消化性溃疡的住院病历
胃溃疡病历
大邑县花水湾镇公立卫生院住院病历姓名：李德尧性别：男年龄： 50岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：四川大邑单位或地址：花水湾千佛9组入院日期：2012.8.9病史陈述者：患者本人可靠程度：较可靠主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。
现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。
病后精神差，食欲减退，睡眠差即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。
22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。
家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约0.2cm,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。
鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。
【经典病例】消化性溃疡伴出血一例
【经典病例】消化性溃疡伴出血一例病例介绍患者1个月余前出现剑突下胀痛，不剧可忍，进食后剑突下疼痛可好转，无呕吐，无黑便，无胸痛，无发热，至当地医院查大便隐血阴性，HB 150g/L，予奥美拉唑等治疗。
5h前患者解黑色成形成1次，量约200g，几分钟后呕出暗红色液体，含血凝块，约200ml，感头晕黑蒙、出冷汗，意识不清，约数分钟后恢复意识，急查HB 134g/L，遂于2011-05-21收入院诊治。
既往体健，否认肝炎、结核等病史。
入院诊断：上消化道出血?消化性溃疡?食管胃底静脉曲张破裂?辅助检查：肝胆B超示肝实质回声欠均匀，胆囊小息肉；血常规示HB 98g/L；入院后立即行胃镜检查示胃体下部深大溃疡(图1)；病理示胃体黏膜溃疡形成，轻度肠化，幽门螺杆菌阳性；上腹部CT示胃窦后壁黏膜紊乱，血肿瘤系列正常图1 胃镜检查示患者胃体下部深大溃疡予以禁食，耐信针40mg（静脉滴注），q12h抑酸及补液等治疗3d后，患者无呕血，解成形黑便，生命体征平稳，遂停用耐信针，予以进食，并给予达克普隆胶囊30mg，bid治疗。
入院第4天患者出现呕血300ml，伴头晕乏力、血压下降，作进一步检查。
血常规检查示HB 76g/L；再次急诊胃镜见胃体溃疡伴搏动性出血，为Forrest Ia级。
遂采取内镜下钛夹止血术(图2)。
图2 胃镜示患者胃体溃疡伴搏动性出血，予钛夹止血治疗方案：予以耐信针40mg(静脉滴注)，q8h抑酸，以及输血、补液等治疗。
4d后患者无再发呕血，大便隐血转阴，血常规提示血红蛋白上升至87g/L。
治疗方案调整：予以达克普隆胶囊30mg，bid+阿莫西林胶囊1.0g，bid+呋喃唑酮片0.1g，bid+胶体果胶铋胶囊0.2g，bid；四联抗幽门螺杆菌治疗14d。
胃镜复查示胃体下部溃疡H1期（图3）。
图3 胃镜示患者胃体下部溃疡H1期继续予以达克普隆胶囊30mg，qd及瑞巴派特片100mg，tid治疗2个月后，复查胃镜示胃体溃疡较前明显变小变浅(图4)。
胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
最新消化性溃疡的案例(建议收藏)
模拟病人一患者病情3床朱美华女 65岁江苏泰州人，于2012—09—17入院，主诉，上腹痛及上腹不适一月。
入院诊断：胃溃疡......感谢聆听【现病史】患者近一月来无明显诱因下反复出现上腹部胀痛,进食后疼痛明显，偶有嗳气、返酸，无呕吐，无黑便，体重亦无明显降低，予以药物（具体不详）口服后患者临床症状好转不明显，一周前患者自觉上腹部胀痛症状加重，在姜堰人民医院就诊行X线检查提示龛影，建议行内镜下治疗，现为进一步诊治门诊拟“胃溃疡”收入病房。
患者发病来无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，精神一般，食纳有所减少，大小便正常。
......感谢聆听【既往史】否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史，预防接种史不详，否认有糖尿病病史，否认有高血压病史，否认有手术病史，否有有外伤及输血史。
否认青霉素等药物及食物过敏史。
......感谢聆听【家族史】否认有相关家族性遗传病史。
日常生活规律及自理程度：1：饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。
2：休息与睡眠情况：睡眠每天约6—7小时。
3：排泄情况：大便基本每日一次，尿量1500ml每日。
4：日常活动与自理程度：与平日一切自理，疼痛时需他人协助。
心理社会资料：患者稍有焦虑，缺乏相关知识，很担心经济问题。
二、身体评估体温 36.5℃脉搏 65次/分呼吸 16次/分血压 90/60mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。
心前区无隆起，心率65次/分，律齐，腹软，疼痛位于剑突下正中或偏左，疼痛范围较局限，局部有压痛，无反跳痛，无肌卫。
全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。
四肢关节活动自如，无畸形。
