《精品》重症医学科镇静评分.pptx
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重症患者：目标导向性镇静ppt课件
2021/4/12
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22
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
心肌缺血：
镇静可降低全 身氧耗，减轻心 脏负荷； 镇静降低心肌 氧耗，恢复心肌 氧供需失衡，改 善心功能
全身氧供 心肌氧供
全身氧耗 心肌氧耗
2021/4/12
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6
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2021/4/12
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7
ICU镇静策略的变化
2021/4/12
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8
变化的依据
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23
早期目标导向镇静关键因素
•整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
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24
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
• 维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 • 起效时间：5 ~ 10 min
2021/4/12
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13
早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
2021/4/12
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14
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
危重病人镇静镇痛管理PPT课件精选全文完整版
Riker镇静、躁动评分
分值 7
6 5 4 3
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作 镇静
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在 床上辗转挣扎
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡
疼痛评估----视觉模拟法
用一条10cm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
疼痛评估----面部表情评分法
疼痛评估----术后疼痛评分法
主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
• 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗 忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响 其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
--------ICU病人镇痛镇静治疗的指南
镇痛与镇静治疗的概念
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
Ramsay镇静评分系统
应用最广，分级明确，易于掌握，但不能用于使用肌松药 物的病人。
对于一般的ICU病人宜在3分； 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5—6分； 相反对于病情平稳的患者只需达到2分。 如果Ramsay评分˃5分超过6小时需停药，所有患者在停药之 前最好将Ramsay评分调整至2分水平。
镇静镇痛评分PPT课件
护士在镇静镇痛中的作用
镇静镇痛，没你不行！
护士在镇静镇痛中的作用
镇静镇痛，没你不行！
Intensive Crit Care Nurs.2006:22(6):338-345).
护士在镇静镇痛中的作用
镇静镇痛，没你不行！
护士执行的镇静方案提高累积拔管成功率
Crit Care Med, 2008,36:2054-2060
镇静镇痛评分
----我希望护士如何做
医生希望护士做什么
我希望护士怎么做
我希望护士怎么做
我希望护士怎么做
我希望护士怎么做
生命体征监测
我希望护士怎么做
生命体征监测
我希望护士怎么做
生命体征监测
我希望护士怎么做
呼吸功能监测
我希望护士怎么做
唤醒计划ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
我希望护士怎么做
防止戒断
我希望护士怎么做
生理不适
心理不适
疼痛 睡眠障碍 疲劳感 出汗 饮食差 口渴
对环境噪音不适 对医护操作不适 交流障碍 孤独 害怕死亡 无安全感
ICU镇静镇痛的重要性
重症病人不良经历不容忽视
ICU镇静镇痛的重要性
缺乏镇静镇痛的不良后果——应激反应
ICU镇静镇痛的重要性
缺乏镇静镇痛的不良后果——意外拔管
ICU镇静镇痛的重要性
ICU镇静镇痛的重要性
重症病人获得恰当的镇静镇痛 是ICU工作的重要组成部分
ICU镇静镇痛的重要性
重症患者需要镇静镇痛！
镇静镇痛评分
----我希望护士如何做
常用的镇静镇痛评分
常用的镇静镇痛评分
镇静镇痛评估
疼痛评估 语言评分法 视觉模拟法 面部表情评分法 数字评分法 术后疼痛评分
ICU镇静镇痛ppt课件
2.6%
2.3%
0%
染 /%
痛 /%
感
绞
院
心
医
型
异
变
管 col/% 导 入 插
染 /% Ucath感
症 血 菌
ICU患者需要镇静/镇痛吗？
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危 重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患 者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。
《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗
3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完 成简单遵嘱活动。
2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。
1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。
目前评分系统存在的问题
I. 主观、无客观指标 II. 主要描述病人对刺激的运动反应 III. 不适应于使用肌松剂病人 IV. 有效性、可靠性源于相互间比较 V. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应
较为合适
SAS
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引 流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。
6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气 管插管。
5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。
4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～ 6分 相反对于病情平稳的患者只需达到2分 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所有
患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水 平。
ICU镇痛镇静评估PPT课件
曲马多
治疗剂量不抑制呼吸，用于术后 轻中度急性疼痛
非甾体类抗炎镇痛药（阿司匹 用于关节炎、痛风等及术后轻微 肝肾毒性；血小板抑制相关的
林，布洛芬，凯纷/氟比洛N芬RS＞疼3，痛则认为疼痛需要干预 出血
脂等）
.
