胸腰椎骨折分类与手术方式的选择
胸腰椎骨折选择治疗ppt课件
后路手术优势
• 手术创伤小 • 时间短 • 出血少 • 后凸矫正度数大
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手术入路
29
如何选择
• 骨折部位 • 伤后时间 • 脊髓受压程度 • 术者对手术入路的熟悉程度
30
前路手术适应症
• 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 • 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 • 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意 • 前方致压的迟发性不全瘫
• 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤 • 明确的不稳定性骨折：骨折-脱位
5
• 粉碎/受累程度 • （矢状位CT） • 1分，粉碎成都<30% • 2分，粉碎成都30%-60% • 3分，>60%
6
• 碎片位移 • （轴位CT） • 1分-碎片位移较小 • 2分-碎片位移至少2mm
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手术减压前后对比
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病例3
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病例4
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前后路联合
• 适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折
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前后路联合手术的顺序
• 先前路支撑固定，再后来减压融合 • 骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷
80
病例6
• 80%负荷分担概念
20
前路手术的优质
• 融合率高
• 前路支撑更为直接
•
脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）总分>7分的患者需
行前路支撑植骨融合内固定
• 因疼痛需取出内固定发生率更低
• 后凸角矫正度数丢失可能少于后路
胸腰椎骨折诊疗规范
胸腰椎骨折诊疗规范胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿XXX脊柱XXX一、疾病诊断1、诊断标准1）病史：外伤史。
2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限、伴或不伴神经损伤。
3）辅助检查：X线、CT（三维）、MRI、骨密度。
2、诊断1、病名：胸腰椎骨折2、中医辨证分型；早期血瘀气滞型，中期血瘀痹阻型，后期肝肾亏虚型。
如：胸腰椎骨折骨折(早期气血瘀阻型)。
3、西医分型：(压缩性骨折型、爆裂性骨折型、安全带骨折型（chance骨折）、骨折脱位型)；如：胸腰椎压缩性骨折。
二、治疗方案1、保守治疗：2）复位方法：①、过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。
②、垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm 开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。
此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。
3）：复位后锻炼：①、五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。
伤后7-10日可采用此法。
②、三点支撑法：在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。
伤后2周可采用此法。
③、飞燕点水法：患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。
