黑色素瘤

卫星灶：指在原发病灶周围直径2cm,内发生的转移结节。
名词解释 Clark分级：一种评估黑色素瘤预后的方法，该方法是病理学家 Clark设计的，按照解剖层次测量黑色素瘤侵润皮肤的深度。 Clark分级按照侵润的程度分为五级： Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。 Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。 Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮 网状层。 Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。 V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到 皮下脂肪层 Clark分级提供了一个恶性黑色素瘤侵润 皮肤程度的分级系统，可以评价外科 手术后患者的5年生存率。 然而今天更广泛应用的是另一个分级 系统：Breslow厚度分级。
诊治流程注意事项
1.对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，切除活检 一般建议完整切除，不主张穿刺活检或局部切除，如病灶面 积过大或已有远处转移需要确诊的，可以行局部切除；
2.病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡，其余 指标在有条件的单位尽量提供。
3.危险因素包括：厚度≥0.75mm，有丝分裂率1/mm2，脉管 浸润，Clark分级Ⅳ
恶性黑色素瘤
周琦
主要内容
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黑色素瘤病因、临床表现来自诊治流程 分期 治疗与随访黑色素瘤（melanoma）
黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度
恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于 30岁以上成年人，发生于皮肤、粘膜和内 脏器官。黑色素瘤的预后多数较差。Ⅰ期 、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的5年生存率分别为 94％，44％，38％，4.6％。
良恶性黑色素瘤
影像学检查
1、区域淋巴结B超（颈部、
6、对于原发于腹部皮肤、下
腋窝、腹股沟、腘窝等）
2、胸部CT
肢或会阴部的，要注意盆
腔CT/MRI，了解髂血管旁 淋巴结情况 7、经济情况好可行PET-CT， 尤其是原发灶不明者
3、腹部CT/MRI
4、视症状行全身骨扫描 5、头颅CT/MRI
实验室检查
随访中需要教会患者如何针对皮肤和淋巴结进行正确 的自查。
影响预后的因素：女性预后好于男性；四肢——躯 干——头颈部预后逐渐变差；LDH等。
未来研究方向及热点
晚期恶性黑色素瘤仍提倡参加临床试验，尤其是基因检测 后靶向治疗等个体化治疗。 黏膜恶性黑色素瘤在有色人种中发病占多数，预后往往较 皮肤黑色素瘤差，目前无明确的分期方法、有效的辅助治 疗方案。 头颈部黑色素瘤的手术及放疗仍在摸索，且不同部位分 期制定标准亦不明确。 因不良反应的耐受程度不同，干扰素在中国人中使用的 剂量仍在探索。
1.LDH提示预后，越高则预后越差，有报道LDH<0.8倍
正常值的总生存明显延长。 2.黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志 物检查。
3.免疫组化：是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段，S-100、 HMB-45和波形蛋白Vimentin是诊断黑色素瘤的较特异 指标。 HMB-45在诊断恶性黑色素瘤方面比S-100更具 特异性。
名词解释
有丝分裂率是仅次于肿瘤厚度的第二大预后指标。黑色素瘤的 组织病理学报告必须根据“热点”法（在400倍显微镜下评估， 从具有最多有丝分裂的视野开始，然后覆盖1 mm2面积，通常 对应四个视野）确定有丝分裂率。 有丝分裂率作为预后指标没有阈值下限：MR> / = 1/ mm2的预后比有丝分裂为0 /mm2者更差。
名词解释
干扰素
中国干扰素剂量推荐：1.可沿用国外的α-2b干扰素的
标准剂量（2000wIU/m2d1-5×4w,
1000wIU/m2TIW×48w）治疗1年； 对于ⅢB－ⅢC期和转移淋巴结≥3个的极高危肢端黑 色素瘤患者也可选择（1500 wiu/m2d1-5×4w, 900wIU TIW×48w）；
少见类型：上皮型、促纤维增生型、恶性无色素痣、气球样 细胞、梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等。
因生物学特征、临床组织学特征及基因突 变不同，对病因、预后、治疗的影响不同， 近年来国际上提出新分法：肢端型、粘膜 型、慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型 （包括原发灶不明型）。
临床表现
1.不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对
最多见。 结节型
快速增长的色素结节，可以出血或 形成溃疡，日光照射有关，多来源 于痣，>60岁老年人及男性多见， 恶性度高。 占10％通常见于中老年人面部，可被误认为老 年斑或灼伤斑。 黄种人和黑种人此型最多见。好发于手掌、足跟、 肢端雀斑样
恶性雀斑样
指趾、甲床和黏膜（鼻咽、口腔、女性生殖道
等），发病隐匿，易被忽视。
化疗 一线治疗推荐达卡巴嗪DTIC单药、替莫唑胺TMZ单药 或DTIC/TMZ为主的联合治疗（如联合顺铂或福莫斯汀）， 二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂方案。
长期以来达卡巴嗪作为晚期黑色素瘤内科治疗的金 标准，目前其他化疗药物总生存上均未超越DTIC。
