河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
(打印版)河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则(打印版)
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系 统。每开展一项加2分。
20
查询医院文件，抽查临床科室、对医护人员进行 访谈。未制定实施的，不得分
20 抽查2-3个中医临床科室，每少1种，扣5分。
★3.中医药饮片数量满足临床需求，二级医院不少350 种，三级医院不少于450种。
抽查中药房中药饮片配备，不符合要求，单项否 决。
床微生物学检验等，项目数≥200项。暂不能独立开展的病
评审项目
河南省二级、三级中医医院医疗机构执业登记评估细则（试行）
评审内容及权重
分值 评审要点及方法
总得分
备注
一、床位设置 （1项否决 项，0分）
二、科室设置 （2项否决 项，90分）
★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张 ，三级医院 ≥300张。
★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以 上中医一级临床科室。 三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针 灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉 科。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人 数。统计中医药人员比例，达不到要求的，单项 否决。
第 2 页，共 13 页
评审项目
三、人员配备 （5项否决 项，100分）
评审内容及权重
分值 评审要点及方法
★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主 治），各临床科室不少于1名中医师。 ★ 三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医 师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担 任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数 的60%。
查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审 15 批制度；无手术分级管理方案扣3分，重大手术
二级中医医院评审标准实施细则 免费在线阅读
查阅评审前3年相关资料。
· 评审细则
医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能
提供原始资料，扣1 分。
· 评审要点
➢ （1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），年度工作 计划、原始材料
➢ （2）体现发挥中医特色优势，提高疗效的具体措施 ➢ （3）每年有一次工作评价
· 评审要点
➢ （1）提供评审前3年的系统调研分析材料（2010年、2011年、 2012年，每年一次）
➢ （2）制定两项以上具体措施并落实
· 评审指标 1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、 中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方 总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 （4分）
二级中医医院评审标准 实施细则
பைடு நூலகம்
总体说明
一、细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营 中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中 医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★ 标示）， 具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 四、检查时限问题：以2013年检查为例，本年度指2013年，评审前三年 指2010、2011、2012年度，近一年指从检查日开始往前倒推一年。 五、专家检查时以《专家手册》评分表为主，《细则》要与《专家手册》 相结合使用
· 评审细则
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体 现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中 医药特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分。 （最少每项扣0.5分）
河南省二级三级中医医院校验评估细则
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法(试行)》的通知
卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.06.15•【文号】卫医政发[2009]57号•【施行日期】2009.06.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕57号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，我部在总结各地医疗机构校验管理经验的基础上，组织制定了《医疗机构校验管理办法（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年六月十五日医疗机构校验管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，制定本办法。
第二条本办法所称校验是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论的过程。
第三条取得《医疗机构执业许可证》的机构，其校验适用本办法。
第四条卫生部主管全国医疗机构校验管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称“登记机关”）负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构校验工作。
第五条地方卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。
医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期。
医疗机构不良执业行为记分的具体办法和记分标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。
第二章校验申请和受理第六条达到校验期的医疗机构应当申请校验。
河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
10
3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。 六、医疗质 量和安全管 理（1项否 决项，150 分）
5
现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录。 一项不合格扣1分 查阅手术资格准入、分级管理、重大手 术报告审批制度及落实情况；查阅运行 病历，核查相关制度的执行情况；无手 术分级管理方案扣2分，重大手术不审批 不得分。 检查运行病历中围手术期质量控制和医 患沟通制度的落实情况，重点核查术前 讨论和术后记录的内容。检查运行病历 中术前、术中、术后各项质量控制情 况，重点核查术前诊断、手术适应症、 手术前查对、术式改变及时告知、术后 监护等执行情况，每发现一处缺陷扣1分 查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及 高危药品的管理等情况。 每发现一处缺陷扣1分。