此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。
4）、后期医治方法及注意事项：①配合本科室专用中药局部外熏洗；②理疗等促进局部损伤经络的修复；③活血、消肿、促进骨折愈合、止痛等药物对症医治（如血栓通、七叶皂苷钠、复方骨肽、双氯芬酸钠等）④绝对卧床休息三个月；④三个月后在胸腰段支具保护下下床举动。
2.手术治疗：包括椎体成形术、后路手术、前路手术一）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术（PVP/PKP）：适用于高龄、体质较差、椎体压缩不严重、骨质疏松症者。
胸腰椎骨折分型及治疗完整版
胸腰椎骨折分型及治疗 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】胸腰椎是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。
同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。
随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。
特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎的外科治疗取得了令人满意的临床效果。
然而,在如何准确判断胸腰椎的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。
胸腰椎的分型：Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。
其将胸腰椎分为4 大类:(1)A 类:压缩性;(2)B 类:爆裂性; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。
(3) C 类:安全带; C 类分为线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。
(4) D 类:脱位。
其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转脱位; (2) 剪力性脱位; (3) 屈曲牵张性脱位。
McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎分为6 大类:(1) 楔形压缩; (2) 稳定性爆裂性; (3) 不稳定性爆裂性; (4) Chance ; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。
其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 、旋转性脱位和单纯脱位。
AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。
胸腰段椎体骨折手术入路的选择
胸腰段椎体骨折手术入路的选择摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。
方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。
结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。
X光片显示植骨均已融合。
结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。
前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。
关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。
1 资料与方法1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。
按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。
脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。
1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。
