黑色素瘤指南解读
CSCO黑色素瘤诊疗指南2020
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
2A
稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 一致共识
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见≥ 80%）
例 - 对照研究
2B
稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 基本一致共识，但争议小
c. MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 d. MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最
大限度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
黑 色 素 瘤 诊 疗 总 则
9
2 黑色素瘤的诊断 原则
2.1 病理诊断原则
目的 获取组织技术 病理学诊断
-
因突变检测
黑 色
除非特殊标注，上述证据级别均为 2A 类证据
素
瘤
的
诊 断
【注释】
原
则
a. 送检标本处理：对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除，不建
12
议穿刺活检或局部切除，部分切取活检不利于组织学诊断和厚度测量，增加了误诊和错误分期
风险。如病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的，可行局部切取活检。标本需完整送检，手
素 瘤
间（建议每 1~2 周一次）；
诊 疗
固定场所；
总
则
固定设备（投影仪、信息系统）
8
【注释】
a. 黑色素瘤的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT） 的作用，推荐有条件的单 位将尽可能多的黑色素瘤患者的诊疗纳入 MDT 的管理。
关于黑色素瘤的治疗,2020版CSCO指南这样说......
在中国临床肿瘤学会(CSCO)倡导下，黑色素瘤专家委员会于2020年4月对黑色素瘤指南进行了修订——这次修订在2019版指南基础上进行，基于循证医学证据和精准医学基本原则，以及资源可及性考虑，结合了我国黑色素瘤患者的实际特点，对新的药物和新的研究结果进行了更新，并且引入了更多中国文献的证据。
新版指南从诊断、手术、辅助治疗、晚期治疗、黏膜来源黑色素瘤治疗方面对黑色素瘤的规范化诊治进行了阐述。
诊断诊断部分包括病理诊断和影像诊断。
黑色素瘤的定性诊断主要依赖于病理活检。
在2020版CSCO黑色素瘤指南中，首先推荐切除活检，即对病灶的完整切除，送病理活检明确诊断。
对于较大病灶无法完整切除的，可考虑行局部切取活检。
黑色素瘤的影像诊断则有助于判断患者有无远处转移，通常首次筛查建议包括区域淋巴结超声、胸部CT、腹盆部超声、增强CT或MRI、全身骨扫描、头颅增强CT或增强MRI，如有条件也可行PET-CT。
除了协助分期之外，还有一些影像学检查可用于协助术前评估(包括X线、超声等)，如原发灶侵犯较深局部应行CT、MRI检查。
此外，目前针对黑色素瘤的基因检测非常重要，较为成熟的治疗靶点包括BRAF、CKIT和NRAS，如有条件建议完善NGS热点基因检测，有助于协助判断预后，寻找新的治疗手段。
手术针对皮肤黑色素瘤的手术治疗，切缘的宽度取决于原发病灶的深度。
而针对我国最为常见的肢端黑色素瘤，大体也遵循皮肤黑色素瘤的治疗原则，但应注意以下3点：①切除后缺损面积难以横向牵拉缩小，也不会因切除后皮肤张力而使自然缺损面积扩大；②负重区或者骨面裸露的部分，往往需要皮瓣覆盖，而不能单纯植皮；③手足肢端甲下黑色素瘤需要拔甲，切除和修复甲床，难以重建的病例需要进行截趾。
辅助治疗黑色素瘤药物治疗的发展极大地推进了辅助治疗的发展。
辅助治疗已从传统的以干扰素治疗为主的时代进入到靶向、免疫治疗为主的时代。
但目前靶向、免疫治疗在肢端患者、术后Ⅱ期的患者仍缺乏大样本的循证医学证据，因此对于这部分患者，仍推荐大剂量干扰素的治疗。
黑色素瘤临床诊疗指南
结合患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，以及组织病理学检查结果 ，进行综合判断，制定诊断标准。一般来说，黑色素瘤的诊断需要满足以下标准：具有 黑色素细胞分化的特征；存在恶性行为，如浸润性生长、转移等；排除其他类似病变的