5
检查医院文件制定和培训记录。一项不 符合要求扣2分。
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实国家中医药 管理局《中医医院病历书写基本规范》、《中医医院电 子病历基本规范》规定。
5
随机抽查存档病例10份。 每一项缺陷扣1分。
六、医疗质 量和安全管 理（1项否 决项，150 分）
★1.按照在中医药行政部门备案的范围内开展相应诊疗 技术（备案技术参照《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》和我省规定的“备案类技术”），未经自我评估 并备案的，不得擅自开展。
2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治）， 三、人员配备（3项否决 各临床科室不少于1名中医师。 三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医师 项，共100分） 担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担 任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任 数的60%。
15
查阅人员花名册，任命文件。 二级医院中医师每少1名扣5分。三级医 院每少1名扣5分，比例每低5%扣5分。
河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见
河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见文章属性•【制定机关】河南省中医管理局•【公布日期】2013.01.22•【字号】•【施行日期】2013.01.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法正文河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见国家中医药管理局于2012年下半年启动了新一轮中医医院（含中西医结合医院，下同）等级评审。
我省部分三级中医医院已通过了国家中医药管理局组织的评审，二级中医医院试评工作也已完成。
为保证新一轮评审工作实现“以评促建，以评促改，以评促发展”的目的，推动全省中医医院在深化医药卫生体制改革进程中持续健康发展，根据医院等级评审的目标任务、基本原则、基本规律，结合我省实际，提出以下意见：一、准确认识中医医院等级评审工作的意义中医医院等级评审是中医管理部门按照医疗机构设置规划、医疗机构基本标准，依据管理程序、评审规范和标准，由医院主动申请，对其设置规模、管理水平、服务能力、特色优势、运行质量、发展现状做出全面评价，并确定医院在相应级别里的等次。
近年来，随着经济社会快速发展、医药卫生体制改革进一步深化和中医医院管理水平的不断提高，我省中医医院发展迅速，在发展方向上基本形成了“发挥特色优势，完善服务功能”的行业共识，硬件建设、内涵建设取得较大突破，但是在完善基本功能、持续提高医疗质量、健全落实核心管理制度、充分发挥中医特色优势等方面还有很大提升空间。
在此形势下，通过全面、科学的周期性评审，总结发展成就，发现并解决存在的问题，促进中医医院管理在快速发展基础上全面规范，对全省中医医院保持又好又快的发展态势具有非常重要的意义。
各级中医管理部门应引导中医医院正确认识和把握医院等级评审工作的意义，结合深化医改和公立医院改革，进一步明确所辖中医医院设置规划和功能定位，帮助医院分析形势，确定目标，找准并协调解决存在的问题，有组织、有计划、有秩序地做好迎接评审的筹备工作。
河南省中医医院管理评价标准(试行)(药剂管理)部分
核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； • 4、建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，
建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工 作；
医院药事管理委员会职责
• 5、定期分析本机构药物使用情况，组织专家 评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提 出淘汰药品品种意见；
• 3、开展医疗机构药事管理规范化、标准 化的研究，完善各项管理制度，不断提 高管理水平，
• 4、开展药学伦理学教育和研究，不断提 高医务人员的职业道德水准。
医疗机构药学研究工作的 主要内容
• 1、在研项目；
• 2、科研成果；
• 3、发表论文；
• 4、新技术、新项目的开展应用。
便民服务措施
• 1、取药、候药的条件及时间； • 2、特殊病人的照顾措施； • 3、用药咨询服务（咨询台或咨询室）； • 4、代煎药、代送药； • 5、其它。
起草说明（四）
• （3） 本次“管理评价标准”起草时参照使用 的国家及相关行政管理部门制定的主要法规和 管理办法： 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国药品管理法实施办法》 《医疗机构药事管理暂行规定》 《处方管理办法》 《中医医院管理评价指南》 《药品不良反应报告和监测管理办法》
起草说明（五）
医院药剂科设置应符合规定
主管院长
药事管理委员会
药剂科
药 房 库 房 制剂室 药检室 临床药学室 临床药理室
急诊药房 中药库 门诊药房 炮制室 病房药房 西药库 煎药房
医院药事管理委员会职责
• 1、认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》 等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规 章制度并监督实施；
《医疗机构校验管理办法(试行)》
《医疗机构校验管理办法（试行）》(卫医政发〔2009〕57号)第一章总则第一条为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，制定本办法。
第二条本办法所称校验是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论的过程。
第三条取得《医疗机构执业许可证》的机构，其校验适用本办法。
第四条卫生部主管全国医疗机构校验管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称“登记机关”）负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构校验工作。
第五条地方卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。
医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期。
医疗机构不良执业行为记分的具体办法和记分标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。
第二章校验申请和受理第六条达到校验期的医疗机构应当申请校验。
医疗机构的校验期为：（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；（二）其他医疗机构校验期为1年；（三）中外合资合作医疗机构校验期为1年；（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。
第七条医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。
