脑转移瘤的综合治疗及预后因素
肺癌脑转移的最新治疗进展ppt课件
杀灭手术部位残存癌细胞 其它微小转移灶 延长生命
作者 病历数 单纯放疗(周数) 手术合并放疗(周数)
Patchell et al 48 15 40
概况
脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。
脑转移途径和部位
最常见途径-动脉循环的血源性转移。 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。
疗效较明确. 疗效:生存期10-14月
手术治疗
脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） RPA I级：≤ 65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M ; RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS>70等不符I，III条件 RPA III级： KPS< 70
11
100
13/NR
Alexander
89
9.4
100
248/421
Flickinger
85
11
56
116/116
Andrews
82(1y)
6.5
100
75/NR
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)
Table,WBRT with or without surgery: randomized trials
立体定向治疗
肺癌脑转移治疗指南(2021年版)
放射治疗
✓ WBRT：WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系 统症状、改善肿瘤局部控制情况。
✓ WBRT的适应证包括： （1）NSCLC脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗； （2）＞3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量； （3）NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗； （4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可
外科手术治疗
✓外科手术适应证 （1）活检术：明确组织病理和分子病理诊断，以指导下一步治疗。
①肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难； ②肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于诊断； ③明确是肿瘤坏死或复发，评估前期放疗或内科治疗效果。 （2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合外科手术切除需考虑肿瘤个数、肿瘤大小、
序贯SRT或同步加量的调强放疗对脑转移灶进行更高剂量的治疗。之前接受过全脑预防照 射（PCI）等WBRT的复发患者，再次进行WBRT时要谨慎评估，或建议对复发病灶进行 SRT治疗。
外科手术治疗
✓外科手术优点 （1）全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织
的刺激； （2）获得肿瘤组织，从而明确病理诊断； （3）外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈。
失语和命名性失语等； （6）视野损害：枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧
同向性偏盲。
临床表现
✓脑膜转移 （1）脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态
改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等； （2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神
脑转移瘤放射治疗进展
Ⅺｕ的应用， 性脑转移 比例 较原来认为的要 离 多发 有报道达到 ９ ％∞ 。目此 。 ０ Ｊ 目前 太多教脑转移 患者选择 的治疗是全脑 照射。
ｌ 放 射治 疗 的 方法 及 疗 效 ＿］ ２Ｊ Ｉ
脑转移瘤 自然生存（ 中住生存） 期为 １个月， 妊过 治疗后 中 位 生存期可提 高 ３ —６个月 。 疗效较好 的甚至可提 高到 １ ２个月。 ７％ ～ ０ ｏ ８ ％以上的脑转移 惠者使 用放射 治疗 ， 经典 的脑转移 治 疗方 法是 行 奎脑 ２侧 野 对 穿 熙 射 ， 瘤 刑量 为 ３００ ４００ 肿 ０ ０
例脑转移 患者进行调 查 结果是 Ｋｎ ｆ ｖ 能评 分为 ３ 加 ． ａ￣ｓ 功 ｋ ０ ５ ～ ，０ ｏ和 ９ ０ ∞ ７ ～８ ０—１０等 ４组惠者 的 中位生存期 分别 为 Ｉ ０ ， ２４５和 ７５个月。Ｄｅｅ－ ｗｅｔ 究认为具有 下列 ４个预后 ， ． ｉ ｌ ｎ 和 ｓ研