1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。
前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。
进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。
胸腰椎骨折分类
胸腰椎骨折分类
胸腰椎骨折是指胸部和腰部的脊椎骨折。
根据骨折的类型和严重程度，可以将胸腰椎骨折分为以下几类：
1. 压缩性骨折：是最常见的一种胸腰椎骨折。
这种骨折是由于
脊椎受到压缩力而导致的。
这种骨折通常不需要手术治疗，可以通过休息和物理治疗来缓解疼痛和恢复运动功能。
2. 稳定性骨折：这种骨折是指脊椎受到一定力量的扭曲和变形，但骨折部位没有移位。
这种骨折也可以通过物理治疗来恢复运动功能。
3. 不稳定性骨折：这种骨折是指骨折部位已经移位，且可能对
神经或脊髓造成损伤。
这种骨折通常需要手术治疗，以恢复骨折部位的稳定性和神经功能。
4. 旋转性骨折：这种骨折是由于脊椎受到旋转力而导致的。
这
种骨折通常需要手术治疗，以恢复骨折部位的稳定性和神经功能。
总之，对于不同类型和程度的胸腰椎骨折，应该采取不同的治疗方法，以达到最佳的康复效果。
- 1 -。
胸腰椎骨折临床路径
胸腰椎骨折临床路径一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胸腰椎骨折行胸腰椎后路复位椎弓根螺钉内固定术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：有胸腰椎外伤史，胸、腰椎骨折疼痛、活动受限等症状。
2.体征：胸腰椎活动受限，压痛、叩痛。
3.影像学检查：胸、腰椎骨折表现。
（三）进入路径标准。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.胸腰椎骨折诊断明确2.包括胸10以下椎体骨折3.除外瘫痪下肢肌力低于四级,椎管内侵入大于50%4.除外合并其它正在治疗的疾病5.需要进行后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗（四）标准住院日10—15天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）病房血常规+血型+血沉(五分类);（2）病区尿常规+流式沉渣+比重；（3）粪常规(含隐血);（4）生化全套B；（5）凝血功能常规检查；（6）免疫四项A[HIV免费]；（7）胸片+病椎为中心正位片（8）椎体CT并三维重建（9）病椎为中心MR（10）心电图2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图、动态心电图（老年人或既往有相关病史者）；（2）轻微外伤发生骨折患者，术前需肿瘤系列、骨密度检查以除外病理性骨折；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊（六）治疗方案的选择。
胸腰椎骨折后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1—8日1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：后路复位椎弓根螺钉内固定术或前路减压固定融合术。
3.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复4-11天1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，椎体CT并三维重建，住院血常规+血沉，超敏C反应蛋白，生化全套B2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）护胃、祛痰、补钾、雾化、通便、神经营养药物；（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。
胸腰椎骨折的诊断和治疗
腹膜后胸膜外暴露
⒈切口 上端自胸11棘突旁3cm处向下 直切开，弯向第十二肋下缘远侧2cm 向前至腋前线
Incision for extrapleural retroperitoneal approach to the thoracolumbar spine.
⒉手术过程
