心脏超声诊断报告单如何书写

心脏超声诊断报告单如何书写

心脏超声诊断报告单的格式和内容

（1）病人资料：如姓名、性别、年龄、门诊号、住院号和超声号。

（2）仪器及记录方式：使用仪器的品牌及机型，记录方式包括黑白打印、彩色打印、VCR 记录或光盘记录，工作站等。

（3）常规的检测和测量：①切面超声，必检内容包括主动脉、右心室、左心室、室间隔、左室后壁、肺动脉的舒张末内径、左房的收缩末内径。辅检内容包括右室流出道、右室壁舒张末厚度，左室收缩未内径、左室收缩末内径。功能指标包括左室射血分数等。②M型超声与切面超声指标检测指标相近。功能指标还包括左室短轴缩短率。③多普勒超声，包括心内各瓣口及心室流出道的频谱多普勒血流速度，各瓣口返流或心内分流的速度及压差，彩色多普勒血流显像定量返流或分流程度。

（4）特殊检查和测量：如复杂先心病，经食道超声，负荷超声，三维超声，心肌造影等的相关检测指标。

（5）描述主要超声所见。

（6）结论。

（7）医生签名和日期。

如何描述超声所见

描述超声所见是报告单的重要内容之一，它是超声诊断的依据。我们建议以病变为中心进行系统描述。在多种病变同时存在的情况下，按病变的程度轻重依次描述。首先病变的描述以直接特征为主，依次为切面图像特征，频谱多普勒特征和彩色血流显像的特征。第二是间接特征和附加改变。第三是功能改变。

如何书写超声结论

①病因诊断，如先心病、风心病等。如同时存在，以主要病变为主。

②病理解剖诊断，如二尖瓣狭窄、室间隔缺损。

③并发症诊断，如心包积液。附壁血栓、室壁瘤形成、左向右分流等。

④功能诊断，如左室收缩功能减低、肺动脉高压等。

⑤如无法明确病因及病理解剖诊断，只做形态学和血流动力学及功能诊断。

成人M型超声心动图正常值：

主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm；

左心房内径：男28-32mm；女19-33mm；

左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm；

左心室收缩期末内径：男25－37mm；女20-35mm；

右心室内径：10-20mm；

肺动脉内径：18-22mm；

二尖瓣E峰-室间隔距离(EPSS)：2-7mm；

室间隔厚度：6-11mm；

左室后壁厚度：7-11mm；

右室前壁厚度：3-5mm；

主动脉搏幅：8-12mm；

室间隔搏幅：3-8mm；

左室后壁：8-12mm；

肺动脉a波深度：；

二尖瓣口开放直径：16-20mm；

主动脉口开放直径：16-26mm；

二尖瓣斜率：80-200mm/s；

主动脉瓣上升速度：(369±mm/s；

左室后壁上升速度：(40±8)mm/s；

左室后壁下降速度：(66±14)mm/s；

成人二维超声心动图正常值：

1、胸骨旁左室长轴切面：

主动脉瓣环内径：14-26mm；

窦上升主动脉内径：21-34mm；

左房内径：最大前后径，25-35mm；最大上下径，31-55mm；左房面积：；

2、胸骨旁心底短轴切面：

右室流出道：19-22mm；

肺动脉瓣环内径：11-22mm；

主肺动脉内径：24-30mm；

左肺动脉内径：10-14mm；

右肺动脉内径：8-16mm；

主动脉瓣口面积：>；

3、心尖四腔心切面：

左房内径上下径：31-51mm；

左房内径左右径：25-44mm；

二尖瓣环左右径：19-31mm；

右心房内径（均为收缩末期径）：上下径34-49mm；

右心房面积：；

右心房左右径：32-45mm；

三尖瓣环左右径：17-28mm；

左室内径（均为舒张期）

左室舒张期长径：70-84mm；

左室舒张期横径：37-54mm；

左室舒张面积：；

右室内径（均为舒张期）

右室舒张长径：55-78mm；

右室舒张横径：33-43mm；

右室舒张面积：；

4、心尖左室二腔切面测量：

左室舒张期长径：68-94mm；

左室舒张期横径：38-61mm；

左室舒张期面积：；

5、胸骨上窝主动脉弓长轴切面测量：

主动脉内径：22-27mm；

右肺动脉内径：18-24mm；

6、剑突下切面测量：

下腔静脉内径（呼气末）近心端内径：12-23mm；

远心端内径：11-25mm；

7、胸骨旁左室短轴切面二尖瓣水平切面：

二尖瓣口面积：4-6cm2；

频谱多普勒测量正常值：

二尖瓣口血流：成人：60-130cm/s；儿童：80-140cm/s；

三尖瓣口血流：成人：30-70cm/s；儿童：50-80cm/s；

主动脉瓣口血流：成人：100-170cm/s；儿童：120-180cm/s；肺动脉口血流：成人：60-90cm；儿童：70-110cm/s；

正常腔静脉血流速度：28-80cm/s；

肺静脉血流速度：40-60cm/s；