维普资讯
・
４
Ｊｎ．２ ０ ａ ０ ２．
２ ３．Ｈ １ ０
脑转 移瘤 放射 治 疗 进展
夏 云 飞
中 山大学肿瘤 医院放疗科 （ 州 ５０６ ） 广 １００
癌症 患者约 有 ２ ％ ～３ ％发 生脑 转移… 。脑转 移 的肿 瘤 ５ ５ 原发部位 以肺、 乳腺 最常见 ， 次还 有 黑 色素 瘤、 其 城毛 膜癌、 消
床 随机 试 验评 价 了 不 同分 割 方 案 的 治 疗 效 果 先 是 进 行 两 项
３ 手 术 结台 放 射 治 疗 ＿］ １Ｊ １
手 术 浩 疗 的 适应 证 ： 孤 立 性 的转 移 灶 ， 其 对 较 大 的 、 对 尤 内
有 出血 、 坏死或 囊性 变的、 又位 于可行手术切 除部位的 ； 一般 情 况好 ， 原发灶 已被控制又无 明显全 身其他转 移灶者 可行手 术切 除术 。但 在一些 特殊 情 ．也 需要手 术 治疗 ， 尻 即转 移灶 占住 明
肺癌脑转移2015 (2)
为：
肺癌肺癌
乳腺癌 乳腺癌
黑色素瘤 恶性黑色素瘤
其它 其他
Chin J Radiat Oncol,July 2008.17（4 ）
肺癌为什么容易脑转移？
肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、
毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环
肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子，
它刺激癌细胞生长、脱落、转移
WBRT的基本疗效：
有效率（CR+PR)
中位生存期 1年生存率
60% ±
3~6个月 10~15%
Oncologist 2007(12) 884-888
全脑放疗的剂量与疗效
作者 年份 例数 101 255 138 64 70 216 72 445 方法 30/10Vs10/1 30/10Vs50/25 10/1Vs30/10Vs40/20 12/2Vs20/5 30/10Vs50/25 18/3Vs36/6Vs42.9/13 30/10Vs50/20Vs20/5 54.4/34Vs30/10 中位生存（月） 4.0-4.3 3.9-4.2 4.2-4.8 2.8-3.0 3.0-4.0 4.2-5.3 2.4-4.3 4.5 Harwoodansimson 1977 Kurtx Borgelt Borgelt Chatani Haie-Meder Chatani Murray 1981 1980 1981 1986 1993 1994 1997
脑转移的预后指数分类（RPA分级）
Recursive Partitioning Analysis classes
I级 年龄 KPS 原发疾病状况 颅外转移 病人所占% 中位生存（月） <65 ≥ 70 控制 无 20 7.1
质子重离子治疗对脑转移癌的疗效评估
质子重离子治疗对脑转移癌的疗效评估癌症，这个令人闻之色变的词汇，一直以来都是医学领域面临的巨大挑战。
而当癌症发生脑转移时，治疗的难度更是陡然增加。
近年来，质子重离子治疗作为一种新兴的癌症治疗手段，为脑转移癌的治疗带来了新的希望。
本文将对质子重离子治疗在脑转移癌中的疗效进行评估。
首先，我们来了解一下脑转移癌。
脑转移癌是指身体其他部位的癌细胞通过血液循环等途径转移到脑部并形成肿瘤。
常见的原发癌包括肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。
由于脑部的结构和功能复杂，血脑屏障的存在使得许多传统的治疗方法效果不佳，患者的预后往往较差。
那么，什么是质子重离子治疗呢？质子重离子治疗是一种利用质子或重离子射线进行肿瘤治疗的先进技术。
与传统的光子放疗相比，质子重离子射线具有独特的物理特性。
质子和重离子在进入人体后，其能量释放存在一个特殊的“布拉格峰”，能够将大部分能量集中在肿瘤部位，从而减少对周围正常组织的损伤。
在脑转移癌的治疗中，质子重离子治疗展现出了多方面的优势。
一方面，它能够提供更高的放射剂量，更有效地杀灭肿瘤细胞。
对于一些体积较大、对放疗抵抗的脑转移瘤，质子重离子治疗可以更好地控制肿瘤的生长。
另一方面，由于对正常脑组织的损伤较小，患者发生放射性脑损伤等并发症的风险显著降低。
这对于保护患者的神经功能、提高生活质量具有重要意义。
为了评估质子重离子治疗对脑转移癌的疗效，临床上通常会采用多种指标。
其中，肿瘤的局部控制率是一个重要的评估指标。
多项研究表明，质子重离子治疗能够显著提高脑转移癌的局部控制率，使肿瘤在一段时间内不再生长或缩小。
患者的生存时间也是评估疗效的关键指标。
一些研究显示，接受质子重离子治疗的脑转移癌患者，其总生存期和无进展生存期都有所延长。
然而，质子重离子治疗并非适用于所有的脑转移癌患者。
在决定是否采用这种治疗方法时，需要综合考虑多种因素。
例如，肿瘤的大小、位置、数量，患者的整体健康状况等。
对于一些多发的脑转移瘤，或者肿瘤位置较为特殊、靠近重要神经结构的患者，质子重离子治疗可能并非最佳选择。
肺癌脑转移课件ppt
控制
≥65 ≥65
KPS Int J Radiat Oncol Biol Phys.
RPA-1 MST： 14.