7
中国成人ICU镇痛镇静治疗指南2018年版推荐意见17： 镇静方面
推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和 SAS评分是常用可靠的 镇静评估工具 （ 强推荐 ， 中级证据质量 ） 。
低血容量者易低血压芬太尼对循环抑制较吗啡小累积使用有肝损害瑞芬太尼没有肝肾损害舒芬太尼镇痛效果为芬太尼510倍呼吸抑制小蓄积小长期使用可能增加机械通气时治疗剂量不抑制呼吸用于术后轻中度急性疼痛非甾体类抗炎镇痛药阿司匹用于关节炎痛风等及术后轻微疼痛肝肾毒性
ICU镇静镇痛评估
.
1
GRADE方法简析
本方法将证据质量分级为高、中、低、极低4个级别 每个级别根据研究类型、偏倚风险等8个因素来评价 RCT: 高质量证据
观察性研究：低质量证据 本方法将推荐强度分为强推荐和弱推荐
强推荐：明显利大于弊或弊大于利，多数人确信，表述为“推荐…”
弱推荐：利可能大于弊或弊可能大于利，多数不确信，表述为“建议…”
.
2
中国成人ICU镇痛镇静治疗指南2018年版推荐意见7：
疼痛方面
建议对于能自主表达的患者应用ＮＲＳ评分，对于不能表达但具有躯体运动功 能 、行为可以观察的患者应用ＣＰＯＴ或ＢＰＳ评分量表（ 弱推荐 ， 中级 证据质量 ） 。
.
3
中国成人ICU镇痛镇静治疗指南2018年版推荐意见8： 疼痛方面
推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（ 强推荐 ， 中级证据质量 ） 。
危重病人镇痛镇静评估.ppt_;filename_=utf_82727危重病人镇痛镇静评估
呼吸抑制 镇静过度 血压下降 观察病情
VAP 苏醒脱机 蓄积依赖 镇静效果不好 醒复时躁动 肝肾功能 维持时间段
费用高 中毒
肠功能
8.4% 7.3% 6.5% 2.8% 2.6% 1.9% 0.9% 0.6% 0.4% 0.2% 0.2%
0
5
10
15
19.9% 19.2%
28.9%
20
25
30
35
J Crit Care. 2010;25:51
BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。
1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。
内容
镇痛镇静的概念 镇静镇痛的实施 怎样做好镇痛镇静评分
得分
0-4
-1 -2 -3
-4 -5
常用镇静评估工具
RASS 的特点
对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记
常用镇静评估工具
2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
危重病人镇痛镇静管理
吉木萨尔县人民医院重症医学科
李利元
镇痛镇静有无必要？ 背景
镇痛镇静有无必要？
镇痛镇静有无必要？
不
25
烦躁
未烦躁
23%
良
20
事
16.5%
15.9%
件
15
的
发
10
生
率
5
1.7%
重症患者镇痛镇静治疗 ppt课件
镇痛与镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效
的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人
克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗可减少镇静药物剂量。
8
镇痛镇静与麻醉的区别
9
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛镇静指征
10
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。
17
疼痛评估 药物选择 监测与评价
镇痛治疗
18
有多痛？
疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述
常用方法
语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS） 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS)
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导 致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸 壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。
11
关于ICU疼痛
患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛
5
重症患者处于强应激状态
Page 7
自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、 呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管，长时间卧床
7
镇痛镇静的先后次序
的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人
克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗可减少镇静药物剂量。
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镇痛镇静与麻醉的区别
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疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛镇静指征
10
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。
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疼痛评估 药物选择 监测与评价
镇痛治疗
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有多痛？
疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述
常用方法
语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS） 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS)
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导 致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸 壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。
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关于ICU疼痛
患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛
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重症患者处于强应激状态
Page 7
自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、 呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等
隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管，长时间卧床
7
镇痛镇静的先后次序
镇静镇痛评分 ppt课件
不痛
疼痛难忍
0
100
3.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)
是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼 痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图 二）。其在评价老年病急、慢性疼痛的有效性及可 靠性上已获得证实[32]
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人， 可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方 法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人 员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌 松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况 下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生 理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的 程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是， 这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响[ 35]。
