胸腰椎骨折手术方式的选择
胸腰椎骨折手术方式的选择
靳安民主任医师教授
南方医科大学珠江医院骨科中心
主要内容：
一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型
二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS
三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路
四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO
胸腰椎骨折分类：
●国内外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出
了各自的系统和见解。由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国内外交流障碍。鉴于短期内还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO 分类仍应是主流的分类方法。
●Denis分型
●Magerl改良AO分型
爆裂骨折Denis分型(1983)
●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折
●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤
●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见
●D型：轴向应力伴有旋转暴力
●E型：轴向应力伴有侧向屈曲
Magerl改良AO分型(1994)
●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分
为3类9组27型，多大55种。主要包括：
●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。
●B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由
前经椎间盘的损伤。
●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损
伤。
手术适应症
●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。
●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb
角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后
48h 内进行减压。国内有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及内固定即可。
载荷分享评分系统(1994)（Load-Sharing scoring system，LCS）
●1994年McCormack 等[1]提出了载荷分享评分系统, 根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管
的范围以及后凸畸形程度三方面进行评分, 每项1 ～3 分, 共9 分。
●2000年Parker等[2]提出3 ～6 分,选择后路; ≥7分选择前路; ≥7分伴脊椎移位时, 选
择前后路联合
McCormack载荷分享评分系统
●在CT片矢状面上了解椎体粉碎程度：粉碎程度<30％为1分；30％一60％为2分；I>60％
为3分。
●在CT片横断面上了解骨块进入椎管情况：椎管未受侵为1分，骨块移位至少2 mm但
受侵<50％为2分，受侵>50％为3分。
●侧位x线片上观察后凸畸形程度：畸形≤30为1分，40～90为2分，≥100为3分。
胸腰椎损伤分类及损伤程度评分
（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）[1]
●骨折形态
●后纵韧带复合体的完整体
●神经损伤情况
2011年SPINE发表Joaquim等[2]最新研究认为TLICS与AO分型有很强的相关性，TLICS 可作为临床手术方式的参考。
手术目的
●恢复椎管容积
●解除脊髓压迫
●纠正畸形
●重建脊柱稳定
●防止迟发神经炎
手术入路选择
●胸腰椎骨折的手术原则是彻底减压, 恢复脊柱的正常解剖序列, 重建生物力学的稳定性,
减少并发症的发生。
●手术入路的选择取决于骨折的类型、骨折部位、神经损伤程度、伤后时间及术者对手术
入路的熟悉程度。
●后路
●前路
●前后路联合
●微创手术
后路手术优势
●后路手术创伤小、出血少、操作容易；
●早期后路器械固定复位可获前方间接椎管减压；
●后路椎弓根侧前方减压效果明显；
●后路短节段固定技术成熟，同时行后外侧融合，可使患者早期活动，减少住院时间，减
少神经损伤的危险。
后路内固定器械的发展趋势
●由简单内置物单纯后柱固定发展为可调整三维内置物三柱固定;
●由长节段固定发展为短节段固定;
●由长节段固定融合发展为短节段固定、局部融合以保留更多的活动能力。
后路植骨技术
●椎间植骨
●经椎管椎体植骨
●经伤椎椎弓根椎体植骨
●伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合
后路手术局限性
●后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内
●减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险
●后路撑开没有侧前方撑开直接有效
●不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性
前路手术的优势
●减压彻底：直接切除突入椎管的致压物
●融合率高：压应力作用
●纠正后凸畸形容易：直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
●对后柱结构无破坏，有利于脊柱的稳定，符合脊柱生物力学特性。
●前路支撑更为直接，80%负荷分担概念
●因疼痛需取出内固定发生率更低
前路手术适应症
●椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄
●陈旧性爆裂骨折伴不全瘫
●后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意
●前方致压的迟发性不全瘫
●“三柱骨折”是否能采用前路手术
●“三柱骨折”采用前路手术的条件
●AO分型B型
●爆裂骨折Denis分型A-C型
●LSC评分大于7分
前路手术的注意要点
●体位绝对侧卧位，固定确切
●小心结扎肋间动静脉，腰动静脉
●处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片去除
●上下椎体保持骨性终板
●撑开椎体间隙，避免过度
●植骨块适度加压，避免侧弯
●在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨快
●选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向
●前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整
侧前方入路
●胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径
●胸腰段：胸腹联合入路
●腰椎：腰膜后途径
侧前方入路优点
●暴露充分，减压彻底
●不影响脊柱后柱结构
●减压、植骨、固定同时进行
●一期恢复脊柱稳定性
侧前方入路缺点
●创伤较大，出血较多
手术复位
●纠正阶段后凸畸形
●提供利于神经组织恢复的最大空间
●预防侧凸畸形的发展：12°
●矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形
手术时机
●不完全脊髓损伤：一周以后
●进行性加重：急诊
●合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
手术侧的选择
●胸椎：上端：左侧下端：左侧
●腰椎：左侧
●选择病变严重侧
侧前方内固定
●Kaneda
●Armstrong 89年加拿大
●Dumn
●Kostuik-Harrington
●Z-plate
●Centaur
●Profile
●MacsTL
前后路联合
●适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折；
●暴露复杂、损伤较大、手术时间长；
●存在术中出血、胸膜及神经损伤等并发症问题。
前后路联合手术的顺序
●先前路支撑固定，再后来减压融合
●骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷
融合或非融合？
融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性
●后路长节段内固定+短节融合
●后路单节段固定+融合
●后路短节段固定+非融合
后路长节段内固定+短节融合
●所谓长节段固定是指至少固定伤椎上下各两个或以上的椎体，可同时进行后路短节段融
合。
●优点：比短节段固定更好的骨折畸形矫正及保持[1]
●缺点：脊柱多节段运动功能的丧失以及相邻节段的退变[2]
后路单节段固定+融合
●单节段固定是指经椎弓根固定骨折椎和上或下相邻椎的技术，至于是选择上邻椎还是下
邻椎则要根据骨折椎终板损伤情况而定。
●Liu 等的研究结果显示，后路单节段固定融合技术用于载荷分享评分＜7 分的胸腰椎爆
裂骨折能获得较好的功能修复和影像学改善，并最大限度地保留了脊柱节段运动功能，该技术在特定损伤治疗中的优势，值得关注。
后路短节段固定+非融合
●胸腰椎骨折开放复位，后路短节段固定但不融合，其相关研究的结论则存争议较大.