≥ 70
目的主要是延长患者生存期，提高生存质量
≥70
<70
原发疾病状况 控制 未控 ①可手术者，手术+WBRT±SRS（1个病灶I，2~3个病灶IIb；
30Gy/3wks+MISO
作者
年份 例数
方法
中位生存（月）
Murray
1997
445 54.4/34Vs30/10
4.5
全脑放疗剂量与疗效
RTOG
随机研究组
中位生存 (周)
6901
30Gy/2wks
21
30Gy/3wks
18
40Gy/3wks
18
40Gy/4wks
16
7361
20Gy/1wk
15
30Gy/2wks
15
40Gy/3wks
率分别是91.3%和84%
Alexander E, et al.J Natl Cancer Inst 1995;87:34-40 Breneman JC,et al. Cancer 1997;79:551-557 Noel G,er al.Radiother Oncol 2001;60:61-67
SRS/SRT的禁忌症：
Amenodola (2001年)用r刀+WBRT治疗238例 肺癌脑转移，1年生存率33%，2年11%，3年 8%，5年6%
肺癌脑转移预后
长期生存率国外高于国内，如Getman等报道5年生存 率达18.8%. Takeshima等长期随访I0年以上，有2例 肺癌脑转移分别存活11年及11.5年以上
颅内动脉灌注化疗治疗肺癌脑转移临床观察
颅内动脉灌注化疗治疗肺癌脑转移临床观察马春华;郭志【摘要】Objective To evaluate the efficacy of intracranial arterial infusion chemotherapy in treating advanced lung cancer with brain metastases and to discuss the factors influencing prognosis. Methods From Septemher 2007 to August 2008. a total of 27 patients of lung cancer with brain metastases received intracranial arterial infusion chemotherapy. This procedure was performed every 4 weeks for three times in succession. Follow-up brain MRI was regularly performed at intervals of eight weeks after the treatment in order to evaluate the therapeutic efficacy, which was conducted until the disease became worse or the patient could toleratethe drug toxicity no longer. Results All 27 cases were treated 3 times at least. and one case received 7 times. Of the 27 cases, partial response was obtained in 15 (55.6％). stable conclition in 8 (29.6％) and deterioration in 4 (14.8％) , although no one showed complete alleviation. The effective rate for intracranial lesions was 55.6％ (15/27) and the 85.2％of lesions (23/27) were brought under control.Overall median survival time was 7 months. The 6-month survival rate and 1-year survival rate were 81.5％ and 14.8％, respectively. Conclusion Intracranial arterial infusion chemotherapy is one of the most effective methods for the treatment of lung cancer associated with brain metastases. Karnofsky performance status≥ 60 and absent of extra cranial metastases are good prognostic factors for lung cancer patients with brain metastases. (JIntervent Radiol, 2011 , 20 : 692-965)%目的评价肺癌脑转移瘤患者颅内动脉灌注化疗疗效及预后影响因素.方法 27例初治肺癌脑转移瘤患者接受颅内动脉灌注化疗,以及肺原发肿瘤病灶和颅外转移灶动脉灌注化疗.