可能性。
03 治疗原则与方案 选择
手术治疗原则及术式选择
家庭护理指导
家庭环境调整
指导家属为患者创造一个舒适、 安静的家庭环境，保持室内清洁 、通风良好，避免刺激性气味和 过度噪音。
饮食调整与营养支持
根据患者的身体状况和饮食需求 ，提供合理的饮食建议，如增加 蛋白质摄入、补充维生素等，同 时鼓励患者保持良好的饮食习惯 。
皮肤护理与防晒措施
教导家属正确的皮肤护理方法， 如保持皮肤清洁干燥、避免搔抓 患处等，同时强调防晒的重要性 ，指导患者选择合适的防晒用品 并正确使用。
复发监测及干预策略
复发监测
通过定期随访和检查，及时发现 黑色素瘤的复发迹象，如局部复 发、区域淋巴结转移或远处转移 等。
干预策略
针对不同类型的复发，制定相应 的干预策略。对于局部复发，可 考虑再次手术或放疗；对于区域 淋巴结转移，可进行淋巴结清扫 术；对于远处转移，可采用化疗 、免疫治疗等全身治疗手段。
预后评估指标及方法
生存率评估
通过统计患者的生存率来评估预后，常用指标包括5年生 存率、10年生存率等。
01
肿瘤标志物检测
定期检测患者血液中的肿瘤标志物水平 ，如乳酸脱氢酶（LDH）、S-100蛋白 等，有助于发现复发或转移。
02
03
影像学检查
利用CT、MRI、PET-CT等影像学技术 ，定期评估患者的肿瘤大小和位置变 化，以及有无新发病灶。
黑色素瘤诊治指南
黑色素瘤诊治指南定义恶性黑色素瘤简称恶黑(malignant melanoma，MM)，是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤，易发生转移，主要涉及皮肤，是由遗传性基因变异和所处环境的风险导致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外线的照射中。
流行病学近年来黑色素瘤已成为发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率约为3%~5%。
2010年全球黑色素瘤新发病例达到了199,627例，死亡例数为46,372例。
据统计2008年，发达地区黑色素瘤男性和女性发病率分别为9.5/10万和8.6/10万，死亡率分别为1.8/10万和1.1/10万;欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万[1]。
2010年美国黑色素瘤男女发病率分别为12.6/10万和9.5/10万。
澳洲昆士兰地区和美国的南亚利桑那州为黑色素瘤的高发地区，发病率分别为44/10万和26/10万。
欧洲约10～20/10万[2]。
我国和日本等亚洲国家的黑色素瘤发病率与欧美国家相比相对较低，但发病率增长较快。
据国内资料统计，香港2002年男性发病率为0.8/10万，女性0.6/10万;上海市1995年男性发病率为0.2/10万，女性0.3/10万，2005年则分别为0,5/10万和0.4/10万;北京市1998年男性和女性发病率分别为0.3/10万和0.2/10万，2004年已上升至0.8/10万和0.5/10万。
病因皮肤黑色素瘤的病因目前唯一的证据是与过度接受紫外线照射相关。
日光中的紫外线灼伤皮肤并诱导DNA突变。
紫外线中的UVA(Ultraviolet A)和UVB(Ultraviolet B)都能诱导黑色素瘤的发生，但UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。
UVA 还能抑制免疫系统的某些功能，从而加速肿瘤的形成。
白种人中最常见的病理类型(浅表扩散型和结节型)与长期或间歇性高强度的紫外线照射明确相关。
郭军教授黑色素瘤指引解读
结节型
15%-30%
比表浅扩散型更黑更厚， 速发; 通常是蓝黑或蓝紫色 (5%无色amelanotic)
恶性痣样黑色素瘤
5~10%
慢慢增大; 通常大片， 扁平， 褐色或棕色
肢端雀斑型（ALM ）
白人不常见5% 亚洲人(50%) ， 黑人 (60-70%)
结缔组织增生型
1.7%
位于脚掌、手掌、甲床下; 通常大片， 褐色或棕色; 边缘不规则; 甲下黑色素瘤更常见于老年人， 皮肤较黑的人
肢端和粘膜是中国黑色素瘤的主要亚型
1. K Ishihara, et al. Int J Clin Oncol. 2008 Feb;13(1):33-41. 3. Luk et al., Clinical Dermatology. 29:600 (2004) 5. McLaughlin et al. Cancer. 2005 Mar 1;103(5):1000-7.