●2009年Dai 等[1] 的研究总结了载荷分享评分＜6 分的Denis B 型爆裂骨折,后路短节
段固定自体骨植骨融合与不融合组的影像学结果和功能结果，发现Denis B 型爆裂骨折不需要融合。
●2011年Kim等[2]回顾性分析23名43岁下的胸腰椎骨折后认为非融合可矫正后凸畸形，
维持椎体高度及最大限度的恢复脊柱活动度，但有神经损伤张不宜。
融合/非融合
●短节段固定：固定伤椎上下各一节段
●非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.非融合
●后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异
●但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少
●非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症
骨质疏松患者的手术策略
●前路策略
●钛网植骨：自体骨或人工骨填充
●选用具有角度稳定性的前路内固定系统
●后路策略
●椎体增强技术
●使用椎弓根螺钉并椎板钩固定
●下面所述的PVP或PKP技术
植骨原则
●植骨融合技术与内固定技术同样重要
●融合失败则内固定终将失败
●结构性移植骨或植入物支撑
●细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合
微创手术
●微创经皮椎弓根螺钉内固定术(Foley,2001)[3]
●PVP(Galibert,1987)[1]
●PKP(Berlemann,1994)[2]
微创经皮椎弓根螺钉内固定术
（Minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis，MIPPSO）
●附加伤椎椎弓根螺钉内固定的3 椎体6 钉内固定
●后路短节段跨伤椎的2 椎体4 钉椎弓根螺钉内固定术
MIPPSO适应症：
●T10~L2椎体爆裂性骨折伴椎管占位脊髓受压者；T10~L2单纯性压缩性骨折；T10~L2骨
质疏松性骨折。
●AO分型：(1)A型损伤且突入椎管骨块小于椎管矢径1／3，无神经损伤表现；(2)B2．1
型损伤。
MIPPSO禁忌症：
●伴有多个椎体压缩骨折者；伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折者；有出血倾向的骨折患者；
不能耐受手术者。
●AO分型:(1)A型损伤伴神经压迫表现，需要手术减压者；(2)除B2．1型损伤以外的B型
损伤；(3)C型损伤；(4)陈旧骨折需要手术治疗者。
附加伤椎椎弓根螺钉内固定
●图1，患者女性，42岁，摔伤致L1椎体压缩性骨折，AO分型为A1型，无神经功能损
害。a 术前X 线侧位示L1 压缩性骨折，主要累及前中柱；b微小手术切口；c微创经皮Sextant 系统下椎弓根螺钉内固定术后2周X 线侧位片显示复位良好；d 术后1 年X 线侧位片显示内固定位置良好，矫正度无明显丢失。
●图2，患者女性，18岁，车祸伤致L1 椎体压缩性骨折，AO分型为A1型，无神经功能
损害。a 术前X 线侧位片示L1椎体压缩骨折，主要累及前中柱；b传统开放经椎弓根内固
定术中操作图像；c术后2周X 线侧位片示复位良好d 术后1年X 线侧位片示内固定位置良好，矫正度无明显丢失。
●图3，患者女性，52岁，交通伤致T12压缩性骨折（A型）。a~c ：术前正、侧位X线
片及MRI片；d~e：Sextent-R固定术后X线正、侧位片显示复位良好；f：术后微创小切口。
伤椎置钉的必要性
●三点固定，降低了悬挂效应
●避免了对正常椎间盘的牵张，有利伤椎形态恢复
●分散钉杆连接的应力
●减少了椎体间的位移
PVP或PKP手术适应症
●最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或继发性的胸腰椎椎
体骨质疏松性压缩骨折
●扩大到：
有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体
骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等
姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折
PVP或PKP手术禁忌症
●无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因
●感染性疾病或全身性感染的存在
●向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，术前必须对凸出的骨
块或肿瘤进行评估，是否在球囊扩张时会被挤压入椎管
●病变椎体后壁骨质破坏或不完整者，也是相对禁忌症
●椎体骨折合并神经损伤
●成骨性转移性肿瘤者
●出凝血功能障碍或有出血倾向者
●严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者
胸腰椎骨折内固定手术的麻醉处理.