每4周治疗1次,连续治疗3次,间隔8周复查头部增强MRI并行疗效评价,直至疾病进展或发生不可耐受性化疗药物不良反应.结果 27例患者均完成3次以上治疗,其中1例治疗7次,无完全缓解病例,部分缓解15例(55.6%)、疾病稳定8例(29.6%),疾病进展4例(14.8%);颅内病灶治疗有效率为55.6%(15/27).疾病控制率85.2%(23/27).中位无进展生存时间为5个月,中位生存时间7个月,6个月生存率为81.5%(22/27),1年生存率为18.5%(5/27).结论颅内动脉灌注化疗是治疗肺癌脑转移瘤的有效方法之一.Karnofsky功能量表评分(KPs)≥60分和无颅外转移是患者预后良好的因素.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2011(020)009【总页数】4页(P692-695)【关键词】肺癌;脑转移瘤;动脉灌注化疗;预后因素【作者】马春华;郭志【作者单位】天津环湖医院;300060,天津医科大学附属天津肿瘤医院肿瘤介入治疗科,天津市肿瘤防治重点实验室【正文语种】中文【中图分类】R734.2肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，尤其是中晚期肺癌的放射及化学治疗有效率仅为20%～40%，5年生存率为8%～12%［1］。
脑肿瘤有哪些治疗方法
什么是脑肿瘤脑肿瘤是一种在脑部组织中产生的肿瘤。
这样的肿瘤主要存在于脑组织或者是脑神经中，发病原因尚且不明，各个年龄阶段都会出现，在中老年人群中出现的概率最高。
脑肿瘤类型分析胶质瘤胶质瘤和遗传或者环境因素有关。
神经纤维瘤和结核性硬化等具有遗传病史的患者发生胶质瘤的可能性比较大，电离辐射或者大量使用化学物质等环境因素也可能诱发胶质瘤。
脑膜瘤这是在所有脑肿瘤中发病率较低的肿瘤，目前大多数专家认为跟基因突变导致的脑部病变有关，会导致四肢活动不够灵活，听力功能下降。
如果发现得早，是可以进行治疗的。
转移瘤这是一种其他部位的恶性肿瘤蔓延扩散到脑部形成的恶性肿瘤。
脑转移瘤大多是因为其他部位的肿瘤细胞通过血液循环到达脑部形成。
脑转移瘤的发病快，病情也容易恶化，表现为头痛、视力障碍，严重者会出现癫痫等症状。
脑肿瘤的检查脑肿瘤患者一般需要经过头颅X 射线检查，可知脑部是否存在占位性病变、钙化或局部有肿块。
也可根据肿瘤的不同类型进行颅脑CT 和核磁共振检查，能确定肿瘤的位置和大小以及肿瘤附近的水肿情况。
如果患者需要进行手术治疗，还可以进行脑血管造影检查，方便手术医师了解肿瘤供血和肿瘤与颅内重要血管的关系。
脑肿瘤的治疗方案良性肿瘤的治疗时间为3~6个月，治疗后要定期进行复查；恶性肿瘤患者需要长期治疗。
肿瘤免疫治疗人体内的免疫系统是可以识别肿瘤细胞的，而且还可以将肿瘤细胞清除。
免疫治疗就是通过重新启动并维持肿瘤免疫循环恢复机体正常的抗肿瘤-免疫反应，来清除肿瘤细胞的一种治疗方式，通过单克隆抗体类免疫检查点抑制剂或者治疗性抗体的治疗手段，具有较为卓越的疗效。
手术治疗这是目前治疗脑肿瘤最有效的方式，如果能将脑部的肿瘤全部切除，患者的预后效果好，复发较少。
如果碍于肿瘤的位置不能全部切除，需要进行颅内解压治疗术来缓解症状，帮助患者提高生活质量。
恶性脑肿瘤患者目前是无法治愈的，只能通过肿瘤的类型和恶性程度以及患者自身状况进行评估，良性肿瘤患者手术后可以完全康复。
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某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此方法， 所以难以广泛实行。
三、脑转移瘤的治疗
（一）手术治疗原则：
• 同时脑转移瘤和原发瘤的病人，一般先切除原发灶、后切除转移瘤，颅内症状明显可先行颅
脑手术。 • 对不能切除原发灶的病人，为缓解症状也考虑先切除脑转移瘤。 • 对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。 • 对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠的治疗方法。
• 单发脑转移瘤适应症[6]：肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且无其它脏器转移、卡 氏评分>70、预计生存期大于3个月等；对诊断不明、肿瘤>4cm、囊变明显、或脑水肿致颅高 压严重者也适用；
• 以往多发性脑转移瘤大多使用激素与全脑放疗联合应用，现在在病灶危及生命、多个病灶可 一次手术切除或者明确诊断时，可以考虑手术。 Bindal等分析了50例手术切除的多发脑转移瘤患者，生存期达14个月，明显较激素加全
• 脑转移瘤的再放疗：KPS评分>70分、年龄<65岁、原发灶控制良好、无颅外转移为其 适应症[9]；再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位复发，故第一次放疗疗效显著 者可考虑给予第二疗程放疗。
• 立体定向放射外科治疗（SRS）：具体包括γ—刀、X－刀，荷电重粒子或高能质子射 线。孤立性脑转移瘤采用SRS治 疗，中位生存期为11个月。
脑转移瘤的综合治疗及预后因素