罕见， 局部浸润， 主要见于老年
Data from Lotze MT ， et al. Cutaneous melanoma. In: DeVita VT Jr ， et al ， eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia ， PA: Lippincott-Raven; 2001.
5-y 生存率: 94.1% 分期 与预后
P<0.001
4.6%
44.0% 38.4%
5-y 生存率: 92% 厚度与预后
P=0.03
46% 43%
5-y 生存率 皮肤 vs 粘膜
53.9% 26.8%
P=0.036
《NCCN黑色素瘤临床实践指南》解读
《NCCN黑色素瘤临床实践指南》解读NCCN发布《黑色素瘤临床实践指南》，主要更新:推荐将ipilimumab 用于进展期或转移性黑色素瘤患者（1类）。
新増放疗原则,提供了对放疗选择和剂量的建议。
美国国立综合癌症网络（NCCN ）发布了第3版《黑色素瘤临床实践指南》，新版指南主要增加了将美国FDA最新批准上市的新药CTLA-4单抗ipilimumab用于治疗进展期或转移性黑色素瘤的推荐,同时也增加了5 年长效干扰素辅助治疗的选择。
主要更新推荐将ipilimumab用于迸展期或转移性黑色素瘤患者（1类）。
霍迪（Hodi ）等证实,与疫苗相比z ipilimumab治疗可使进展期或转移性黑色素瘤患者的总生存期延长3.7个月。
但指南指出，由于可能导致免疫介导的治疗并发症，用药时的风险评估和（或）既往使用经验及密切随访都至关重要,否则将给患者带来潜在的严重自身免疫功能紊乱。
进展期患者治疗选择由根据一线、二线划分变为〃在初妗台疗失败后，若患者的美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0〜2或卡氏评分二60分，可继续给予序贯治疗”。
将in期患者（前哨淋巴结阳性或临床检查淋巴结阳性）辅助治疗中的干扰素选择修订为"大剂量干扰素治疗1年或长效干扰素ce2b治疗5年", 但这对于总生存的益处不明。
EORTC18991硏究显示,对于1256例HI期术后患者，5年长效干扰素治疗组的5年无复发生存率显著高于观察组（45.6%对38.9% ）。
基于此结果，指南作出以上修订，该注释同样适用于淋巴结区域复发后再次行淋巴结清扫术后的患者。
新増放疗原则・提供了对放疗选择和剂量的建议。
放疗指征包括：手术无法切净的特殊部位，淋巴结囊外侵犯，转移淋巴结枚,转移淋巴结直径n3cm ,颈部转移淋巴结枚、直径n2cm , 行淋巴结清扫后局部再次复发（均为2类）；但目前尚有争议。
对于脑转移患者，可选择行立体定向放疗或全月前攵疗；在脑转移灶切除后,考虑行全脑辅助放疗（2类证据）o其他更新病理报告"有丝分裂率"更改为"真皮层有丝分裂率";"有无卫星灶，若有，须写入报告”更改为"有无微卫星灶，若有，须写入报告"。
郭军教授黑色素瘤指引解读
I-II 期 扩大切除 +/- SLNB ？
III 期 扩大切除 + 淋巴结清扫
辅助治疗
?SLNB 在有条件的单位实施，一般在厚度>0.75mm, 溃疡时可考虑 ?字体标黄时需要外科干预
IV 期
孤立转移灶 原发灶切除 孤立灶切除 辅助治疗
扩大切除范围
?切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整，特殊部位（如脸部、耳部）等位 置尽量保证切缘阴性即可； ?对于原位恶性黑色素瘤，病理检查边缘阴性非常重要； ?切缘按照外科医师在术中测量为准；
2010 年---Ipi 首个延长生存的药物
Study Design
R
A
复治的晚
N
期黑色素
D
瘤患者 (N=676)
O
M
I
Z
E
Ipilimumab + gp100
3 mg/kg q 3 weeks X 4 doses
(N=403)
Ipilimumab + placebo
(N=137)
gp100 + placebo
溃疡和厚度
溃疡情况 有 无
