超声科诊断报告书写规范及审核流程
超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊断质控细则
超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊
断质控细则
影像学可以通过主观图像反映客观的人体结构，其对客观人体的反映不仅表现在图像中，更表现在超声报告的描述及诊断结论中，一个优秀的超声医师，不仅操作手法好，报告书写更是规范准确、客观实际，临床符合率高。
一、诊断报告书写质量要求
1、"一般资料项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。
2、"检查名称及部位和检查方法'要具体说明。
3、"影像学表现'要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变,以及超声影像等的密度或信号改变等---加以描述。
4、"影像学诊断'一般为一个或几个疾病的名称。
5、"医师签名要包括书写报告者和签核报告者。
二、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率90%。
2、彩超检查阳性率260%，b超检查阳性率50%。
三、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。
2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。
四、评分标准
按"超声诊断报告质量检查记录表'要求评分。
按照楣栏(4分)，逻辑性(3分)，描写(3分)，结论(8分)，签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。
超声科报告书写规范及审核制度
超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、
科室、住院号、检查设备及检查部位等.
二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值
的部分,用超声术语,作简明扼要的描述.包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写.
三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有
几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断.
四、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议：
1、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；
2、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；
3、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建
议作进一步检查；
4、外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查；
5、其他一些原因.
五、进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字.
六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语
运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当.
七、报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告
精确到“分”.
八、每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,
进一步提高报告质量.。
超声报告书写规范
③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超 声扫查，以补充临床方面不足。
例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道 的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！
5.科学性： 对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。 例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次
前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使 用考虑……，可能……，注意……等字样）。
在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。 例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议
复查。
许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、 多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和 复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断 的复杂性和多样性。
①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）； ②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等； ③后方回声：衰减、增强、声影等。
二、图像记录部分 ：
其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一 定要有图像记录。
－－－例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。
三、超声结论部分：
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：
熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。 熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：
在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有 意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊 率。
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程
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超声报告书写规范大全
超声报告书写规范大全超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。
在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。
超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。
而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。
下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。
一、超声报告书的内容1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。
2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。
3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。
4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。
5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。
二、超声报告书的书写注意事项1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。
2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。
3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。
4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。
5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。
总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要注意书写规范，避免使用含糊不清的语言。
通过遵循这些书写规范，可以确保超声报告书能够为医生进行精确的诊断提供有效的数据支持。
超声科检查诊断报告制度(讨论稿)
超声科检查诊断报告制度（讨论稿）
1.眉栏填写完整，不得缺项。
认真填写病人姓名、年龄、性别、病
历号、检查日期等。
2.诊断报告内容书写规范：书写字迹端正清晰，使用规范的汉字及
符号和医学术语；报告描述的内容不能简单化，描述顺序不能颠倒，异常病变的内容必须详细描述，做到条理清楚、层次分明、重点突出、客观全面；报告内容的描述与诊断结论必须一致。
诊断报告发出前必须审查复核，严格查对，避免差错发生。
3.出具诊断报告同时，可选择2~3幅能说明检查内容及异常的超声
图像一并附上，供临床医师参考。
4.超声报告时限；门诊超声平诊检查，出具诊断报告时间≤30分钟；
急诊检查出具诊断时间≤15分钟；病区报告于当天发出；每份报告要求有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
疑难病例诊断报告可延长至24小时。
6.诊断报告须须经医院具有执业资质医师书写，同时每份报告必须
有诊断医师及记录医师完整签名。
7.普通患者由负责检查的医师签字出其报告，如遇疑难复杂病例，
应及时请上级医师或科主任查看，必要时及时组织有临床医师参加的疑难病例分析会，并做好记录。
疑难病例报告需经上级医师或科主任审核并实行双签名后方可出具诊断报告。
8.科主任应定期检查科室超声报告单书写质量，及时发现问题与不
足，不断总结经验，确保报告单书写质量持续改进。
9.认真做好登记统计工作；对于疑难病例要及时留档备份，实施临
床随访。
超声诊断报告书写
超声诊断报告书写引言超声诊断是一种无创的医学检查方法，通过利用超声波在人体内部的传播和反射规律，对人体组织结构进行成像和评估，从而帮助医生进行疾病诊断和治疗。
本文将介绍超声诊断报告的书写要求和常用格式。
报告主体超声诊断报告主要包括以下几个部分：患者基本信息、检查目的、检查方法、检查结果和结论，下面将对每个部分进行详细解释。
患者基本信息在超声诊断报告的开始，需要标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等。
这些信息能够确保报告的准确性和可追溯性。
患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 病历号：20211234检查目的在超声诊断报告中，需要明确检查的目的，即为什么要进行超声检查。
检查目的可以是根据患者的症状、体征或其他医学影像学所见来确定。
例如，检查目的可以是评估腹部疼痛的原因、检测肿块或其他异常的存在等。
检查目的：- 评估腹部疼痛的原因。
检查方法超声诊断报告中需要描述所采用的检查方法。
这包括使用的超声探头、检查部位和扫描方式等信息。
详细描述方法有助于读者理解检查过程和结果的可靠性。
检查方法：- 超声探头：线性探头（频率：7.5MHz）- 检查部位：腹部- 扫描方式：经皮肤扫描检查结果超声诊断报告的核心部分是检查结果的描写。
需要清晰、准确地描述患者的检查所见。
可以使用表格、列表或段落来呈现检查结果，具体的格式根据实际情况而定。
检查结果：- 肝脏：肝脏大小正常，外形光滑，无明显结构异常。
肝内未见明显占位性病变。
- 胆囊：胆囊形态规则，壁厚均匀，腔内无结石和浑浊物。
胆囊内容物显示均匀。
- 胰腺：胰腺大小正常，边界清晰，内部未见明显异常回声和囊性病变。
- ...结论超声诊断报告的最后一部分是结论。
结论应简明扼要地总结检查结果，明确表达诊断意见，并提供相应的诊断建议。
结论：- 腹部超声检查未发现明显异常，符合正常范围。
- 根据临床症状，排除腹部器官疾病。
- 需要进一步临床检查以明确诊断。
超声科诊断报告书写规范及审核流程
超声科诊断报告书写规范及审核流程
一、规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提
示。
1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查
编号等。
2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。
3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。
一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。
局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。
检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。
（1）病变的部位或脏器。
（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（6）必要的建议。
4、超声检查敷XXX注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。
条件允许者，最好用计算机打印方式生成。
在任何情况下不得出具假敷陈。
5、用中文及阿拉伯数字书写敷陈，以厘米为单位，用英文cm表示，由具有执业医师证的医师署名发放敷XXX。
急诊敷陈需敷陈时间到分钟。
二、流程
1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。
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超声科诊断报告书写规范及审核流程
一、规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提
示。
1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。
2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。
3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。
一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。
局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。
检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。
（1）病变的部位或脏器。
（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊
断。
（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（6）必要的建议。
4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。
条件允许者，最好用计算机打印方式生成。
在任何情况下不得出具假报告。
5、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。
急诊报告需报告时间到分钟。
二、流程
1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。
2、凡疑难病例会诊后，由检查医生书写报告，必须有检查医师和会诊医师两人以上的签名方可发放报告。