Riker镇静和躁动评分 SAS
4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
ICU疼痛评估与镇静 镇痛评分
相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对 ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适 度”的概念，为此，需要对重症病人疼 痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确 的评价。对疼痛程度和意识状态的评估 是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当 镇痛镇静治疗的保证。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
不痛
危重患者镇静和镇痛护理ppt课件
类药物、丙泊酚等。
镇静护理措施
密切监测患者的生命体征，观察 患者镇静程度及不良反应，及时 调整镇静药物的剂量和给药速度。
镇静效果评估
定期评估患者的镇静效果，对镇 静效果进行评估，以便及时调整
镇静方案。
危重患者的镇痛护理实践
镇痛药物选择
根据患者的疼痛程度和病因，选择合适的镇痛药 物，如阿片类药物、非甾体抗炎药等。
心血管事件
镇痛药物可能对心血管系统产生影响，如引起低 血压、心律失常等，需定期监测患者的心率、血 压等指标。
耐药性和成瘾性
长期使用镇静和镇痛药物可能导致耐药性和成瘾 性，需根据患者的疼痛程度和病情调整药物剂量 和用药方案。
镇静和镇痛护理过程中的沟通与协作
与医生沟通
护士需与医生密切沟通，了解患者的病情、疼痛程度和用 药方案，确保镇静和镇痛药物的合理使用。
镇痛护理措施
观察患者镇痛效果及不良反应，及时调整镇痛药 物的剂量和给药方式。
镇痛效果评估
定期评估患者的镇痛效果，对镇痛效果进行评估， 以便及时调整镇痛方案。
镇静和镇痛护理过程中的注意事项
01
02
03
04
注意观察患者生命体征的变化 ，特别是呼吸、血压和心率等
指标。
密切监测患者意识状态和镇静 、镇痛效果，及时调整药物剂
维持患者的正常生理功能
在镇静期间，密切监测患者的呼吸、 循环和神经系统功能，及时处理任何 异常情况。
监测镇静程度
使用镇静评分系统，如RASS或SAS， 定期评估患者的镇静程度，确保其在 适当的镇静水平。
镇痛护理原则
消除或减轻疼痛
根据患者的疼痛程度和性 质，选择适当的镇痛药物 和方法，以消除或最大程 度地减轻患者的疼痛。
镇静护理措施
密切监测患者的生命体征，观察 患者镇静程度及不良反应，及时 调整镇静药物的剂量和给药速度。
镇静效果评估
定期评估患者的镇静效果，对镇 静效果进行评估，以便及时调整
镇静方案。
危重患者的镇痛护理实践
镇痛药物选择
根据患者的疼痛程度和病因，选择合适的镇痛药 物，如阿片类药物、非甾体抗炎药等。
心血管事件
镇痛药物可能对心血管系统产生影响，如引起低 血压、心律失常等，需定期监测患者的心率、血 压等指标。
耐药性和成瘾性
长期使用镇静和镇痛药物可能导致耐药性和成瘾 性，需根据患者的疼痛程度和病情调整药物剂量 和用药方案。
镇静和镇痛护理过程中的沟通与协作
与医生沟通
护士需与医生密切沟通，了解患者的病情、疼痛程度和用 药方案，确保镇静和镇痛药物的合理使用。
镇痛护理措施
观察患者镇痛效果及不良反应，及时调整镇痛药 物的剂量和给药方式。
镇痛效果评估
定期评估患者的镇痛效果，对镇痛效果进行评估， 以便及时调整镇痛方案。
镇静和镇痛护理过程中的注意事项
01
02
03
04
注意观察患者生命体征的变化 ，特别是呼吸、血压和心率等
指标。
密切监测患者意识状态和镇静 、镇痛效果，及时调整药物剂
维持患者的正常生理功能
在镇静期间，密切监测患者的呼吸、 循环和神经系统功能，及时处理任何 异常情况。
监测镇静程度
使用镇静评分系统，如RASS或SAS， 定期评估患者的镇静程度，确保其在 适当的镇静水平。
镇痛护理原则
消除或减轻疼痛
根据患者的疼痛程度和性 质，选择适当的镇痛药物 和方法，以消除或最大程 度地减轻患者的疼痛。
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自然清醒状态 RASS评分？
0分 19
情景6/7/8
非清醒状态
呼叫病人名字并嘱睁 开眼睛与检查者对视
可叫醒并维持 觉醒状态
维持短暂的眼神 接触（<10s）
有动静但无眼神 接触
RASS评分？
-1分
-2分
-3分
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20
情景9/10
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非清醒
声音刺激无反应
推摇病人肩膀或 按摩胸骨
有动静
度最为可靠有效的工具（B）
5
客观评估指标应用范围
对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如脑电双频指数 [BIS]做为镇静深度的主要监测方法(-1B)。
接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做 为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。
ICU镇ICU静镇评静估评估
--湘雅二医院重症医学科 王谷宜主治医师
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1
如何规范的镇静？
规范的评估是镇静的基础
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2
内容
1.评估工具的选择 2.镇静评分的实施 3.模拟镇静评分
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3
一.评估工具的选择
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4
镇静评分
主观评价 客观评价
Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) Ramsay 评分 脑电双频 心率变异性 食管下段收缩性
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15
情景1
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清醒状态
具有攻击性，明显的好战暴 力倾向，对工作人员造成直 接危险
RASS评分？ 4分
16
情景2
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清醒状态 抓或拔出引流管和插管
RASS评分？ 3分
17
情景3/4
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清醒状态
身体激烈移动无 法配合呼吸机
焦虑紧张但身体 只有轻微移动
RASS评分？
2分
1分
18
情景5
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7
EEG的应用
• 对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发 作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑 制(+1A)。
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8
分值
1 2 3 4 5 6
状态
清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
Ramsay评分
无反应
RASS评分？
-4分
-5分 21
RASS评分 2-4分
镇静评分策略
RASS评分 q2h- q3h及prn
RASS评分 +1至-2分
RASS评分 -3至-5分
镇痛评估及治疗
维持原方案
镇静剂减量至达标，再 以原剂量50%起始
镇静治疗并非药物干预
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22
感谢参与
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23
• 主观镇静评分为主要手段，客观评估仅为辅助
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6
BIS(脑电双频指数)
• 定义： 一种脑电信号分析方法，通过分析脑电信号 频率、波幅、频率与波幅之间的关系等指标，通过 计算机技术转化为一个量化指标。
• BIS值是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑 电活动）～100（清醒状态）
➢ 65~85：患者处睡眠状态 ➢ 40~65：处于全麻状态 ➢ ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态 • 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5