胸腰椎骨折内固定手术的麻醉处理 胸腰椎骨折内固定手术的麻醉处理 作者：薛芹张东红作者单位：845350新疆阿图什克州人民医院 【关键词】胸腰椎骨折 资料和方法 2005年9月～2007年9月施行胸腰椎骨折内固定手术麻醉48例，男37例，女11例；年龄22～52岁，平均37岁；ASAⅠ～Ⅲ级。42例择期手术，6例急诊手术，爆裂性粉碎性骨折6例，压缩性骨折42例，合并截瘫2例，脊椎1个节段骨折39例，2个节段骨折9例，合并其他部位外伤，四肢骨折26例，肋骨骨折血气胸1例，腹腔脏器破裂2列，颌面部外伤2例，伴随疾病、高血压患者6例，心肌缺血患者6例，乙肝患者7例，行椎弓根螺钉系统内固定术46例，行椎弓根螺钉固定术加椎管探查术2例。 麻醉方法：所有病人术前均禁食6～8小时，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，皮下注射阿托品0.5mg，开放静脉，麻醉诱导米唑安定 0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵1mg/kg，静脉诱导3分钟后，病人意识消失，下颌松驰，插入气管导管，正压通气，观察胸廓起伏，听诊两侧呼吸音，通气满意固定气管导管，接麻醉机行机械通气，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率14～16次/分。摆置手术体位，术中持续泵入丙泊酚3～ 5mg/(kg·小时)，酌情静注芬太尼1～2μg/kg，维库溴铵0.5mg/kg，异氧醚吸入浓度1%～2%，术中采用迈瑞9000监测仪无创临测ECG、HR、MAP、BP、 SPO2、乳酸纳林格氏液输注速度为15ml/(kg·小时)、输异体血400～800ml。羟乙基淀粉注射溶液500～1000ml。 结果 48例患者均选用气管插管全麻，1例合并血气胸患者先行胸腔闭式流术，择期在全麻下行脊柱手术，2例腹腔脏器破裂者，先行腹腔手术，择期在全麻下行脊柱手术，手术时间120～360分钟，平均240分钟，麻醉时间150～400分钟，平均270分钟，术毕至清醒拔管时间20～40分钟，平均30分钟，48例全麻病人通气良好，麻醉效果满意，术中BP、MAP、HR、SPO2无明显变化，无气管导管脱出，术毕拔管顺利，无1例因麻醉出现严重并发症。 讨论 本组均在气管插管全麻下完成手术，2例选用局麻，因不能耐受而改换气管插管全麻，考虑胸腰椎体手术，硬膜外麻醉穿刺时体位为侧卧屈曲位，加重脊髓损伤，违背了脊柱救治原则，脊柱骨折可能存在硬脊膜破裂，注入局麻药后，平面扩散过大和全脊髓麻醉的危险，故未采用硬膜外麻醉。 48例手术，全麻肌松药均选用非去极化肌松药，本组使用维库溴铵，避免应用琥珀胆碱，可能引起高血钾而造成心律失常和心博骤停的危险，术中需唤醒手术，停用静脉丙泊酚，再排出异氟醚，证实双下肢能主动活动后，重新加深麻醉。 外伤引起脊柱骨折，大多合并其他脏器损伤，本组有1例血气胸，先行胸腔闭式引流术，再行脊柱手术，2例腹腔脏器破裂，先行腹腔手术，再行脊柱手术，脊柱手术创伤大，手术时间长，出血多，术中注意观察失血量，及时输入补液补充血容量，同时因长期卧床病人形成静脉血栓，故应输入一定量的
胸腰椎骨折分型及治疗
胸腰椎骨折是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎骨折的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎骨折的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。 胸腰椎骨折的分型： Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4 大类: (1)A 类:压缩性骨折; (2)B 类:爆裂性骨折; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。 (3) C 类:安全带骨折; C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。 (4) D 类:骨折脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转骨折脱位; (2) 剪力性骨折脱位; (3) 屈曲牵张性骨折脱位。 McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎骨折的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎骨折分为6 大类: (1) 楔形压缩骨折; (2) 稳定性爆裂性骨折; (3) 不稳定性爆裂性骨折; (4) Chance 骨折; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。 AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎骨折分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨骨折的32323 制分类,将胸腰椎骨折分为3 类9 组27 型,多达55 种。 主要包括: (1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性骨折; ②A2 :劈裂骨折; ③A3 :爆裂骨折。 (2)B 类:牵张性双柱骨折: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。 (3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类骨折伴旋转; ②C2 :B 类骨折伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即: (1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ; (2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance 骨折) 、前方椎间盘型(伸展滑脱) ; (3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向剪切) 、旋转型(旋转脱位) 。 在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎骨折进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎骨折分为5 大类: (1) 屈曲压缩骨折,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型; (2) 爆裂骨折,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性骨折的5 种分型; (3) 屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类的A～C2 的分型; (4) 屈曲旋转性骨折脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”骨折两型;(5) 剪力型脱位。 TLICS分型： 美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),提出了一种新的胸腰椎损伤
胸腰椎骨折分型及治疗