⑴切开皮肤、皮下，逐一切开深筋膜、斜方肌 、背阔肌、前锯肌。切断骶棘肌牵向正中，暴 露第12肋骨及胸12横突，切除横突，切开并剥 离肋骨骨膜暴露并切除12全肋 在12肋下方切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜 肌和腹横肌，找到胸模返折处，钝性剥离后将 胸膜用食指轻轻向上推开。如有小破口随即缝 合
应注意的几个问题
椎弓根过细 椎体旋转 横突骨折
3.断钉及拔钉：骨干骨折缺损其螺钉 承受应力是正常的5-10倍，短节段 固定中存在两个弹性结构的椎间盘 ， 应 力 超 过 15 倍 。 Gaines 对 28 例 胸 腰骨折中10例断钉者复查发现按负 荷剪切法均在7分以上，其中5例为9 分。术后避免半卧位和过早下地活 动并应使用腰围
后部韧带复合结构损伤，脊突间距增宽，平 卧位自动复位，体检时能发现，压缩＞50%时 后柱撕裂 。 椎间隙变窄提示椎间盘可能进入椎管内 爆裂型骨折时闯入椎管的骨块在牵张复位时可 能借助其后纵韧带促进骨块复位 T12 66% L1 53% L2 34%
Frankel定级（脊髓损伤的 神经功能定级）
A、无运动感觉功能 B、感觉存在，运动消失 C、感觉存在，有运动功能，无使用价值 （3级/5） D、感觉存在，有运动功能，有使用价值 （3级/5） E、感觉、运动正常
4.椎体高度丢失问题：矫正力的维持不仅 在于内固定本身，还在于良好的骨愈合 和质量。对未行椎板减压者考虑植骨。
5.减压问题：后路间接减压有一定效果， 50%-%30，只要获正常容积的70%，即可 解除神经压迫，对于有损伤的并诊明有 骨块进入椎管者复位后应探查椎管，发 见残留骨块将其向椎体方向推移。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
胸腰椎脊柱骨折后，骨折端压迫脊髓和神经根，导致神经功能受损，严重者可出 现瘫痪。
胸腰椎脊柱骨折的诊断及临床表现
诊断
胸腰椎脊柱骨折的诊断主要依靠临床表现和影像学检查，如X 线、CT、MRI等。
临床表现
胸腰椎脊柱骨折主要表现为局部疼痛、肿胀、活动受限，以 及神经受损症状，如感觉障碍、肌力减弱等。
03
常见并发症及防治
内固定失败
由于内固定物松动、断裂或移位等原因导致的手术失败 。采取措施包括定期复查、更换内固定物或进行翻修手 术等。
神经损伤
手术过程中可能损伤神经根或脊髓，导致感觉或运动障 碍。需及时发现并采取相应治疗，如药物治疗、物理治 疗或手术治疗等。
感染
手术部位感染是脊柱手术的严重并发症之一。需采取有 效抗生素治疗、清创换药等措施，必要时进行手术治疗 。
优点
创伤小、恢复快，同时可以间 接复位骨折
04
胸腰椎脊柱骨折手术技巧
前路手术技巧
显露技巧
通过适当显露骨折部位，便于医生进行手术操作 。
内固定技巧
选择合适的内固定器材和方法，确保骨折复位和 固定稳定。
植骨融合技巧
在骨折愈合过程中，采用自体骨或异体骨进行植 骨融合，促进骨折愈合。
后路手术技巧
01
02
06
结论与展望
研究结论总结
手术入路选择
根据患者的具体情况，选择合适的手术入路，如前路、后路或前后联合入路等，以达到充 分减压、骨折复位和稳定固定的目的。
手术技巧优化
熟练掌握手术操作技巧，如肌肉剥离、椎弓根螺钉植入、骨水泥填塞等技术，缩短手术时 间，减少出血量，提高手术质量和安全性。
并发症防治
充分评估患者病情，制定个体化的手术方案，严格遵守手术操作规程，减少并发症的发生 。
胸腰椎骨折
胸腰椎骨折一、定义胸腰椎骨折是指发生在胸腰椎的骨折。
多因间接暴力所致，其中以T11—L2椎体骨折多见。
根据其发病机理可分屈曲型和伸真型两种类型，屈曲型较常见。
二、诊断依据1、在坠落伤、车祸、重物砸击等受伤病史。
2、胸腰背部疼痛，不能活动，棘突压痛，椎旁肌紧张或胸腹部不适。
3、X线表现椎体呈现楔型改变，或有纵裂压缩性骨折，或有椎弓、椎板、关节突、棘突等骨折，或并发崩折脱位。
4、CT和MRI可显示骨折及脊髓马尾神经受压。
三、证候分型1、屈曲压缩型：椎体呈前后楔形样变，棘突间距离增宽，严重者可见小关节突骨折，棘突撕脱骨折，脊柱生理弧度改变，后凸畸形明显。
2、垂直压缩型：椎体的高度降低，前后很能够增宽，椎管狭窄，椎间孔变小，可有椎板及关节突骨折，或椎体左右径增宽，或有脊柱侧弯畸形。
3、屈曲旋转型与伸直压缩型临床上较少见。
