-规培医师临床思维能力培养的讨论

浅谈规培医师临床思维能力的培养

【摘要】临床医师规范化培训是医学生从课堂到临床的过渡过程，也是培养合格的临床医生和高级医学人才的关键环节。临床医学是一门经验与理论并重的学科,作为一名规培医师想要能胜任临床工作，除了学习掌握书本知识，还要在临床学习中学会正确的临床思维方法，这样才能全面地观察问题、分析问题、解决问题，提高在实践中逻辑推理和综合分析的能力，对疾病进行正确的诊断，从而选择有效的治疗方案。所以规培医师临床思维能力的建立，不仅是培养高等医学人才的需要，也是提高医疗卫生服务质量的需要。

【关键词】规培医师，临床思维能力，培养

临床医学是一门实践科学, 是一门多学科相互交叉、相互联系的学科，它的复杂性要求临床医师具备较强的临床思维能力，能对疾病的潜在规律有着深刻的认识和掌握，这样才能对疾病做出正确诊断，选择有效的治疗方案，有效地提高临床工作能力和疾病诊治水平〔1〕。因此，临床思维能力培养是医学教育的一个重要方面，对于刚进入临床的规培医师而言，养成正确的临床思维可以在临床上避免或少走弯路，适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。

1 临床思维能力

临床思维[2]是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心，通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程，因此临床思维不仅是诊断过程中的一种基本方法, 也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动不可缺少的逻辑思维方法[ 3]。

现代医学，虽然已经分化出各种亚学科，但是其实人体是一个统一的有机整体，各种疾病不管在病理机制，临床表现，病理转归等方面都有着密切的关系。因此，现代医学一方面是分科越来越细，另一方面是各学科间进一步相互交叉、相互联系，我们在面对一个疾病时对于疾病的分析应该将多学科结合起来综合考虑。临床思维能力，实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。

2 规培医师临床思维的培养所面临的问题

2.1 缺乏主动性

目前, 我国高等医学院校的教学方法大都还是传统的、灌输式教学, 学生被动听课, 缺乏感性认识。刚从课堂走向临床的学生的思维模式仍然是被动的, 总是等待老师的指导, 缺乏自主学习能力[4];此外, 临床规培学习阶段,学生最感兴趣的往往是手术或者操作内容, 而忽视基础理论、基本技能, 常见疾病的学习, 忽视本该掌握的常见疾病症状鉴别诊断、治疗原则、手术适应症禁忌症等等, 造成学生对基本临床知识不能全面掌握。还有的规培医生存在偏科现象, 感兴趣的科室非常努力用心, 不感兴趣的则偷懒懈怠, 甚至迟到早退。这些不足直接影响了实习医生正确临床思维的形成, 进而导致对实际疾病诊断的茫然和无从下手。

2.2 临床思维片面性和混乱性

在临床规培学习中，尤其是新进入临床规培的学生，思考问题杂乱无章，缺乏条理和逻辑性，主要表现为在对病史的询问上简单、不全面、没有条理、临床思维非常混乱，在查体时机械的按照书本要求行某些专科查体，而缺乏自己独立的思考，如为什么要这样做，这样做对于病人病情的诊断和鉴别诊断有什么作用，这样极易导致查体的不全面，遗漏一些重要

的鉴别查体内容。规培医师对症状和体征掌握的不全面，从而极易导致对疾病缺乏系统分析，无法在自己脑海中建立清晰的诊疗思路，如此在对疾病的认识上就存在局限性和片面性[5]。

2.3 过度依赖辅助检查

由于现代高科技检查的飞速发展，极大地促进了医学的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易。这样，一方面方便了患者；但另一方面，却削弱了临床医师及年轻医师临床思维的能力，对疾病的诊断依赖于仪器的检查，而不用进行临床思维能力的判断，其结果使实习医师在缺乏先进的仪器设备检查时，就无法进行疾病的诊断[ 6]，这对年轻的规培医师的成长，尤其对他们临床思维能力的培养是极为不利的。

2.4 临床带教老师教学技能和技巧不足

临床思维是临床工作的一项重要技能, 也是临床带教的重要内容之一。根据相关临床研究显示，目前有部分临床带教老师授课能力不足，带教老师长期从事临床一线工作, 未接受过系统的教育学理论和教学技巧的学习培训，在临床教学工作中缺乏教育理论的指导，同时授课经验及授课技巧的不足，造成只注重强化理论及临床操作技能的传授，没有与临床实际相结合。目前临床上多数仍采取传统被动的教学模式，带教老师按传统的“灌输式教授法”进行教学[7]，注重理论知识的灌输, 而学生则被动地接受知识。在带教方式也一直沿用“师带徒”的教学方法，“带”多于“教”，教学方法不能因人而异地开展启发式教学[ 8]，激发医学生主动参与,这种教学模式及方式制约了医学生学习的积极性和创造性。另外，部分带教老师的学历和年资偏低，知识结构有限，不能满足规培学生高标准要求, 严重影响了学生学习的积极性和创造性。前者有临床经验但教育学理论不足, 而后者则知识水平不高、临床经验不够, 都不同程度地影响了临床带教的水平和效果。所以要提高临床带教老师准入条件, 提高临床带教老师的带教要求和水准，使带教老师尽可能结合临床的新技术、新方法、新知识进行教学,让学生在临床学习过程中能将理论知识应用到实践中，从而提高临床带教老师的师资质量和带教效果。