胸腰椎是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。 胸腰椎的分型： Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎分为4 大类: (1)A 类:压缩性; (2)B 类:爆裂性; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。 (3) C 类:安全带; C 类分为线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。 (4) D 类:脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转脱位; (2) 剪力性脱位; (3) 屈曲牵张性脱位。McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎分为6 大类: (1) 楔形压缩; (2) 稳定性爆裂性; (3) 不稳定性爆裂性; (4) Chance ; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 、旋转性脱位和单纯脱位。 AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨的32323 制分类,将胸腰椎分为3 类9 组27 型,多达55 种。 主要包括: (1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性; ②A2 :劈裂; ③A3 :爆裂。 (2)B 类:牵张性双柱: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。 (3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类伴旋转; ②C2 :B 类伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即: (1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ; (2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance ) 、前方椎间盘型(伸展滑脱) ; (3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向剪切) 、旋转型 (旋转脱位) 。 在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎分为5 大类: (1) 屈曲压缩,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型; (2) 爆裂,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性的5 种分型; (3) 屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性分类的A～C2 的分型; (4) 屈曲旋转性脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”两型;(5) 剪力型脱位。 TLICS分型： 美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法———胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS）［13］。TLISS 评分系统主要依据三个方面：(1)基于影像学资料了解的受伤机制；(2)椎体后方韧带复合结构的完整；
胸腰椎骨折诊疗规范
胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿 常德市第一中医院脊柱科周明 一、疾病诊断 1、诊断标准 （1）病史：外伤史。 （2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限、伴或不伴神 经损伤。 （3）辅助检查：X线、CT（三维）、MRI、骨密度。 2、诊断 1、病名：胸腰椎骨折 2、中医辨证分型；早期血瘀气滞型，中期血瘀痹阻型，后期肝肾亏虚型。如：胸腰椎骨折骨折(早期气血瘀阻型)。 3、西医分型：(压缩性骨折型、爆裂性骨折型、安全带骨折型（chance骨折）、骨折脱位型)；如：胸腰椎压缩性骨折。 二、治疗方案 1、保守治疗： （1）适应症：各类稳定性脊柱胸腰段骨折；程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者；X线拍片、CT平扫显示椎体高度丢失<1/3，椎管内骨块占位小于30%者；老年性椎体压缩性骨折者。 （2）复位方法：①、过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。②、垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。 （3）：复位后锻炼：①、五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。伤后7-10日可采用此法。②、三点支撑法：在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。伤后2周可采用此法。③、飞燕点水法：患者俯
卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。 （4）、后期治疗方法及注意事项：①配合本科室专用中药局部外熏洗；②理疗等促进局部损伤经络的修复；③活血、消肿、促进骨折愈合、止痛等药物对症治疗（如血栓通、七叶皂苷钠、复方骨肽、双氯芬酸钠等）④绝对卧床休息三个月；④三个月后在胸腰段支具保护下下床活动。 2.手术治疗：包括椎体成形术、后路手术、前路手术 （一）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术（PVP/PKP）：适用于高龄、体质较差、椎体压缩不严重、骨质疏松症者。患者术后可以1周内下床活动。此法具有切开少，创伤少，时间短，费用少，恢复快，安全的特点，将成为老年骨质疏松骨折的首选治疗。 （二）前路/后路手术： 其手术指征目前有几种观点： ①、胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classifi cation and Severity Score ，TLICS)。具体标准是：(1)骨折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；不完全断裂者2分；完全断裂者3分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；不完全损伤者或马尾综合症者2分；完全性脊髓损伤者3分。各项分值相加即为TLISS 总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。 ②、存在以下2点中任何一点均有手术指征：1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性。2、是否存在不稳定。脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折。
胸腰椎骨折手术方式的选择