替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转 移有治疗和预防的作用，在NCCN推荐均可作为转移性 黑色素瘤一线治疗用药。
病理分型
（1）表浅扩散型
（2）结节型
为四型中恶性度最高的一型
病理分型
（3）恶性雀斑样
占10%～15%，为四型中恶性程度最低的一 种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见 于60～70岁，女性多见。
（4）肢端雀斑样
主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮 损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在 甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床 向近端扩展
称。
2. 边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素 瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有 渗液或渗血，病灶高于皮肤。 3. 颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕 黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色 则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。 4. 直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫 米。 5. 隆起（Elevation）或发展（Evolving）：早期稍隆起，几周或几月内 显著变化趋势。
对于ⅡB－ⅢA期高危肢端患者也可使用1月方案
（1500 wIU/m2d1-5×4w）
不良反应：全身症状（乏力、发热、肌肉关节疼痛、食 欲缺乏等），血象下降、肝功能损伤和精神神经症状（多数 为抑郁，多为女性）。
临床上因患者副反应明显，有学者提出“爬坡式”增量 法，目前未达成共识
放疗
一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊 情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。包括骨转 移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部 黑色素瘤（特别是鼻腔）。
个体化靶向治疗 2.Vemurafenib：是BRAFV600抑制剂，欧美白种人中BRAFV600 突变约占50％，中国黑色素瘤中BRAFV600突变约占26％， 故也将Vemurafenib作为BRAFV600突变患者的1类推荐
3.伊马替尼：是KIT抑制剂，作为KIT基因突变或扩增的 晚期黑色素瘤患者Ⅱ类推荐
病理分期
根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况，一般将患 者分为4类： Ⅰa期低危，5年生存率95%左右；
Ⅰb-Ⅱa期中危，5年生存率80%左右；
Ⅱb-Ⅲa期高危，5年生存率50%左右； Ⅲb-Ⅳ期极高危，5年生存率10%左右。 对于低、中、高危辅助治疗已达成广泛共识，极高危者还存 在争议。
晚期出现脑转移几率高，尸检中发现脑转移率超过50%， 应首选立体定向放疗（γ刀）和手术，全脑放疗效果不佳， 剂量通常为30Gy/10F/2w。
γ刀治疗多用于1-3个病灶，一般不超过5个，5个以上 使用全脑放疗联合立体定向放疗
个体化靶向治疗 1.Ipilimumab：1类，2011年3月35日美国FDA批准了 靶向免疫治疗药物Ipilimumab用于治疗晚期黑色素瘤，这 是近30年来首个被证明能延长黑色素瘤患者生存的药物， 也是近10余年来唯一一个获得FDA批准用于用于治疗晚期 黑色素瘤的药物。 Ipilimumab是一种抗CTLA4单克隆抗体， CTLA4是一种 在T细胞表面表达的抑制性受体。 Ipilimumab能阻断 CTLA4与B7的结合，使免疫抑制去除。 推荐用量：3mg/kg，90分钟内滴注完毕，每3周重复， 连续4个周期。但在中国还未上市
名词解释
区域淋巴结：指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结， 一般认为下肢（包括足）的区域淋巴结为同侧腹股沟区域，上 肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结。 Cloquet淋巴结（克洛凯股管淋巴结） ：指位于腹股沟深淋巴 结区的最靠近心端的淋巴结，正好位于腹股沟韧带之下的股 管内，下肢黑色素瘤的首站转移的淋巴结一般为股浅淋巴结， 股深淋巴结是淋巴结转移的第2站。黑色素瘤可通过Cloquet 淋巴结进一步转移至盆腔淋巴结，尤其是髂外淋巴结。 移行转移：指原发病灶（周围直径2cm以外）与区域淋巴结之 间，通过淋巴管转移的皮肤、皮下或软组织转移结节。
黑色素瘤近年来已成为所有恶性肿 瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤，年 增长率约为3％－5％。
病因：
目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射相关，UVB诱导基因
突变，UVA抑制免疫系统加速进展。但亚洲和非洲地区病灶多位于足跟
、手掌、指趾、甲下等接触紫外线少的地方，病因仍不明确。
病理分型
预后较好，受日晒处皮肤，通常由痣或皮肤色素斑 浅表扩散型 发展而来，好发于背部与女性下肢。白种人以此型
随访
0期原位癌 ⅠA Ⅰb-Ⅲ期 Ⅳ期
查体，根据临床每年1次，对于可疑色素痣可定期 拍照对照 查体，每3－12月一次，对于可疑色素痣可定期拍 照对照
第1－3年每3－6月1次，以后2年每6－12月1次， 以后根据临床1年1次
第1年每3月1次，第2年每6月1次，以后2年每6－ 12月1次，以后根据临床1年1次