四、入院指征1、有外伤病史2、X线示：胸腰椎骨折的表现五、治疗常规1、急救处理脊柱骨折和脱位的急救处理非常重要，，如搬运不当可加重脊柱和脊髓操作，造成不可挽回的严重后果，因此对脊柱骨折脱位或可疑者，不得任意搬动，必须使脊柱保持过伸位，数人动作，一致地将患者平托于硬板或硬担架上，不得使脊柱屈曲或旋转。
2、手法整复固定（1）双踝悬吊复位法（2）仰卧悬吊复位法（3）垫枕法（4）持续牵引法3、手术内固定：对一些神经压迫症状明显，经X线、CT或MRI证实骨折脱位压迫脊髓或神经根，或椎管内脱落骨块致椎管严重狭窄者，可考虑切开羊城压复位内固定。
患者俯卧，局部浸润麻醉，后正中切口，切开皮肤，皮下组织，剥离两侧骶脊肌并牵开，暴露椎板、关节突及横突根部，一般固定病椎上下两椎，所以要显露三个椎板。
充分暴露后寻找椎弓根螺丝的进入点，胸椎的进入点为：通过下关节突点的连线与关节突外侧的垂线的交点。
选择好进入点后先用咬骨钳将进入点处骨峭咬除，用手锥从进入点缓慢钻入，并注意把握方向，正切面完全垂直，胸椎向内倾斜0—10°，深度为3cm，术中透视，观察手锥进入的位置及深度，如位置正确，退出钻头，拧入椎弓根螺丝，按此方法将骨折椎体上下两椎的两侧各拧入一格椎弓根螺钉。
急性胸腰椎爆裂型骨折手术方式的选择
４ 讨
论
胸腰 椎爆 裂 型 骨折 的治 疗 目的是通 过 充 分 有 效 的椎管减 压 ， 复 脊 柱 的正 常序 列 ， 恢 重建 脊 柱 的稳 定
性 。以往 对无 神经 压迫症 状 的爆裂 型 骨折 ， 采用 非 多
用激 素与 脱 水 剂 ３～５ｄ 腹 膜 后 引 流 管 于 术 后 ４ ， ８ｈ
Ｃ ｂ ’ 角术 前平 均 ２ ． 。 术后 平均 １ ８ ； Ｔ扫描 示 ｏｂ ｓ ４５ ， ．。Ｃ 椎 管减 压彻 底 ， 突入 椎 管 的骨块 均 去 除 ， 管 容 积 原 椎
前路 手术 。２ ０ ０ ５年 １ 至 ２ ０ 月 ０ ８年 １ ２月 ， 院采用 前 我
路或 前后 联合 人 路手 术 治 疗 急 性 胸腰 椎 爆 裂 型骨 折 ５ ６例 ， 得 了 良好 的疗效 。 取
下几点 ： 注意 保护 肺 及 腹膜 ， ① 伤及 这 些部 位 后 应及 时处理 。②减压 前 要处 理 好 伤椎 及 相 邻椎 体 的腰 横 动 静脉 ， 扎后 电凝 断端 ， 线 以免 引起 大 出血 。③ 伤 椎 减压 至椎体 后缘时 可改用 刮匙和椎 板 咬骨钳 ， 步去 逐 除碎骨块 至对侧椎 弓根 内侧 缘 ， 以达 到充分 减压 的 目 的。④ 注意 对伤椎相 邻椎体 终板 的保 护 ， 可用力 过 不 大 ， 用刮匙 刮除终板 软骨 即可 。⑤ 尽量 选择 较粗 钛 仅
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［１］Ｄ卸ｉｅｌｓ Ａｒｔ｝ＩＩＩｒＭ，Ｈａｎ ＲＡ．Ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｉｎ ｒａ慨０ｆ ａＩｔｈｒｏｄｅｓｉｓｆｏｒ ｐ撕ｅｎｔｓ
ｗｉｔｌｌ ｔｈｏｒａｃｏｌｕ｜ｆＩｂ＿ａｒ
术是首选方法，最近有学者开始对非融合手术方法治疗胸
腰椎骨折的优点和潜在缺陷进行量化。１４｜。短节段固定，少
数椎体融合、长节段固定有限融合和随后的内固定取出、
椎骨折的损伤机理、临床诊断及治疗有了更深的认识…。
胸腰椎骨折分类系统经历了７０多年的发展，每一阶段的改 进均基于对胸腰椎损伤了解的增强。传统胸腰椎骨折的 分类具有局限性，不能满足临床要求，尤其不能指导胸腰 椎骨折手术方式的选择。本文对胸腰椎骨折不同分类系
治疗。Ｖａｃｃａｒｏ等认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重
完整资料的胸腰椎骨折病例进行回顾性分析，采用改良评 分法进行评价。采用后路手术１３２例，前路手术６８例。脊
髓损伤采用Ｆ瑚ｋｅｌ分级，Ａ级４例，Ｂ级ｌｌ例，ｃ级１０例，
Ｄ级１９例，Ｅ级１５６例。对１５６例无神经损伤者进行功能
评价：优１１２例，良３２例，可８例，差４例，优良率９２．３％。
术后Ｆ砌ｋｅｌ分级，Ａ级４例，Ｂ级０例，Ｃ级４例，Ｄ级１５
１．３脊柱载荷分享评分
脊柱不稳定所导致神经损伤的评估，这是决定后续治疗的
重要因素Ｈ。。。
１．２
１９９４年，Ｍｃｃｏｍａｃｋ等提出脊
柱载荷分享评分标准，对脊柱骨折的治疗及手术方案的制 定起到了重要的指导作用一ｏ。该评分包括３项内容，即椎 体粉碎程度、骨折片移位程度、后凸畸形，３项得分相加，分
ＴＬＩｓＳ／ＴＬＩｃｓ系统２００５年Ｖａｃｃａｍ等提出一种新的
２０１１年１０月 第３７卷第５期