胸腰椎骨折手术方式的选择 靳安民主任医师教授 南方医科大学珠江医院骨科中心 主要内容： 一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型 二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS 三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路 四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO 胸腰椎骨折分类： ●国内外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己 的经验，提出了各自的系统和见解。由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国内外交流障碍。鉴于短期内还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。 ●Denis分型 ●Magerl改良AO分型 爆裂骨折Denis分型(1983) ●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折 ●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤 ●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见 ●D型：轴向应力伴有旋转暴力 ●E型：轴向应力伴有侧向屈曲 Magerl改良AO分型(1994) ●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸 腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。主要包括： ●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。 ●B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损 伤；B3：由前经椎间盘的损伤。 ●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3： 旋转-剪切损伤。 手术适应症 ●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。 ●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、 后凸Cobb 角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
2012胸腰椎骨折疗效总结及优化
胸腰椎骨折疗效分析，总结及优化方案 骨一科2012年 通过2011年的总结，我科在2011年诊疗方案的基础上，加强中医药在急性期的应用，如形成三期协定方，诊断特殊病症，个体治疗，同时积极预防中老年原发疾病的发生，以及使用骨折部垫软枕等方案，不断改善治疗方案，在2012年我科共收治胸腰椎骨折病例104例，纳入标准进行分析的病例87例，治愈74例，好转8例，无效5例。有效率94%。优良率85%。差或无效6%。进入分析的病例数占收治病人总数的比例83.65%。 （一）、一般资料： 一、诊断：符合中医诊断：躯干骨折，骨痿，西医诊断：第一诊断为胸腰椎骨折的病例87例，男37例，女50例，男女比例1：1.35。 二、病期诊断 早期42例，中期30例，后期13例。 三、入院检查项目 所有病人均完成治疗规定的必需的检查项目。 四、治疗方法 口服中药制剂85例，牵引疗法0例，其他外治法：如中药外敷、中药薰蒸等一项或以上86例，辨证选择口服中药汤剂86例，物理治疗87例，运动疗法87例，根据病情需要，选择脱水、止痛、活血等药物对症治疗80例。中医治疗率98.8%。 五、评价标准
根据《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1999年）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差。 优：椎体高度恢复3／4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活动功能正常。 良：椎体高度恢复＞2／3≤3／4，后凸畸形部分纠正或Cobb氏角＜15°，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。 差：椎体高度恢复≤2／3，后凸畸形无纠正或Cobb氏角≥15°，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。 六、评价方法 1．于治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月随访时行X 线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测量治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎的椎体前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘的百分率，然后进行比较。中后缘高度百分率的测量及计算方法同理。 2．测量矢状面Cobb角：在侧位片上分别作治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面Cobb角。 七、结果 本组病例符合纳入标准，进入临床管理者资料基本齐全，可进入临床分析。
胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术方式选择
?论 著? 胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术方式选择 林本丹 钟志刚 邱雪立 胡奕山 周来喜 摘 要 目的:探讨胸腰椎骨折伴脊髓损伤前后路手术各自的优缺点、适应证以及内固定物的选择。方法:回顾1992年1月～2000年4月手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤53例,其中后路手术43例,前路手术10例;总结手术方法及手术疗效。结果:获6个月以上随访41例,脊髓神经功能术前为A 级3例,术后均无恢复;其他在术后均有1-3级恢复;前后路手术对神经功能恢复无法做比较;椎体复位后路手术43例有11例欠佳,前路手术10例均达解剖复位。结论:前后路手术各有其较明确的适应证,应按照受伤节段、CT 显示椎骨受压情况及神经损伤程度进行选择;后路手术存在远期或取钉之后椎体高度再丢失问题,前路因其能达到生物学固定而远期稳定效果良好。 关键词 脊柱骨折; 胸椎; 腰椎; 内固定 中图分类号 R683.1 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2001)02-0137-03 The Selection of operative Procedures for Thoraco -lumb ar Fracture Complicated with Spinal Cord Injury ∥L IN Ben 2dan ,ZHON G Zhi 2gang ,QIU X ue 2li ,et al.Depart ment of Orthopedics.Guangdong S hantou 515031 Abstract Objective :To explore the effects and indications of anterior or posterior approach operation to treat thoraco -lumbar fracture complicated with spinal cord injury ;to discuss the selection of the material of internal fixation.Methods :53cas 2es of thoraco -lumbar fracture accom panied with spinal cord injury were operated from Jan.1992to Apr.2000.43cases were treated by posterior approach operation and 10cases by