3．规培医师临床思维锻炼与培养方法

3.1掌握基础医学知识

基础医学知识和理论是进行临床思维的前提和基础[ 9]，对于刚进入临床的规培医师而言,通过对病史的询问和详细的体格检查有助于建立正确清晰地临床思维，所以对问病史、体格检查等诊断学基础知识的掌握便显得尤为重要[ 10]。此外, 对症状的鉴别诊断,单个疾病病情发生演变的掌握, 需要症状学和病理生理学的理论知识，这些基础知识运用到临床上有助于分析和解释疾病的临床表现, 对诊断假说的排查和验证起着至关重要的作用。可见，规培医生的基础医学知识掌握是否牢靠, 是否能结合实际灵活应用, 对于临床思维的正确建立至关重要。临床医生应加强自身医学理论知识的学习，夯实基础，才能更快地进步[ 11]。

3.2 培养正确的临床思维程序

医学生进入临床进行规培后，为了理性的抽象思维能尽快与临床诊疗工作相结合，临床思维可按一定的过程实施。首先需要通过询问病史、体格检查和辅助检查，收集病人患病的全部临床资料，并且对收集的全部临床资料经过分析和归纳、推理和判断，结合临床医生已有的知识和经验，提出2—3个可能性最大的临床臆断，并按可能性由大到小顺序排列，并再次根据其对应的疾病诊断标准与患者疾病特点进行比照给出初步诊断，此后，在边观察(补充问诊、补充体检和补充辅助检查)、边治疗和边思索中，应注意有无新的诊断线索发现，随着了解的进展和深入, 随时修正自己原有的想法, 并不断因此产生新的假说, 寻求新的证据和资料, 在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断[ 12]。我们也可通过治疗效果，病人的病情变化等多方面评估诊断的正确性。

3.3加强临床思维锻炼

对于规培学生而言，对复杂的病例的分析讨论可以提高自身的综合思维和分析能力，讨

论式学习可以让学生规范临床诊断思维, 汲取各种经验教训。在病例讨论前，应该对病例特点、诊断及鉴别诊断、进一步要做的辅助检查、有无手术适应症、初步的处理及手术的方法等作好书面准备。在小组讨论过程中, 将散乱的知识点给予有机的贯穿联系, 实现了由点到面的掌握，同时临床知识和经验靠积累，要不断地对自己或别人经历的事例进行分析、归纳，从正反两方面汲取经验和教训，逐渐形成正确的思路。随着多次病例讨论的进行，学生综合的临床思维能力、逻辑思维能力肯定会有明显提高。此外，还应该充分发挥其积极性和主动性，增加其在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高规培医生分析问题和解决问题的能力。

另外强调教学查房的重要性对于临床思维的锻炼至关重要，并且教学查房就是通过解剖个案以培养临床思维的典型模式[13]。教学查房的内容不能仅停留在更改医嘱、对症处理的水平，主治医师结合具体的典型病人进行讲解，首先介绍该病的诊断标准，结合具体病人的相关表现和实验室检查让学生了解该病人的表现与诊断标准的符合度，同时讲解排除另一疾病的依据和理由，对临床症状及处理要向学生提问或说明“为什么”。在查房时需充分调动学生的积极性，提高他们独立诊断和治疗疾病的能力，改变只当观察员、记录员、事事等待上级医师吩咐的被动局面。通过床边教学可将理论学习过程中所掌握的知识具体应用于临床，学会在临床实践过程中对某一病人进行诊断的思维过程，从而获得丰富的理论知识与临床经验，扩大眼界，提高分析问题能力。

3.4加强师资队伍建设

要培养有良好思维习惯、有创造性思维能力的临床医生，当然要求有同样良好思维习惯、有创造性思维能力的老师〔14〕。带教老师的素质和责任心是十分重要的，带教老师要树立良好的带教意识，明确教会学生科学的临床思维能力是自己的责任。要通过严格考核制度选拔专业水平高、有一定临床经验和带教能力强的临床医生担任带教老师。要加强师资培养，使带教老师高度重视临床思维能力的培养，积极开展各种形式的教学，深化教学改革，培养学生科学的临床思维能力和处理问题的能力，满足学生需要。组织新教师带教前的岗前培训，同时定期开展师资培训和教学观摩，提高临床教师带教水平。加强教风建设，完善激励机制，充分调动临床医师带教的积极性。

4.结论

正确的思维方法不是天生的，除了实践经验的积累外，学习掌握思维科学相关知识也很重要，一个人的思维能力是可以经过训练和培养而得到提高的。临床医师可以通过在临床上的实践学习培养独立的正确的临床思维，掌握基本的思维方法，将思维学的基本知识与临床实践相结合，在具体的案例分析中形成正确的临床思维。

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