ＪＯＵＲＮＡＬ
现代临床医学
ＯＦ ＭＯＤＥＲＮ
ＯｃＬ ２０１ｌ ＶｏＬ ３７ Ｎｏ．５
ＣＵＮＩＣＡＬ
ＭＥＤＩＣＩＮＥ
［文章编号］１６７３一１５５７（２０１１）０５一０３２７—０３
［中图分类号］Ｒ６８３．２
［文献标志码］Ａ
胸腰椎骨折分类与手术方式的选择
李鹏，李开南，邱利杰 （成都大学附属医院，四川成都６１００８１） 胸腰椎骨折是临床常见的脊柱骨折，近年发病率呈上
张振武等抽取应用改良法制定手术方案的２００例具有
计学意义，但非融合组手术时间更短，术中出血更少Ⅲ１。 目前也有学者单独采用经皮椎体成形术治疗外伤性胸腰椎 骨折，于骨折椎体注射聚甲基丙烯酸甲酯以改善前柱高度 及椎体骨折后负重能力，可不采用内固定物。但也存在许
多问题，例如：聚甲基丙烯酸甲酯充填，因阻隔作用和异物 反应干扰了其愈合；聚甲基丙烯酸甲酯强化椎体对脊柱生 物力学具有负面作用，如术后邻近椎体压缩骨折口“。 ２．４微创手术 随着医学影像学与手术器械的发展，微创
等在ＭｃＣ咖ａｃｋ脊拄载荷分享评分法的基础上制定新的
评分法（称改良评分法）¨…：①后凸畸形（后凸角＜１５０者１ 分，１５。一２５。者２分，＞２５０者３分）；②椎体压缩程度（椎体 压缩＜３０％者１分，３０％一６０％者２分，＞６０％者３分）； ③椎管内骨块占位（骨块占位＜３０％者１分，３０％一６０％者 ２分，＞６０％者３分）。３项内容评分相加即为改良评 分Ｈ¨。改良评分法≥７分者：若伤椎位于Ｌ。或以上，后柱 结构完整，不伴有脱位，骨质良好，首选前路减压、植骨、内
０．１７６）。ＴＬＩｃｓ系统诊断准确率为９５．１１％，敏感性
８７．１５％，特异性９６．１８％。得出结论：ＴｕＣＳ分类系统具有 较高的可靠性和可重复性，使用简单，易于掌握，此方法对
性结构损伤和神经结构损伤看作两个独立的系统分开评
定。这些分类系统强调了对脊柱稳定性的评估，但忽视了
于胸腰椎损伤的评估较全面和准确，可以作为患者临床治 疗选择的依据一一。
伤：骨折机理、神经系统功能状态及后方韧带复合体结构的
念的基础上提出将胸腰椎骨折分为４大类。①Ａ类：压缩 性骨折；②Ｂ类：爆裂性骨折；③ｃ类：安全带型骨折；④Ｄ 类：骨折脱位。Ｂ类又分为５个亚型：①上下终板型；②上 终板型；③下终板型；④爆裂旋转型；⑤爆裂侧屈型。ｃ类
骨折分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤
架。２０世纪９０年代以来，鉴于已有的胸腰椎骨折分类的 缺陷，ＡＯ学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分
类法。Ｍａｇｅｒｌ等以双柱概念为基础，承继ＡＯ学派长骨骨
折的３２３２３制分类，将胸腰椎骨折分为３类９组２７型多达 ５５种旧１。主要包括：①Ａ类——椎体压缩类；②Ｂ类—— 牵张性双柱骨折；③ｃ类——旋转性双柱损伤。Ａ类又分 为３个亚型：①Ａ１——挤压性骨折；②Ａ２——劈裂骨折；③ Ａ３——爆裂骨折。Ｂ类分为３个亚型：①Ｂ１——韧带为主 的后柱损伤；②Ｂ２——骨性为主的后柱损伤；③Ｂ３——由 前经椎间盘的损伤。Ｃ类分为３个亚型：①ｃｌ——Ａ类骨 折伴旋转；②Ｃ２——Ｂ类骨折伴旋转；③ｃ３——旋转剪切
用；目前ＴＵＳＳ／１＇ＬＩｃｓ系统代表着胸腰椎骨折分类的新进
２胸腰椎骨折手术方式 目前骨科医生治疗胸腰椎骨折常用的方法是经典的 后路手术治疗胸腰椎骨折［８］，常涉及节段是否融合的问 题，一般认为融合术后会增加邻近节段的退变和假关节的
出现¨引。因此稳定而不融合或融合尽可能少的椎体的手
展，它将骨折与神经功能状态结合起来综合评价，具有全面 性及较高的可信度和可重复性，同时能指导临床治疗。
分，拆除内固定后恢复非融合节段（与病椎非相邻节段）的 运动㈣。 ２．３短节段固定非融合术临床资料显示与短节段固定
加融合术相比较，两组后凸矫正度数的丢失程度差异无统
松，或伤椎位于下腰椎，宜选前路减压及后路固定。改良 评分法４—６分者：采用后路短节段复位固定。对于部分前 中柱压缩＞５０％的患者，伤椎高度恢复后所留空腔采用经 椎弓根植骨或经椎弓根注入骨水泥填充。
要的两个因素是１＇ＬＩＣＳ三大因素中的椎体后方韧带复合结 构的完整性及神经系统功能状态∞’。其基本原则是：对有 不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方
统与胸腰椎骨折手术方式选择的研究进展作一综述。 １胸腰椎骨折的分类
１．１