天津医科大学肿瘤医院 肿瘤内科 李凯
ห้องสมุดไป่ตู้ 二、脑转移瘤的诊断：
（一）临床症状：
• 好发于40-60岁，男性 > 女性； • 多以头痛为首发症状，后可出现局灶性症状。Eric L统计了乳腺癌脑转移的症状为共济失调
及步态不稳（24％）、癫痫发作（23％）、认知障碍（14％）、恶心，呕 吐（11％）、颅 神经机能障碍（10％）、小脑症状（2％）及语言障碍2％。 • 一些患者以脑转移症状为首发症状，也有相当一部分患者可无明显临床症状。
• 影响化疗效果的因素： 1. 原发肿瘤的性质：某些对化疗高度敏感的肿瘤，如精原细胞瘤、小细胞肺癌等，仍 可将化疗作为其主要治疗手段或全身治疗中的重要部分。 2. 化疗药物的种类和给药方式：某些脂溶性化疗药物可以透过BBB、在脑 组织中达到 治疗水平。例如：CCNU、BCNU、VM-26等； 使用动脉灌注治疗往往可提高药物浓度。Koshiishi H等 [12] CPT-11+PDD动脉灌注治疗 肺癌多发颅内转移，所有病例均达到SD,中位生存时间达12个月。
（四）靶向治疗及影响其效果的因素：
• 靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。 • 小范围病例观察结果显示了良好的治疗潜力。EGFR抑制剂吉非替尼治疗脑转移腺癌可 获得2年以上生存[13,14]。因此，对于靶向治疗药物的优势人群、特别是高龄、体弱者，可 以试用靶向治疗药物。
好的效果[11]。 • 有人认为化疗药物很难通过血脑屏障，而另有学者认为脑转移瘤在形成转移灶的
过程中，自始至终就没有形成完整的血脑屏障、CCNU、DDP、VM-26、MTX、5FU均能通过。 • 放射线作用在脑组织时，可导致毛细血管内皮细胞膜神经原细胞膜通透性增加、血脑屏 障功能下降甚至丧失、且屏障功能随着放射剂量增加而减弱。如在照射20- 30GY后开始 应用，可使颅内转移灶的血药浓度达到较高水平 。有人认为 放疗加化疗是首选方法。 • 有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防止转移，放疗加化疗 的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期的重要因素。
WBRT是多发脑转移瘤的基础治疗，但因正常脑组织耐受 量的限制、病灶处有效剂量相 对较低，控制时间短，易复发。而SRS提高了转移灶的放疗剂量、从而增加局控率[10] ， 将二者合理结合，可提高治疗效果，减轻不良反应。
目前认为SRS的适应症为 KPS>60分、一个或 多个与周围组织界限清楚的肿瘤、 Dmax≤3CM、无明显的颅内压升高、预计生存期≥2个月。
SRS对位于脑深部及重要功能区、手术难以切除的病变有明显优势；对常规放疗敏感 性 差的脑转移瘤也有效，能延长生存期；可一次可治疗多个病灶、损伤小。
但D≥3CM不宜行SRS治疗。在超过3个病灶的患者中，影象上除所见明确病灶外，有 时尚有一些可疑的散在病灶，难于一一根治。
（三）化疗的优势与应用共识：
• 对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是重要的姑息治疗手段。 • 常用药物有卡氮介，环己亚硝脲，替尼泊苷等。Temozolomide（替莫唑胺）取得了较
脑放疗的治疗方法的存活期长。但肿瘤深、转移灶多则为手术禁忌。
（二）传统放射治疗的方法及其发展：
• 一线放疗：经典方法曾是全脑2侧野对穿照射、然后对单发转移灶缩野局部追加肿 瘤吸收剂量1500 cGy -2000cGy/1-2周； 20世纪80年代的研究结果示短疗程方案（3000cGy/10次/2wks）姑息效果好于长疗 程方案。目前国内、外普遍采用3000 cGy/10次/2wks的方案[7]，缩 短了治疗时间、 降低了费用，达到较好效果。
• 术后辅助放疗：认为手术加WBRT放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。但Eric L 比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70％与18％，P<0.001）、 而总体生存率无差别。因此，术后辅助放疗能改善患者生活质量，但仍需更多前 瞻性临床研究阐明其是否能延长患者生存。
• 预防性脑放射(PCI)：用于恶性程度高、生物行为活跃的肿瘤。对小细胞肺癌患者行 全脑预防性照射后脑转移率下降了5倍。但这一疗法仅限于手术根治或化、放疗达 到完全缓解者[8] 。全脑照射中心平面剂量为30GY/10次/2W。
（二）影像学检查：
• CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了 解病变的位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。有人观察62例晚期肿瘤患者， MRI检出22 例脑转移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转移中的4例经MRI检出多发转移[5]。 PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。