高血压健康教育评估表

患者及家属：

您好！

为了解高血压患者对自己健康状况得认知情况,我们设计了这份调查问卷,请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷得数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者得任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您得合作与支持!

一、一般资料

姓名：年龄:岁民族:身高:cm 体重：kg 职业:工作年限: 年

联系方式:(手机）（固定电话)

1、您得性别就是( )

A、男

B、女

2、您得文化程度就是( )

Ａ、没有读书B、小学Ｃ、初中D、高中E、大学及以上

3、您得婚姻状况就是( ）

A、未婚

B、已婚Ｃ、丧偶D、离婚

二、身体状况评估

４、您以前有没有患过什么疾病( )

Ａ、没有B、有：疾病名称

5、您们家族有没有什么遗传病( )

A、没有

B、有:疾病名称

6、您对什么药物过敏吗?( )

A、没有

B、有:药物名称

7、您得听力如何（)

Ａ、正常Ｂ、下降C、耳聋

８、您得视力如何（）

Ａ、正常B、近视C、远视D、失明

9、您目前得活动状态如何（)

A、正常

B、需要协助

C、轮椅

D、卧床

E、不能活动

10、您有没有觉得什么地方疼痛( )(若就是，请回答11题)

Ａ、没有Ｂ、有:疼痛部位

11、您目前得疼痛程度就是（)

A、微痛

B、轻痛

C、甚痛

D、剧痛

三、高血压疾病史

12、您第一次被确诊为高血压得年龄就是: 岁

13、您患高血压疾病有多久了:年

14、您第一次被确诊为高血压得血压值就是: mmHg

15、您曾经测得得最高血压值就是: mmHg

16、您现在得血压值就是:mmHg

17、您会测血压吗（)

A、不会

B、会

18、您家里有血压计吗（)(若有,请回答19题)

A、没有

B、有

1９、您家里得血压计类型就是( )（可多选）

Ａ、水银血压计B、臂式电子血压计Ｃ、腕式电子血压计

２０、您就是否自测血压( )(若就是,请回答21、２２题）

A、否

B、就是

21、您自测血压得频率为:

22、您自测血压得常用形式就是( )（可多选)

A、自备血压计Ｂ、社区Ｃ、体检中心Ｄ、药房E、门诊Ｆ、其她

２3、您入院前就是否使用过降压药物( ）(若就是,请回答２4、2５、2６、２７、２８、29题）

A、否

B、就是

24、您开始使用降压药物得时间就是()

A、初次确诊

B、入院后

C、其她

25、您使用降压药物多久了: 年

26、您使用得降压药物就是（)(可多选)

A、硝苯地平（心痛定)

B、维拉帕米(异搏定）

C、卡托普利

D、地尔硫卓(恬尔心）

E、非洛地平(波依定) Ｆ、其她

27、您服用降压药物得频率（)

A、一天三次

B、一天两次

C、一天一次

D、隔天一次

E、其她２8、您就是否漏服降压药物（）(若就是，请回答29题)

A、否

B、就是

２9、您漏服降压药物后采取什么补救措施（)

Ａ、不予处理B、立即补服C、下次服药时加量服用

3０、您入院前有些什么高血压症状( )(可多选)

A、无症状Ｂ、头痛头晕C、恶心呕吐D、眼花耳鸣Ｅ、其她

31、您知道高血压有哪些并发症吗( )(可多选)

A、不清楚

B、脑血管疾病

C、心血管疾病

D、肾脏疾病

E、其她

32、您知道高血压有哪些危险因素吗（）

A、高血压家族史

B、饮食偏咸

C、肥胖Ｄ、吸烟饮酒E、情绪Ｆ、其她

33、您有没有学习过高血压相关知识( )(若有,请回答34题)

A、没有

B、有

3４、您就是通过何种途径学习高血压相关知识得( )(可多选）

A、书籍Ｂ、电视C、网络D、医务人员E、其她

３5、您希望通过何种途径学习高血压相关知识( )(可多选)

A、书籍

B、电视

C、网络

D、医务人员

E、其她

四、生活状况评估

３6、您就是否吸烟( )(若就是,请回答37、38、39、40题)

A、否

B、就是

３７、您开始吸烟得年龄就是: 岁

38、您吸烟有多久了: 年

3９、您平均每天吸多少烟:

4０、您现在就是否已经戒烟( )

A、否Ｂ、就是

４1、您就是否喝酒( )(若就是,请回答４2、43、44、４5题)

Ａ、否B、就是

４２、您开始喝酒得年龄就是: 岁

43、您喝酒有多久了: 年

４4、您平均每天喝多少酒：

４5、您现在就是否已经戒酒（)

A、否

B、就是

４６、您平时就是否进行体育锻炼( )（若就是,请回答４7、48、49、50题）A、否B、就是

4７、您多久锻炼一次:

48、您锻炼得方式就是:

４9、您每次锻炼得时间就是多久:

5０、您坚持锻炼有多久了:

５１、您得睡眠状况如何( ）（可多选)

Ａ、正常Ｂ、入睡困难C、多梦D、早醒E、失眠F、其她５2、您得饮食习惯就是（)(可多选)

Ａ、油腻饮食B、清淡饮食Ｃ、嗜咸饮食D、其她

５3、您得饮水习惯就是( ）(可多选)

A、饮茶

B、果汁

C、咖啡

D、白开水Ｅ、其她

五、心理社会评估

5４、您患高血压后,您得心理状态如何( )（可多选)

Ａ、正常B、紧张C、焦虑D、恐惧Ｅ、绝望F、压抑G、其她

5５、您患高血压后,您感觉有无工作压力( ）

Ａ、没有Ｂ、有

５6、您患高血压后,您感觉有无经济负担（)

A、没有

B、有

57、您得应酬交往情况如何（）

A、频繁

B、一般

C、较少

D、回避

E、无

５8、您住院期间就是谁照顾您（)(可多选)

A、爱人Ｂ、儿女Ｃ、父母D、朋友Ｅ、兄弟／姐妹F、无人陪伴(不需要)