不明
厚度 ≤1mm 1-4mm >4mm
例数 234 123 165
例数 27 80 73
所占比例 % 44.8 23.6 31.6
所占比例 % 15.0 44.4 40.6
Zhihong Chi, et al. BMC Cancer, 2011,11:85
预后分析-分期，皮肤来源，厚度
? IB-IIA 期:
? 国外经验：高剂量a-2b干扰素 1年 (2000Wiu/m 2 d1-5*4w; 1000Wiu/m 2wiu tiw*48w) （2A）
NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版（3）
NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版（3）星期四2020年1月16日不忘初心，砥砺前行！皮肤黑色素瘤指南目录单发或多发原发性黑色素瘤发病的危险因素a （ME-A）ME-A,1/2发病的危险因素英文版中文版●男性1●年龄>60岁●表型易感性►非典型痣/发育不良痣2►痣的数目增加（特别是大痣）3►对阳光敏感/容易晒伤3►红头发蓝眼睛/ Fitzpatrick皮肤分型为I型/ 褐黑素为主的表型3●个人病史/合并症►多种和/或起泡的晒伤3,4►癌前病变/癌，5,6 特别是：◊光化性角化病/非黑色素瘤（角质形成细胞）皮肤癌（如：基底细胞癌和鳞状细胞癌）3◊儿童期癌症7►与以下相关的免疫抑制/免疫紊乱：◊实体器官移植3,8,9◊造血细胞移植（HCT）9◊人体免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）10►罕见的遗传性皮肤病◊着色性干皮病11●遗传易感性►存在易患黑色素瘤的胚系突变或多态性（包括CDKN2a、CDK4、MC1R、BRCA2、BAP1[尤其是葡萄膜黑色素瘤]和潜在的其它基因）3►皮肤黑色素瘤（特别是多发性）、胰腺癌、星形细胞瘤、葡萄膜黑色素瘤和/或间皮瘤的家族史12●环境因素►使用日光浴床3,13,14►居住在阳光明媚的气候/接近赤道的纬度15►间歇性、强烈的阳光照射（对于躯干/四肢黑色素瘤，通常观察到与痣的数量增加相关）3►长期阳光暴露（对于头部/颈部/手臂黑色素瘤，通常与较少的痣数目相关）脚注：a.单发或多发原发性黑色素瘤发病的危险因素，包括指示性诊断后继发的原发肿瘤。
这张列表不包括黑素瘤复发或进展的危险因素，它们包含在路径的其它地方中。
ME-A,2/2参考文献活检和病理学检查的原则（ME-B）ME-B,1/3疑似黑色素瘤的色素性病变的活检原则1英文版中文版●切除活检（椭圆形切口、钻取、或碟形/深刮) ，首选手术边距为1-3mm。
避免更宽的手术边距以确保后续淋巴绘图技术的准确性。
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➢肿瘤厚度，是否溃疡
尽量提供的内容
➢有丝分裂率 ➢有无脉管浸润，有无卫星灶， ➢Clark分级，切缘净？ ➢免疫组化，基因突变情况
旧版-黑色素瘤的病理类型
类型
表浅扩散型
频率
60%-70%
特征
早期扁平; 有凹痕notching， 扇形， 有退化区areas of regression
肢端和粘膜是中国黑色素瘤的主要亚型
1. K Ishihara, et al. Int J Clin Oncol. 2008 Feb;13(1):33-41. 3. Luk et al., Clinical Dermatology. 29:600 (2004) 5. McLaughlin et al. Cancer. 2005 Mar 1;103(5):1000-7.
Data from Lotze MT， et al. Cutaneous melanoma. In: DeVita VT Jr， et al， eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia， PA: Lippincott-Raven; 2001.
