费用降低；④生态移民改善了括住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担;妙子女上学负担减轻；⑦重病患者劳动力恢复；⑧其他（-）因户施策精准度判断因户施策是否精准①是；②否.若否，原因是三、脱贫中的形式主义、数字脱贫、假脱贫<-）脱贫中的形式主义、数字脱贫.假脱贫调查情况6、脱贫验收表上的签字是否是你本人所签一①是:②否。

若否，原因是__________6.当年收入你是否认为属实___①是；②否「若否，原因是了、脱贫验收有哪些程序你是否清楚①是；②否口若否，原因是3.你是否知道自己已经脱贫①是:②否口若否,原因是_______________________ 一<-）脱贫中的形式主义i数字脱贫、假脱贫等判断脱贫过程中是否存在形式主义、数字脱贫、假脱贫现象一①是：② 否,若填是，请填写具体原因 . ..—四、健康扶贫覆盖面、社会保障政策（一）健康扶贫覆盖面、社会保障政策调查情况9、您家里成员享有的社会保障有哪些？（可多选）①新农保（养老保险以②新农合（医疗保险X③低保：④五保；⑤大病保险；⑥其他；⑦无10、您家是否有下列人员？―（可多选）①残疾人；②重病病人：③慢性病痛A：④无若填①，是否办理残疾证—一①是；②否.若否,请填写具体原因若是，是否领取残疾人补助,若否，请填写具体原因若填②，是否住院治疗，若是，住院治疗总费用,己报销费用, 个人承担费用,实际报销比例,是否享受大病救助机制？①是:②否。

若填③,是否领取慢性病补助，若是，领取___________ ，若不是，请填写具体原因（二）健康扶贫覆盖面、社会保障政策落实率判断健康扶贫是否到位—①是;②否，若否，请填写原因五、教育扶贫政策（一）教育扶贫政策调查情况11、您家是否有下列人员？C可多选）①幼儿园；②小学生: ③初中生；④高中生（或职校、中专生）：⑤大学生或研究生；⑥无若有选①②③④，请填写是否领取相关教育补助，若是填写领取金额若否，清填写具体原因.. 一.12、您家是否有适龄人员辍学①是；②否，若否，请填写原因（二）教育扶贫政策覆盖率判断教育扶贫政策是否到位_______ ①是；②否，若否，请填写原因六、精准退出（一）精准退出调查情况- 13、您家房屋结构为①钢筋；②转混；③嵇木；④土坯；⑤木结构；⑥其他您家房子是否有倒塌、漏雨等危险？①是；②否。

若是，清填写整改方式①易地搬迁②就地改建，14> 2016年您的家庭经营收入元（扣除生产成本），工资性收入元:财产性收入元，转移性收入元口合计，家庭总收入一元,（请结合附袋填写），主要收入来源:（可多选，按重要性撷序先后填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入;⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶食项目资金，⑨其他15、2016年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性顺序先后填写）①衣食保障:②家庭设备；③医疗卫生；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他合计：2016年的家庭人均纯收入元（请调研人员根据附表计算填写总收入f总支出、人均纯收入）是否超过2016年贫困户划定标准？_________ ①是；②否口（二）精准退出准确率判断贫困户脱孩退出是否精准①是；②否，若否，请填写原因七、市场主体带动破困户、产业帮扶（-）市场主体带动贫困户、产业帮扶调查情况16、你是否发展产业①是：②否u若否，原因是_—O若是，是否有市场主体带动，①是；②否。