......感谢聆听三：实验室及其他诊断性检查结果X线（2012-09-13，外院）：X线检查提示龛影，建议行内镜下治疗，十二指肠球部和降部未见异常。
血清肿瘤标志物:癌胚抗原:1.56 ng/ml、甲胎蛋白:2.8 ng/ml、糖类抗原125:5.6 U/ml、糖类抗原19-9:16.74 U/ml，病原四项提示:乙肝表面抗体: (+)、乙肝e抗体: (+)、乙肝核心抗体: (+)，大便隐血试验:阴性(-)，血常规:白细胞总数:3.18 *10^9/L、红细胞计数:3.99 *10^12/L、血红蛋白:118 g/L、血小板计数:105 *10^9/L、淋巴细胞:52.2 %、中性粒细胞:39.9 %，肝功能提示:白蛋白:40.2g/L、总胆红素:22.8 umol/L、葡萄糖:3.7 mmol/l、尿素氮:5.75 mmol/l、肌酐:47.9 umol/L，血电解质尚正常。
消化性溃疡病病例分析
个性化康复方案
根据患者病情、年龄、生活习惯等因素，制定个 性化的康复方案，包括饮食、运动、药物等方面 的指导。
阶段性目标设定
设定明确的康复目标，如减轻症状、促进愈合、 防止复发等，并根据患者康复情况及时调整方案 。
心理干预与支持
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等情绪问题，提 供心理干预和支持，帮助患者保持积极乐观的心 态。
组织学检查
通过胃黏膜活检标本进行银染色或免 疫组化染色，观察幽门螺杆菌的存在 。
其他相关辅助检查结果
01
02
03
X线钡餐检查
消化性溃疡在X线下可表 现为龛影，即钡剂填充溃 疡的凹陷部分，周围可见 黏膜皱襞集中现象。
粪便隐血试验
消化性溃疡可能导致消化 道出血，粪便隐血试验可 呈阳性。
腹部超声检查
对于穿透性溃疡或胃穿孔 等并发症，腹部超声检查 可能提供有价值的诊断信 息。
明确溃疡部位、大小、数量及并发症 情况，有助于制定治疗方案和评估预 后。
04
治疗方案制定及执行情况 跟踪
药物治疗方案选择及剂量调整
药物种类选择
针对消化性溃疡，常用的药物包括抑酸药、抗酸药、胃黏 膜保护剂等。医生会根据患者的病情、年龄、身体状况等 因素，选择合适的药物种类进行治疗。
剂量调整
药物治疗的剂量需要根据患者的病情进行调整。一般来说 ，初始剂量会较小，然后根据患者的反应和病情变化逐渐 增加剂量，以达到最佳治疗效果。
手术治疗
对于部分病情严重、药物 治疗无效的患者，医生可 能会考虑手术治疗，如胃 大部切除术等。
执行情况跟踪和效果评估
执行情况跟踪
医生会定期对患者进行随访，了 解患者的治疗情况、病情变化以 及不良反应等，确保治疗方案的
中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)
中西结合病历书写格式（消化性溃疡为例）姓名：. 性别：男年龄：34岁民族：.出生地：.婚况：已婚职业：. 单位：. 电话号码：..常住地址：...入院时间：病史采集时间：入院同日采集病史陈述者：患者自述可靠程度：可靠发病节气：立春主诉：上腹部疼痛3天加重半天现病史: 患者于3天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
平素吸烟嗜酒。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中气味：无特殊气味。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。
浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。
颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。
胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
胃溃疡病程记录
病程记录2012年8月9日10:00病人李德尧，男，50岁，汉族，已婚，农民，因反复上腹疼痛不适8年，加重1天于2012年8月9日9:00入院病人于入院前8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 神清倦怠，贫血貌，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，肝脾未扪及，余未查及确切阳性体征，血常规：Hb70g/L, WBC:15×/L，据上述，考虑入院诊断:1消化性溃疡伴出血，依据：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，故应注意。
入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗。
住院医师：周元同主治医师查房记录2012年8月10日9:00，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，应注意。
诊断明确，入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗为主。
慢性胃炎消化性溃疡病例
姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：入院记录姓名：籍贯：性别：性职业：农民年龄：岁入院日期：2020-01-16 09:00婚否：已婚记录日期：2020-01-16 11:00民族：汉族陈述者：患者本人主诉:反复中上腹疼痛1+年，加重伴恶心、泛酸1周。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛不适伴烧灼感，呈阵发性隐痛，持续时间约10分钟/次，疼痛无规律、无潮热盗汗、无头晕头痛、无视物模糊及意识障碍、无腹泻、无肩背部放射性疼痛、无胸痛及呼吸困难、无吞咽困难、无转移性右下腹疼痛、无肛门停止排便排气，在当地医院服药治疗后缓解（具体不详）。
近1年，上诉症状易反复发作，1周前，患者于午餐后，感中上腹疼痛加重，伴恶心、泛酸、胸骨后烧灼感、食欲减退，无肩背部放射痛，无发热、寒战，无腹泻、黑便，于今日到我院治疗，门诊以“腹痛待诊”收入住院。
精神、食欲欠佳、睡眠可，大便干燥，小便肉眼未见异常，体重无明显变化。
过去史：既往有慢性胃炎、消化性溃疡病史。
否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢“等传染病史。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史。
否认药物、食物过敏史。
否认外伤、输血及应用血制品史。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。
否认毒物及放射性物质沾染史。
无烟酒不良嗜好。
未婚。
家族史：否认家族遗传病史及类似病史。
体格检查体温 36.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清精神差，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官外观无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛。
鼻通气畅，未见异常分泌物，各鼻窦区均无压痛。
口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不大，气管位置居中，无颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。
《消化性溃疡病案》课件
通过检测幽门螺杆菌，了解病因之一，有 助于制定治疗方案和预防复发。
03 治疗过程
治疗方案
药物治疗
使用抑制胃酸分泌的药物 ，如质子泵抑制剂和H2受 体拮抗剂，以减少胃酸分 泌，缓解症状。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料， 如辛辣、油腻、咖啡因等 ，以减少对胃黏膜的刺激 。
生活方式的改变
保持规律的作息时间，避 免过度劳累和精神压力， 有助于缓解病情。
X线钡剂造影
通过内镜观察胃和十二指肠的黏膜，了解 溃疡的大小、位置、形态等，同时可取组 织进行病理检查，以明确诊断。
通过吞服含有钡剂的造影剂，在X线下观察 胃和十二指肠的形态，了解溃疡的部位和 程度。
胃酸测定
幽门螺杆菌检测
通过测定胃酸分泌量，了解胃酸过多或过 少的情况，有助于判断病因和制定治疗方 案。
实验室检查
进行血常规、尿常规、粪 便常规等基础检查，初步 了解患者的一般身体状况 。
初步诊断
01
根据体格检查和实验室检查结果 ，结合患者症状，进行初步诊断 ，判断是否为消化性溃疡。
02
初步诊断时需考虑其他可能的疾 病，如胃炎、胃食管反流病等， 以便后续确诊检查时进行鉴别。
确诊检查与诊断依据
内镜检查
定期随访
在治疗结束后，患者需要定期进 行随访，以便及时发现并处理任
何复发或并发症。
预防措施
患者在日常生活中应保持良好的饮 食习惯和生活方式，以预防消化性 溃疡的再次发生。
注意事项
如有任何不适症状，应及时就医， 以便早期治疗和管理。
04 病例总结与讨论
治疗效果评估
治疗效果显著
患者经过治疗后，症状 明显改善，疼痛减轻，
治疗过程与效果
上海十院(消化内科—胃溃疡)——病例【典型病例分析】
___(消化内科—胃溃疡)——病例【典型病例分析】病例简介患者性别：男患者年龄：60岁主诉：上腹疼痛近2个月病史：高血压病史，正常控制；无相关手术史体格检查：一般情况可，意识清查体未见明显异常，腹软，一般压痛初步诊断：胃溃疡临床分析1.病史：患者主诉上腹疼痛近2个月，几乎每天都有疼痛发作，疼痛多见于饭后，可缓解于进食，伴有反酸和恶心。
既往有高血压病史，正常控制，以及服用阿司匹林等药物的习惯。
2.体格检查：患者一般情况可，意识清醒，腹部查体未见明显异常，腹软，一般压痛。
3.初步诊断：根据患者的病史和体格检查，结合临床常见的病因，病例初步诊断为胃溃疡。
检查及结果1.血常规：轻度贫血，白细胞正常；2.肝功能、肾功能：正常；3.消化内镜：胃底可见一个直径约1.0cm的溃疡，溃疡基底较平整，不见出血或浅表溃疡，并无明显黏膜炎症改变；4.糜烂出血试验：阴性；5.平片胃肠道造影：未见明显异常。
诊断与治疗根据病史、体格检查和相关检查结果，___消化内科作出以下诊断：1.胃溃疡：患者上腹疼痛，爆发性、饭后痛，可伴有反酸、恶心等症状，消化内镜检查显示溃疡性病变。
2.并发症：轻度贫血。
治疗方案如下：1.抑制酸分泌：采用质子泵抑制剂（比如奥美拉唑）进行治疗，减少胃酸分泌，促进溃疡的愈合。
2.消炎镇痛：常规使用抗酸药物和消炎镇痛药物，减轻症状，改善患者的生活质量。
3.平衡营养：推荐合理饮食，避免刺激性食物，摄入易消化、富含维生素和蛋白质的食物，保证患者的营养供给。
随访与复查1.随访：患者出院后，定期随访观察症状变化和疗效评估。
2.复查：消化内镜检查，观察溃疡愈合情况。