临床症状 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒服从指令 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令
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11
二.RASS评分的实施
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12
RASS评估步骤
RASS 评估步骤：
1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触
临床症状
焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
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9
Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1
状态 危险躁动 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒
3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应
得分
0-4
-1 -2 -3
-4 -5
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13
评估的频度和镇静目标
每班≧4次且prn 轻度镇静
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14
三、模拟RASS评分
• 出现下述情形时的RASS评分是？
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
精品文档
10
Richmond镇静躁动评分RASS
+4
有攻击性
+3
非常躁动
+2
躁动焦虑
+1
不安焦虑
0
清醒平静
-1
昏昏欲睡
-2
轻度镇静
-3
中度镇静
-4
重度镇静
-5
昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
自然清醒状态 RASS评分？
0分 19
情景6/7/8
非清醒状态
呼叫病人名字并嘱睁 开眼睛与检查者对视
可叫醒并维持 觉醒状态
维持短暂的眼神 接触（<10s）
有动静但无眼神 接触
RASS评分？
-1分
-2分
-3分
精品文档
20
情景9/10
精品文档
非清醒
声音刺激无反应
推摇病人肩膀或 按摩胸骨
有动静
度最为可靠有效的工具（B）
5
客观评估指标应用范围
对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如脑电双频指数 [BIS]做为镇静深度的主要监测方法(-1B)。
接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做 为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。
ICU镇ICU静镇评静估评估
--湘雅二医院重症医学科 王谷宜主治医师
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1
如何规范的镇静？
规范的评估是镇静的基础
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2
内容
1.评估工具的选择 2.镇静评分的实施 3.模拟镇静评分
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3
一.评估工具的选择
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4
镇静评分
主观评价 客观评价
Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) Ramsay 评分 脑电双频 心率变异性 食管下段收缩性
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15
情景1
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清醒状态
具有攻击性，明显的好战暴 力倾向，对工作人员造成直 接危险
RASS评分？ 4分
16
情景2
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清醒状态 抓或拔出引流管和插管
RASS评分？ 3分
17
情景3/4
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清醒状态
身体激烈移动无 法配合呼吸机
焦虑紧张但身体 只有轻微移动
RASS评分？
2分
1分
18
情景5
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7
EEG的应用
• 对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发 作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑 制(+1A)。
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8
分值
1 2 3 4 5 6
状态
清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
Ramsay评分
无反应
RASS评分？
-4分
-5分 21
RASS评分 2-4分
镇静评分策略
RASS评分 q2h- q3h及prn
RASS评分 +1至-2分
RASS评分 -3至-5分
镇痛评估及治疗
维持原方案
镇静剂减量至达标，再 以原剂量50%起始
镇静治疗并非药物干预
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22
感谢参与
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23
• 主观镇静评分为主要手段，客观评估仅为辅助
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6
BIS(脑电双频指数)
• 定义： 一种脑电信号分析方法，通过分析脑电信号 频率、波幅、频率与波幅之间的关系等指标，通过 计算机技术转化为一个量化指标。
• BIS值是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑 电活动）～100（清醒状态）
➢ 65~85：患者处睡眠状态 ➢ 40~65：处于全麻状态 ➢ ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态 • 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5
临床症状 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒服从指令 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令
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11
二.RASS评分的实施
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12
RASS评估步骤
RASS 评估步骤：
1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触
临床症状
焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
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9
Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1
状态 危险躁动 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒
3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应
得分
0-4
-1 -2 -3
-4 -5
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13
评估的频度和镇静目标
每班≧4次且prn 轻度镇静
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三、模拟RASS评分
• 出现下述情形时的RASS评分是？
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
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10
Richmond镇静躁动评分RASS
+4
有攻击性
+3
非常躁动
+2
躁动焦虑
+1
不安焦虑
0
清醒平静
-1
昏昏欲睡
-2
轻度镇静
-3
中度镇静
-4
重度镇静
-5
昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应