3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。
4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、不符合要求一处扣1分；3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
河南省医院管理综合评价细则(试行)
河南省医院管理综合评价细则（试行）（二级医院）河南省卫生厅二00八年十月说明一、《河南省医院管理综合评价细则（试行）》供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。
二、《评价细则》重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。
它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，形成配套。
医院的总体规（计）划作为补充。
（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。
不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。
规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。
（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。
对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。
评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。
保障安全涉及各个职能部门和科室管理，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。
（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
《评价细则》更多地体现过程管理及综合要素管理，强调程序设计与改进对质量管理的作用。
（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。
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附件2：河南省二级、三级中医医院校验评估细则（试行）备注（否决原因或不评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分得分原因）现场查验床位数与申报床位数是否一致一、床位设置（1项否决登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院≥。
二级医院床位≥80张，三级医院床位项，0分）300张。
≥300张，低于标准的不得分。
达不到单项否决。
1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。
核查医院科室设置，科室设置每少1个科30三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、室，扣10分。
针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。
临床科室是否有相关独立设置的病区，2.必设临床科室独立设置。
30内科、外科和急诊科（三级医院）必查每一科室未独立设置扣10分。
二、科室设置（1项否决项，90分）3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）、现场查看医技科室设置、人员情况。
科检验科、放射科。
10室不全或不能满足临床需要的，该项不三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应中心、得分营养部。
医技科室设置符合规定和要求。
核查实际开设的诊疗科室或开展的诊疗★4.按照中医行政部门核定的诊疗科目执业。
活动是否与核准登记的诊疗科目相一致不符合要求单项否决。
15.按照《医疗机构管理条例实施细则》、《国家中医药查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5管理局关于中医医院医院与临床科室名称规范的通知》10分。
命名科室名称。
二、科室设置（1项否决项，90分）6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；实地核查病房手术间数及ICU床位。
有任10设置重症医学科的，其床位设置占总床位数的2％～4％何一项不符要求不得分。
1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。
中医查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药人员占药学人员总数的比例不低于60%。
25和职工人数。
统计中医药人员比例。
1三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。
中医药人员项不符合要求扣10分。
占药学人员总数的比例不低于60%。
2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。
三、人员配备（3项否决查阅人员花名册，任命文件。
三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医师项，共100分）15二级医院中医师每少1名扣5分。
三级医担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担院每少1名扣5分，比例每低5%扣5分。
任。
具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。
查阅人员花名册，统计护士人数。
★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。
达不到比例单项否决。
4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。
医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医15根据实际配置，每少2人扣1分。
医院不低于30%。
2★5.二级医院至少1名中药师。
查阅人员资质。
三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。
达不到比例单项否决。
★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。
应配备至少 1 名临床营养师。
达不到比例单项否决。
查看科室学科带头人专业资质。
每个必7.科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配设科室无副高职称以上医师扣5分。
核查10置数量与科室床位数相适应。
科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分三、人员配备（3项否决抽查医护人员《医师资格证》、《医师项，共100分）8.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。
15执业证》和《护士执业证》等。
每发现一人违规扣5分。
9.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：检查相关人员资质及证书10大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。
每发现一人不符合规定扣5分10.业务管理体系健全。
专职管理人员数量配备按照开放检查医院任命文件，抽查专业岗位工作床位比例配备，医疗、护理分别不少1.5%配备。