anterior approach.Results :41cases were followed -u p over 6months.3cases that ASIA (American S pinal Injary Association )impairment scale of preoperation showed A had no recovery.Others were recovered from 1-3scale after operation.The level of recovery of spinal cord injury could not be compared between anterior ap 2proach and posterior approach.In 43cases of posterior approach operation ,11cases could not recover the height of vertebral body after operation.In all 10cases of anterior a pproach operation ,the fracture of vertebral body achieved anatomical reduction.Con 2clusions :The indications anterior a pproach and posterior approach operation could be defined according to the segment of injured vertebra ,the compressed position of spinal cord that was showed by CT and the impairment scale of s pinal cord.That the height of vertebral body lost again could be found in long -term follow -up in the posterior approach operation.The late result of the anterior approach operation was good because it could achieve the biologic fusion in the injured vertebral body. K ey w ords Spinal fracture ; Thoracic vertebrae ; Lumbar vertebrae ; Internal fixation 作者单位:汕头市中心医院骨科, 广东汕头 515031 作者简介:林本丹(19642),男,广东省汕头市人,副主任医师,医学硕士。 主研方向:脊柱外科与关节创伤外科 胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的部位,常伴有 脊髓损伤。在治疗原则上,虽然手术时机已取得较相 对一致的意见,但对手术的入路即前后路选择和各入 路手术方式选择则仍存在较大争论,国内大型参考书 对此也未提出明确及客观的选择指标1。本文就53 例胸腰椎骨折伴脊髓损伤手术治疗作回顾性分析,并 对上述相关问题提出讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 1992年1月～2000年4月手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤共53例。其中男41例,女12例,年龄19～58岁,平均33岁。(1)致伤因素:交通事故伤28例,高处坠落伤14例,重物压砸伤11例。(2)受伤部位,单节段受累:T 118例,T 1215例,L 117例,L 27例;2节段以上受累:T 12～L 13例,T 11～T 122例,T 12～L 11例。(3)骨折按Macffee 分型,压缩骨折8例,爆裂骨折38例,骨折脱位7例。神经损害按ASIA 分级2,A 级5例,B 级15例,C 级22例,D 级11例。1.2 手术方法1998年6月以前病人均采用后路减压内固定方法,1998年6月以后根据病人脊髓受压部位、程度和 方向综合考虑,分别采取前、后路减压内固定。本组
胸腰椎骨折的临床诊治进展
胸腰椎骨折的临床诊治进展 发表时间：2014-08-22T09:58:30.390Z 来源：《中外健康文摘》2014年第27期供稿作者：陈慧林韩德荣[导读] 激素在脊柱损伤的药物治疗中发挥着重要的作用，之前激素治疗效果不理想的原因是缺乏对量效的研究。陈慧林韩德荣 (新疆阜康市人民医院 831500) 【摘要】随着医学诊疗技术的不断发展，X线、CT和MRI等诊断技术，内固定器械以及电生理检查也得到了完善，在临床治疗中发挥着重要的作用。为了保证胸腰椎骨折的治疗效果，提高患者生活质量，加快康复，本文主要对胸腰椎骨折的临床诊治进展进行了总结。【关键词】胸腰椎骨折脊柱损伤临床治疗【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）27-0235-02 胸腰椎骨折是临床常见脊柱损伤，发病群体是青壮年，指的是因外力对胸腰椎骨质造成连续性的破坏，高处坠落、车祸、跌倒等高能量损伤是导致胸腰椎骨折的主要原因。发病率高，据相关研究调查，我国平均每年约有1万人发生胸腰椎骨折，不仅危害着患者的健康，还给家庭和社会带来很大的负担，因此对胸腰椎骨折的临床诊治进行探究显得尤为重要。 一、胸腰椎骨折的分型影像学的发展和进步为胸腰椎骨折的临床诊断奠定了基础，CT 诊断的应用，使得人们对脊髓损伤程度、脊柱稳定性和胸腰椎骨折类型等基本状况有了了解。众多学者对胸腰椎骨折都进行了大量的研究，最早关于脊柱损伤的理论就是Denis的三柱理论学说，三柱理论学说是建立在二柱理论的基础上形成的，其将脊柱分为前柱、中柱以及后柱三个基本结构，强调韧带对脊柱有很好的稳固作用。其中前部椎间盘、前1/2椎体和前纵韧带是前柱的主要组成部分，后部椎间盘、后1/2椎体及后纵韧带共同构成了中柱，棘间韧带、黄韧带、椎间小关节及椎弓是后柱的主要组成部分[1]。后来出现的Wolter 分类法把CT扫描椎管的横断面进行了划分，共包括三等分，分别用0、1、2、3作为指数，表示椎管的受堵程度和狭窄程度，该分类法对椎管的受累程度进行了进一步的显示，将椎管受累状况、脊柱损伤范围大小和骨折移位程度精确的体现出来。经过不断完善和进步，最终将骨折脱位型、单纯屈曲型、安全带型和爆裂型归为脊柱损伤的主要四个类型，其中暴裂骨折可以划分为A、B、C、D、E5种亚型。 二、脊髓损伤的分级目前在脊髓损伤分级方面，应用最广泛的就是脊髓损伤水平评分（ASIA美国脊髓损伤协会），建立在Frankel脊髓损伤分级(脊髓损伤严重程度的评定标准)的基础上经过完善而成，其将损害程度主要划分为以下五个等级，A：保留运动功能，骶区失去知觉，属于完全性损害；B：神经平面以下（含骶段S4、S5）和丧失运动功能，但存在感觉功能，属于不完全性损害；C：大部分关键肌的肌力在＜3级，神经平面以下存在运动功能，属于不完全性损害；D：大部分关键肌的肌力≥3级，神经平面以下存在运动功能，属于不完全性损害；E：运动、感觉功能均正常，属于正常。ASIA美国脊髓损伤水平评分不仅能够检测脊髓损伤程度，分析损伤对身体状况的影响，还具有体现评估治疗结果的功能。 三、药物治疗脊髓损伤激素在脊柱损伤的药物治疗中发挥着重要的作用，之前激素治疗效果不理想的原因是缺乏对量效的研究。在胸腰椎骨折患者受伤后的8h之内尽快用药，通过大剂量的甲基强的松龙通过静脉滴注的方式进行治疗，先进行15min的静脉滴注（30mg/kg?h），45min后在进行23h的静脉滴注（5.4mg/kg?h），能够有效改善患者的神经功能，一旦超过受伤8h后，应避免使用药物治疗，否则会产生一些不良反应，增大并发症的发生率，不利于患者的治疗。 