定点医疗机构申请书

附件4

六盘水市城镇基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。

五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。

六、提交本申请书时，须附以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）；

（二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料；

（三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）；

（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；

（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；

（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；

（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；

（八）医疗设备清单；

（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。

上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。

医疗机构情况表

医疗机构情况表

市（县/市区）乡（镇）医院（门诊部/卫生院/所/室）单位编码：

1.基本情况调查：

2.医疗工作情况：

3.经济情况：