感染控10开展资料及日常工作记录。
1项不合格制人员按照不低于0.8%配备。
按照床位设置不足1人的，的，扣10分。
按照1人安排。
3★1.基本设备：二级医院心电图机、自动洗胃机、给氧装置、呼吸机、麻醉机、电针仪、手术器械、手术床、酸度计、分析天平、钾钠分析仪、培养箱、电冰箱、干燥箱、分光光度计、X光机、纤维胃镜、结肠镜、妇科检查台、蒸馏水器、高压灭菌设备、中药煎药设备、电动吸引器、显微镜、心脏除颤仪、离心机、各类针具、B现场查看设备，抽查设备清单、购置票超、无影灯、骨科牵引床、尿分析仪、紫外线杀菌灯、据或设备卡片、设备档案等。
使用先进洗衣机。
★三级医院：除上述设备外还应有电动呼吸机设备应包含基本功能。
、多功能抢救床、心电监护仪、无影灯、麻醉监护仪、基本设备（功能）残缺单项否决。
荧光显微镜、气血分析仪、自动生化分析仪、酶标仪、超净工作台、肺功能仪、移动式X光机、膀胱镜、电检眼镜、裂隙灯、直接喉镜、动态心电图机、石蜡切片机、冷冻切片机、药品柜、人流吸引器、万能手术床、纤维结肠镜、乙状结肠镜、针麻仪、鼻咽镜、血球计数仪、多普勒成像仪、牙科综合治疗台、恒温箱四、设备配置（3项否决项，50分）查看《大型医用设备配置许可证》。
每 2.大型医用设备手续完备（限公立医院）。
20缺一证扣10分。
抽查部分重点科室，现场查看。
缺少或3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。
20不符合要求不得分。
★4.病房每床单元设施符合二、三级医院标准。
每床配备：被子1.2条，褥子1.2条，被套1.2条，被套2现场查看。
按照实际开放床位核算，现条，枕头2个，床头柜1个，床头信号灯1个，床垫1.1场抽查，1项不符合要求单项否决。
条，床单2条，枕套4个，病员服2套。
现场查看网络直报相关建设情况。
不符★5.能够开展传染病网络直报工作。
合单项否决。
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信6.具备良好的信息化管理系统。
10息化系统。
每开展一项加2分。
41.医院制定有鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准和奖惩制度。
对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理10查询医院文件。
未制定实施的，不得分应有明确数量和质量规定。
2.中医药诊疗行为符合中医药诊疗常规，中医治疗技术查临床门诊、住院病历各10份，1份不合和中药使用符合临床诊疗标准，中医诊断、辩证与中医20格扣1分。
药治疗一致。
五、中医特色发挥保障3.医院中医药诊疗服务量（按照处方量）不少于医院总查询年度业务报表统计，每项每低5%扣120（80分）量的60%，其中中药饮片服务量不低于50%。
分。
对医院中医医师上年度工作业务量进行统计，每低5%扣1分。
抽查10名中医执业4.中医医师具备基本的中医药诊疗基础知识和专业知20医师进行中医基础知识测试，1名不合格识，提供的中医药服务量不低于诊疗服务量的60%扣1分。
5.鼓励西医开展中医药诊疗，医院开展有西学中培训，抽查医院制定的文件和培训记录，查看加强非中医专业人员的中医药专业技术培训，非中医执西学中培训证书和临床住院病历。
无文10业医师能够在专业范围内开展中医药治疗，中医药服务件和培训记录不得分。
量不低于诊疗服务量的30%。
1.建立有医院和科室质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理8查成立文件及记录。
每缺一项扣2分。
和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。
六、医疗质查医疗质量与安全管理委员会组织文件（一）2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理量和安全管8及院长查房记录、会议记录、活动记录医疗质量管问题，为医院决策提供支持。
理（1项否无组织扣4分，无活动记录扣4分理组织体系决项，150分）3. 医务科、护理部（三级医院含质控科、医院感染管理查阅实施意见，实施记录、督导报告、科、门诊办公室）等职能部门组织实施医疗质量管理与8分析报告等。
安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评每项缺陷扣2分；有实施没记录扣5分价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
5查上年度医务人员“三基”培训计划和4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实落实情况。
5诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。
有计划无落实记录不得分；每项不规范扣2分。
（一）医疗质量管 5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质检查医院文件制定和培训记录。
一项不5理组织体系量责任追究制。
符合要求扣2分。
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实国家中医药随机抽查存档病例10份。
管理局《中医医院病历书写基本规范》、《中医医院电5每一项缺陷扣1分。
子病历基本规范》规定。
六、医疗质查阅资料，查看临床病例和医院宣传，量和安全管★1.按照在中医药行政部门备案的范围内开展相应诊疗发现有未经备案擅自开展“限制类技术理（1项否技术（备案技术参照《限制临床应用的医疗技术（2015”或“备案类技术”（即原二、三类诊决项，150版）》和我省规定的“备案类技术”），未经自我评估疗技术的），或医师个人资质尚未达到分）并备案的，不得擅自开展。
诊疗规范要求擅自开展的，存在任何一种违规情况，实施单项否决。
2.医疗技术管理符合国家和省相关规定，有指定部门负查阅资料。
无制度，不得分，未建立管（二）医疗责医疗技术管理工作，制定有医疗技术管理制度，实行20理、监督、评价制度的，不得分；无上技术管理分级分类管理，监督评价和档案管理制度。
并及时上报报数据，不得分。
相应诊疗数据。
3.有医疗技术风险预警机制和损害处置预案，在高风险查阅资料，没有预警机制,不得分，没有技术管理中，有保障患者安全措施和风险处置的预案，9损害处置预案，不得分，没有随访制度并建立相应随访制度扣5分。
6至少抽查手术、非手术科室各1个病区查阅制度及落实情况查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计10估及诊疗方案，是否进行定期评估并根划，并定期进行评估改进。
据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案每缺一项扣1分至少抽查3个主要科室10份临床运行病历2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，。
落实不全扣5分，未落实或不不符合要10提高诊疗质量。
求不得分。
现场查阅运行病历，核查三级医师查房 3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。
5记录。
一项不合格扣1分六、医疗质查阅手术资格准入、分级管理、重大手（三）量和安全管术报告审批制度及落实情况；查阅运行 4.按照原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）临床科室质理（1项否病历，核查相关制度的执行情况；无手》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授5量管理决项，150术分级管理方案扣2分，重大手术不审批权管理、重大手术报告审批制度。
分）不得分。
检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。