皮肤和粘膜黑色素瘤为中国黑色素瘤的主要亚型 中国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡 分期、厚度为中国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素 瘤预后好于粘膜黑色素瘤 KIT基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤独立预后不良因素 KIT基因突变为粘膜黑色素瘤的独立预后不良因素
病理部分
病理报告内容
发布--中国黑色素瘤诊治指南-第1版
2011年：黑色素瘤专家委员会工作会议--昆明
2011CSCO发布--中国黑色素瘤诊治指南修改版
指南编写组成员
组长：郭军 副组长：秦叔逵 梁军 林桐榆 执笔人：斯璐 编写组委员：
刘基巍 牛晓晖 梁后杰 潘宏铭 顾康生 张沂平 范云 迟志宏 郭伟 陶敏 南克俊 朱惠燕 李峻岭 陆爱萍 杜 楠 张晓实 卢漫 任秀宝 王宝成 李方 指南编写顾问：John M. Kirkwood, M.D.
•多因素分析显示KIT和BRAF分别为独立预后因子，危险系数1.989（95%CI：
1.263，3.131，P=0.003）和1.536（95%CI：1.110，2.124，P=0.01）
•KIT是粘膜黑色素瘤的独立预后因子，危险系数2.696（95%CI：1.204，
6.038）P值=0.016
流行病学小结
2. JW Chang et al. Melanoma Res 2004;14:537–41. 4. Chi Z, et al. BMC Cancer. 2011;11:85.
中国522例黑色素瘤临床和预后分析
Zhihong Chi, et al. BMC Cancer, 2011,11:85
溃疡和厚度
5-y 生存率: 94.1% 分期 与预后
P<0.001
4.6%
44.0% 38.4%
5-y 生存率: 92% 厚度与预后
P=0.03
46% 43%
5-y 生存率 皮肤 vs 粘膜
53.9% 26.8%
P=0.036
黑色素瘤基因变异与预后的关系
黑色素瘤基因变异与预后的关系
KIT突变和BRAF突变患者的预后明显差于野生型（图释）
结节型
15%-30%
比表浅扩散型更黑更厚， 速发; 通常是蓝黑或蓝紫色 (5%无色amelanotic)
恶性痣样黑色素瘤
5~10%
慢慢增大; 通常大片， 扁平， 褐色或棕色
肢端雀斑型（ALM）
白人不常见5% 亚洲人(50%)， 黑人 (60-70%)
结缔组织增生型
1.7%
位于脚掌、手掌、甲床下; 通常大片， 褐色或棕色; 边缘不规则; 甲下黑色素瘤更常见于老年人， 皮肤较黑的人 罕见， 局部浸润， 主要见于老年
溃疡情况 有 无 不明
厚度 ≤1mm 1-4mm >4mm
例数 234 123 165
例数 27 80 73
所占比例 % 44.8 23.6 31.6
所占比例 % 15.0 44.4 40.6
Zhihong Chi, et al. BMC Cancer, 2011,11:85
预后分析-分期，皮肤来源，厚度
中国黑色素瘤流行病学特点
黑色素瘤发病率及死亡率
2008年 全球
男 女
发达地区（10万）
发病率
死亡率
9.5
1.8
8.6
1.1
欠发达地区（10万）
发病率
死亡率
0.7
0.3
0.6
0.3
性别/发病率 男 女
美国 12.6 9.5
香港 0.8 0.6
北京 0.8 0.5
上海 0.5 0.4
Ahmedin J,et al. Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN. 2011;61:69–90 Ahmedin J,et al. Cancer Statistics, 2010. CA CANCER J CLIN 2010;60:277–300
根据不同遗传学特点---新的病理亚型分类
病理亚型 肢端
KIT变异 BRAF突变 NRAS突变
36%
20%
10%
粘膜
39%
10%
5%
CSD
28%
10%
10%
Non-CSD
0%
60%
20%
CSD：chronic sun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CS Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4340-4346.
中国黑色素瘤基因突变特点
CSD：chronic sun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CSD：非慢性阳光损伤型
Curtin JA et al .J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4340-4346.
中国黑色素瘤基因突变特点
病理部分小结
如何治疗黑色素瘤
---中国黑色素瘤诊治指南解读
郭军 北京大学肿瘤医院
中国黑色素瘤诊治指南
2007年：CSCO黑色素瘤专家委员会杭州成立
2007年：CSCO黑色素瘤患专家委员会工作会议—哈尔滨
2008年：CSCO黑色素瘤论坛--上海
发布--黑色素瘤专家诊治共识
2009年：黑色素瘤专家委员会工作会议—北京