四、非手术治疗胸腰椎骨折对于无后方结构和神经损伤的胸腰椎骨折患者，只存在单纯压缩性骨折的情况下可以通过保守的方式进行治疗，目前对于能否通过手术的方式治疗伴有神经损伤的骨折患者方面，不同的学者持不同的观点。一些研究学者研究中采用非手术的方式对35例胸腰椎暴裂骨折且无截瘫的患者进行治疗，取得了良好的疗效，只有1例患者出现神经恶化的现象，已转移治疗。具体结果如下：1）截瘫的发生率较低；2）治疗前经X线检测发现胸腰椎的损伤程度较为严重，出现残留畸形的现象，但在治疗过程中和治疗后并没有出现类似的症状；3）非手术治疗的方式具有改善骨畸形的作用，能够促进椎管的塑形[2]。 五、手术治疗胸腰椎骨折 1.胸腰推骨折后路减压内固定在临床治疗中主要通过内固定器械和后路方式对屈曲拉伸型损伤及骨折脱位患者进行治疗，在治疗过程中要注意，胸腰椎骨折患者经椎弓根后外侧减压治疗，会增大对神经功能的影响，尤其是在圆锥水平的情况下，损伤的程度最为严重。由于后方椎板切除减压术达不到解除前方压迫的作用，还会使生物力学变得更加不稳定，存在很大的弊端，已不再使用这种治疗方法。通过对比经椎弓根减压及单独后路器械间接减压两种方式的治疗结果，发现二者并不存在显著性的差异，由于无法在直视的情况下减压，治疗过程中会通过B超来确认患者是否还存在前方压迫。 2.前路减压内固定脊柱损伤的内固定、立柱植骨和前路减压等治疗方式形成于90年代，之后不断发展和完善，在胸腰椎骨折的临床治疗中发挥着重要的作用。生物力学是前路固定的基础，主要是对患者运动节段负重位置进行了固定，同后路固定相比，更注重对脊柱负重功能的恢复，因此具有很好的承载能力，优势明显。前路减压的治疗方式的特点是不会对患者的后柱韧带复合结构造成损伤，具体治疗方法是在直视的情况下将产生压力的物体彻底切除，具有扩大椎管的作用，可靠性较强。一些研究学者将42例胸腰椎暴裂骨折患者作为研究对象，随机分为两组，分别采用前路减压内固定及后路椎弓根内固定两种方式进行治疗，治疗结果显示前路减压内固定方式能安全高效的减压椎管，但会出现较大的出血量，后路椎弓根内固定能显著的缓解后突，减压椎管，两组治疗效果具有明显差异，但对于脊柱后突畸形矫正无明显差异[3]。综上所述，手术治疗强腰椎骨折要求医师具备专业的技术，会对血管和脏器产生损伤，容易引起并发症，前路手术的缺点是失血量过多，所以尽量选择后路手术的方式进行治疗。在对胸腰椎骨折患者实际治疗过程中，还要综合考虑医院仪器设备、患者的病情和主治医师的专业技术水平等因素，保证治疗效果，使患者尽快康复。参考文献
胸腰椎骨折诊疗规范
胸腰椎骨折诊疗规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿 常德市第一中医院脊柱科周明 一、疾病诊断 1、诊断标准 （1）病史：外伤史。 （2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限、伴或不伴 神经损伤。 （3）辅助检查：X线、CT（三维）、MRI、骨密度。 2、诊断 1、病名：胸腰椎骨折 2、中医辨证分型；早期血瘀气滞型，中期血瘀痹阻型，后期肝肾亏虚型。如：胸腰椎骨折骨折(早期气血瘀阻型)。 3、西医分型：(压缩性骨折型、爆裂性骨折型、安全带骨折型（chance骨折）、骨折脱位型)；如：胸腰椎压缩性骨折。 二、治疗方案 1、保守治疗： （1）适应症：各类稳定性脊柱胸腰段骨折；程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者；X线拍片、CT平扫显示椎体高度丢失<1/3，椎管内骨块占位小于30%者；老年性椎体压缩性骨折者。 （2）复位方法：①、过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。 ②、垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。 （3）：复位后锻炼：①、五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。伤后7-10日可采用此法。②、三点支撑法：在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。伤后2周可采用此法。③、飞燕点水
TLICS评分可以指导胸腰椎骨折治疗
TLICS评分可以指导胸腰椎骨折治疗 胸腰椎脊柱骨折在临床中并不少见，如何治疗一直是临床上的难点。目前并没有一个统一的治疗方案来对此类骨折进行处置。 新版AO胸腰椎骨折分型（点此阅读新AO分型中文版）对骨折进行了简化，并将患者的神经功能和其他内科合并症等情况纳入了评价体系内，结合了原先AO分型和TLICS分型的优点，但是其目前仍处於临床推广阶段，评分体系尚不完善，因此，目前临床上较为依赖，指导胸腰椎骨折治疗的评分体系仍是TLICS评分。 TLICS评分要求计算三个变量：脊柱骨折形态（压缩1分，爆裂+1分，移位或者旋转3分，脱位4分），神经功能状况（完整0分，神经根损伤2分，脊髓完全损伤2分，脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征3分），后方韧带复合体完整性（完整0分，可疑损伤2分，损伤3分），三个变量计分总和超过4分（含4分）推荐手术，而小于4分，则推荐保守治疗。 尽管如此，目前国内完全遵照TLICS评分进行手术和非手术治疗选择的临床医生还是比较少见，丁香园内骨科板块的病例讨论贴中，对TLICS评分为一分或者两分的患者选择进行手术治疗的病例也比比皆是。 图1：女性，高处坠落伤，L1椎体骨折，神经功能完整。A，侧位是L1骨折，椎体前方高度丢失；B，C，轴位CT提示椎体爆裂性骨折，伴椎板骨折，TLICS评分为：2分（形态）+0分（神经功能）+0分（PLC），选择胸腰支具保守治疗6月，效果良好；D-F，保守治疗6月后，冠状位和轴位CT提示在T12-L1之间有骨桥形成，骨折椎体愈合，椎管内占位吸收；G，最末次随访，影像学提示无局部后凸畸形。
图2：30岁男性，7ft高坠落，神经功能完整。A，前后位X片提示T8骨折；B，矢状位T 像提示PLC完整，无椎管内占位；C，伤后1年，矢状位CT重建；D，E，患者因存在严重的持续腰痛，行后路T5-T7，T9-10椎弓根螺钉固定，椎间融合。患者术后仅有短暂的背痛改善，但后面仍出现了腰背部疼痛。 图3：42岁男性，摩托测摔伤，神经功能完整，仅有轻度的颈部疼痛。A，矢状位CT提示 T2椎体爆裂性骨折，关节突关节完整；B，轴位CT提示无椎管内压迫；C，矢状位T2像MRI 显示无脊髓压迫；D，矢状位MRI抑脂像提示PLC损伤，TLICS评分2分+2分+0分，总分4分；E，行T1-3固定。 有些顶尖学者认为，TLICS评分对后方韧带复合体完整性过分强调，而忽视了脊柱前，中柱对脊柱稳定的重要性。由此造成的结果是，脊柱后凸畸形很严重，但没有神经症状和后方韧带损伤的病例推荐非手术治疗。尽管目前并没有文献证明脊柱后凸畸形会在远期对患者的功能预后造成影响，但是脊柱后凸畸形对脊柱外形和力线传递仍有潜在影响。 近日，巴西学者Andrei F. Joaquim就TLICS评分指导胸腰椎骨折治疗的有效性进行了研究，相关结论发表与JNS：spine杂志上。 研究者选取2009-2012年在该院就诊的脊柱骨折患者65例，按照TLICS评分标准决定是否需要手术：小于4分的患者行非手术治疗（共37例，组1），大于4分（含）的患者进行手术（共28例，组2），使用AIS评分作为最终的预后评价指标。 在组1中，28例压缩或爆裂性骨折而无神经症状的患者完成了随访，平均年龄44.5岁，随访时间1-36月，其中2例患者（TLICS评分为2分）后期因后背痛和轻度的局部后凸畸形
胸腰椎骨折分型及治疗完整版
胸腰椎骨折分型及治疗 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