3.注意事项：患者需按时服药，避免吸烟、喝酒和食用刺激性食物，控制高血压病情。
结论通过___消化内科对该胃溃疡病例的典型病例分析，我们可以清楚地了解胃溃疡的病情、诊断和治疗方案。
这有助于提高临床医生在胃溃疡病例处理上的认识和水平。
以上仅为病例分析，请结合具体情况进行临床决策，遵循医学伦理和法律法规进行诊治操作。
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：8am 记录日期：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：*10^9/L，%，Hgb138g/L,淀粉酶：门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"
冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
体格检查
体温0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。
皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。
眼：无突出。
无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。
耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。
口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。
，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。
颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。
胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张
肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳。
触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
叩诊：叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约厘米，无心前区隆起。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。
无摩擦感。
叩诊：心界如下：
结论：心界未扩大
听诊：心音正常，心律整齐、心率76次/分、无杂音。
血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，，无水冲脉，无射枪音，无毛细血管搏动现象。
腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。
触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未扪及，无腹水波动感。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未查。
脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。
神经系统：精神状态正常。
神经反射检查
肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常
巴彬斯基氏征(－)克尼格氏征(－)布鲁辛斯基氏征(－)
化验室检查：
血象：×10的9次方/L ，N %,HBG 138g/L
摘要
患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：*10^9/L，%，Hgb138g/L,淀粉酶：门诊拟“腹痛待查”收入院。
2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
3、查体：查体：T ℃、P76次/分、R 20次/分、
BP150/90mmHg。
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。
肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
血常规：*10^9/L，%，HGB;138g/L
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断：
1.腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2.胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜
以明确。
3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状，多在餐
后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。
4.食管癌：可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状，行胃
镜检查可协诊。
㈢治疗方案:
1.完善各项检查。
2.制酸、护胃。
3.抗感染。
4.对症、支持处理。
实习医生：
带教医生：。