活动义齿修复知情同意书

活动义齿修复知情同意书

患者姓名：性别：年龄：联系电话：

口腔检查：

口腔诊断：

治疗方案：

请您详细阅读一下情况说明，考虑后签字。

1.进行活动义齿修复时，根据设计需要对相关牙齿进行调磨，可能造成调磨牙齿在一段时

间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

2.人工牙的颜色、外形选择有限，与天然牙之间可能存在差异，活动义齿在试排牙时应及

时向医生反应颜色、外形方面的改动要求，否则完成后将无法改动。

3.因口腔具体情况具有个体差异性，不同患者采用同一种修复方式，修复效果可能会有差

异。

4.初戴活动义齿时，可能出现黏膜压痛、破溃等不适，请先取下义齿放在冷水中，及时复

诊，复诊前2-3小时戴上义齿，以便找痛点，利于修改。一般2-3次复诊调改属于正常诊疗过程，尤其是中老年患者全口义齿修复时因口腔条件较差，复诊调改的次数会增加，患者应与医生配合，坚持佩戴。

5.活动义齿长时间使用后固位力可能降低，需及时复诊调节以免误吞、误咽。

6.活动义齿如果使用不当，可能引起牙面脱落、义齿折断、折裂等，若因制作因素引起，

在6个月内免费重做，1年之内只收材料费，超过一年则受全部费用。

7.活动义齿均由专业义齿加工制作中心完成，有时不能一次完成，需要进行调改或修理，

增加复诊次数，希望得到您的理解和配合。

8.初戴活动义齿时口内可能有异物感、恶心、呕吐，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等反应，

有时发音也会收到影响，一般经过耐心练习1-2周即可改善，全口义齿则需1-3月适应期。如果长时间不能适应，请复诊检查，根据具体情况作相应处理。

9.佩戴活动义齿后应该按医嘱要求定期复查，并注意加强口腔卫生。

10.因患者个人因素可能出现的其他情况。

我证实我已经阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见：

患者或家属签名：

医师签名：

日期：年月日