国内常用的ＡＯ分型和Ｄｅｎ常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏 者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后 路联合手术。ＴＬＩＳＳ评分系统采用三大因素评价胸腰椎损
ｊｎ
ｔｌｌｅ ｃＪａｓｓ访ｃａｌｉｏｎ
短节段固定加融合术采用椎弓根螺钉技术仅固定
骨折椎体上下节段的椎体（短节段固定），这样可以保留术 后脊柱活动度的同时良好稳定骨折，恢复脊柱弧度。其主
３２８
ａｃｕｔｅｔＩＩｏ眦ｏＩｕⅡＩｂａｒ ｓｐｉ｜Ｉａｌｉｎｊ面ｅｓ［Ｊ］－Ｓｐｉｎｅ，１９８３，（８）：８１７—８３１． ［３］Ｍａｇｅｄ Ｆ，Ａｅｂｉ Ｍ。Ｇｅｎｚｂｅｉｎ ｓＤ，ｅｔ ａＩ．Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅ弛ｉＶｅ ｃｌ蛳ｍｃａｌｉ佣ｏｆ ｔＩＩｏ眦ｉｃ
手术或非手术治疗，≥５分建议手术治疗。 近年来有许多研究测试ｒＩ＇ＬＩＳｓ和ＴＬＩＣＳ的可靠性与有 效性哺。９１。孙天胜等收治脊柱胸腰段骨折４８例，均行胸腰
和软组织性损伤之分，合为４型。Ｄ类则有３型：①屈曲旋 转骨折脱位；②剪力性骨折脱位；③屈曲牵张性骨折脱
位怛Ｊ。Ｄｅｎｉｓ分类几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框
现代Ｉ临床医学
ＪＯＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＭＯＤＥＲＮ ＣＵＮＩＣＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ
２０１１年ｌＯ月 第３７卷第５期
节段固定物失败的可能性越大。根据评分结果，作者建议 ４—６分行后路手术，≥７分行前路重建。２００２年，张振武
要优点为：三柱固定；固定节段短，最大限度保留脊柱的运 动功能；通过撑开起到间接复位、减压的作用；可经椎弓根 或后外侧直接减压；可行后外侧植骨融合¨“埽１。由于经后
损伤。包括ＡＯ和Ｄｅｎｉｓ系统在内，其局限性在于把脊柱骨
椎Ｘ线、ｃＴ、ＭＲＩ检查，根据ＴＬＩＣｓ系统进行评定，３个月后 进行再次评估。计算ＴＵＣＳ亚类Ｋａｐｐａ系数位于中度和较
高可靠性之间（０．１４３—０．１７２）。ＴＬＩＣｓ系统可重复性的 Ｋａｐｐａ系数则位于中度和较高度可重复性之间（０．１５５—
升趋势。近年来影像学及生物力学的发展使人们对胸腰
ＴＵｃｓ）”。。该系统引入了３个相互独立的变量：①骨折的 形态学特点；②后纵韧带复合体完整性；③神经功能损伤程 度。每一变量作为一个大类根据损伤的严重性又细分为不 同的亚型并赋予数值。综合得分≥５分者应考虑手术治
疗，≤３分者考虑非手术治疗，４分者可选择手术或非手术
微创手术固定都是限制融合范围的技术，是胸腰椎骨折常 用的手术方式¨“。
２．１
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ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ｓｐｉｎｅ（Ｐｈｉｈ Ｐａｌ９７６），２００７，３２（２１）：２３３４—２３３８．
［２］‰ｉ８
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Ｆ．１＇ｌｅ ｔｈｆｅｅ ｏＤｌｕ瑚ｓｐｊ鹏ａｌｌｄ如ｓｉ印ｊ６ｃ粕ｃｅ
例，Ｅ级１７７例。２７例按改良评分应行前路手术而行后路 手术患者中，４例术前椎管内占位严重且伴神经损伤者，末
次随访时神经功能基本无恢复，椎管内占位骨块畸形愈
手术的理念已被应用到胸腰椎骨折手术中。虽然微创椎弓 根螺钉内同定技术具有手术切口小、创伤小、出血少、疼痛
轻、恢复快、住院时间短等治疗效果，但由于微创手术对伤 椎整复作用欠佳，内固定器械选择范围小，技术要求高，横 连杆植入困难，所以微创手术治疗胸腰椎骨折的适应证较 窄，仅适用于单纯压缩性骨折、Ｃｈａｎｃｅ骨折和后柱结构破
固定手术；若后柱结构有破坏或伴脱位，年龄偏大、骨质疏
路椎弓根复位后椎体内遗留骨缺损，缺乏充分的前柱支撑， 可导致术后远期矫正度数的部分丢失，特别是严重粉碎性
椎体骨折患者表现尤为突出。 ２．２长节段固定联合短节段融合术长节段固定是将椎
弓根螺钉植于骨折椎体上、下各２个以上椎体，以保持更好
的椎体高度及实现角度的矫正。为避免发生多个椎体融 合，术中仅能融合病变椎体与上下相邻椎体节段的运动部