胸腰椎是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。 胸腰椎的分型： Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎分为4 大类: (1)A 类:压缩性; (2)B 类:爆裂性; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。 (3) C 类:安全带; C 类分为线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。 (4) D 类:脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转脱位; (2) 剪力性脱位; (3) 屈曲牵张性脱位。 McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎分为6 大类: (1) 楔形压缩; (2) 稳定性爆裂性; (3) 不稳定性爆裂性; (4) Chance ; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 、旋转性脱 位和单纯脱位。 AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨的32323 制分类,将胸腰椎分为3 类9 组27 型,多达55 种。 主要包括: (1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性; ②A2 :劈裂; ③A3 :爆裂。 (2)B 类:牵张性双柱: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。 (3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类伴旋转; ②C2 :B 类伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。 Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即: (1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ; (2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance ) 、前方椎 间盘型(伸展滑脱) ; (3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向 剪切) 、旋转型 (旋转脱位) 。 在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎分为5 大类:
胸腰椎骨折的诊断与治疗方法
胸腰椎骨折的诊断与治疗方法 发表时间：2012-07-12T16:44:32.633Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：张晓敏[导读] 腰椎骨折直接复位是指沿椎管侧壁直接去除致压的骨折块或将骨折块压向前方，此种复位方法有效但创伤较大且易引起脊髓或神经根损伤。 张晓敏（河南省商丘市中心医院放射科河南商丘 476000） 【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0274-01 【摘要】目的总结胸腰椎骨折的诊断与治疗方法。方法 2004～2010年收治胸腰椎骨折患者12例，男9例，女3例。所有患者经详细体格检查及X线片、CT、MRI扫描等获得确诊。结果依据影像学诊断确诊并采取不同治疗方法。结论胸腰椎骨折多伴有椎神经损伤，且造成的神经功能缺失极其严重，所以对其治疗时要十分重视。 【关键词】胸腰椎骨折神经损伤诊断治疗 胸腰椎不稳定性骨折是临床上常见的急性创伤，占所有脊柱外伤的10％～20％[1]，其中20％～50％合并有神经损伤。由于胸腰椎解剖位置极其重要，骨折同时多伴有椎神经损伤，且所造成的神经功能缺失极其严重，所以要十分重视。本院2004～2010年诊治胸腰椎骨折合并神经损伤患者12例，现将诊治情况报告如下： 1 临床资料 1.1一般资料本组男9例，女3例，年龄23～57岁，平均37岁。致伤原因：高空坠落、车祸、重物撞击等。合并脊髓损伤： A组5例，其中不全瘫4例，全瘫1例；B组7例，其中不全瘫5例，全瘫2例。 1.2诊治方法 7例保守治疗，治疗方法包括：脊柱牵引、高压氧等；5例手术治疗(其中Ⅱ型1例，Ⅲ型4例)，手术均经脊椎椎板切开减压、神经根探查松解，2例患者同时进行了内固定。 2 结果 12例患者经6个月～3年随访，2例Ⅰ型骨折、6例Ⅱ型骨折脊柱神经损伤症状均部分恢复，小腿后外侧麻木，踝关节跖屈受限，2例Ⅱ型未恢复，半瘫，2例Ⅲ型骨折患者中未恢复，全瘫。 3 诊断 胸腰椎骨折诊断有临床和影像学两种，由于篇幅所限，只讲解影像学诊断： （1）X线检查：一般采用以骨折为中心的正、侧位X线平片，它可显示椎体密度改变、椎体总体形状、椎间隙情况。正位片示椎体呈扁平状，椎体密度增高，椎弓根间距增大, 但椎体骨折片显示不清。侧位片示椎体被压缩呈楔形改变，相邻椎间隙增宽。正常椎体的后缘线在侧位片上可见清楚完整的弧形。 （2）CT扫差：在发现椎体内低密度裂隙缝影、附件骨折、小关节脱位、骨折片突入椎管、椎管狭窄等征象具有优越性; 可多方向行三维重建，因此可在急诊使用。 （3）MRI检查：MRI检查对胸腰椎骨折椎体的骨皮质骨折容易辨认，表现为低信号骨皮质连续性中断，松质骨内骨折线显示不理想仅显示局部信号异常且强度不均椎体附件、骨折处T1WI往往呈低信号或等、低混杂信号，T2WI往往呈高信号或等、高混杂信号，很少见典型矢状骨折线。矢状位MRI示椎体有不同程度的楔形改变。椎体横径增大、椎体后缘线异常的显示 MRI与CT一致，但不如后者直观。MRI 却直观显示了脊髓的异常、硬膜外血肿和椎间盘的状况[2]，以及不同程度的韧带损伤。 4 治疗 对于胸椎骨骨折治疗方法根据病情可分为保守治疗和手术治疗，具体有以下几种：⑴胸腰椎骨折最先考虑的是保守治疗，首先考虑的是胸腰椎骨折直接复位。腰椎骨折直接复位是指沿椎管侧壁直接去除致压的骨折块或将骨折块压向前方，此种复位方法有效但创伤较大且易引起脊髓或神经根损伤。直接复位适用于：①伤后时间>4d者；②骨折块移位或旋转明显者；③后纵韧带不完整者。⑵对于脊柱损伤的治疗以手术治疗为主，手术治疗的目的是恢复脊柱解剖序列，充分给椎管减压和重建脊柱的稳定性。手术方案的确立应根据脊柱损伤类型、脊髓损伤程度、自身技术力量及设备条件等因素综合考虑[3]。⑶手术治疗的目的是解除神经压迫，重建脊柱的解剖和生物力学稳定性，防止继发病变的出现及早期功能活动。即使无神经损伤而采取保守治疗的部分患者，亦可继发神经损伤或成角畸形或椎管狭窄。经胸腔侧前方入路治疗胸椎间盘突出症是一种有效的治疗胸椎间盘突出症的方法，临床上目前使用也比较广泛。⑷另一种手术治疗方法是：经关节突入路手术方法是对传统的后外侧入路手术方法的改良，从一侧关节突进入侧方显露出脊髓和突出的椎间盘组织，摘除之。⑸对于个别患者可采用只植骨融合术，但目前专家们对胸腰椎骨折的植骨融合问题看法不一，有人认为骨折治疗的目的是骨折的愈合，同四肢骨折一样，在椎体骨折愈合后即可拆除内固定；而有些人认为在骨折复位的同时辅以植骨一方面可以增强固定的稳定性，另一方面亦可免于拔除内固定，减少再次创伤。 参考文献 [1]姜显杰,张绍东,吴小涛.椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折的现状与展望[J].中国脊柱脊髓杂志,2006，16(11)：971-973. [2]袁明远,肖湘生,王晨光等.脊柱爆裂骨折的影像学评价[J].临床放射学杂志,1999,18:42. [3]丁浩,曹成福,石继祥等.胸腰椎爆裂骨折的手术治疗［J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(9)：719-720.