医疗保险理论基础
对我国城镇医疗保障制度的理论分析
刺激 等弊端 。医疗服务 的效率 主要体现在两个 方面 ： 一是医疗 费用 的有效控 制 ； 二是 医疗服 务的质 量 。在过 去的 ２ ０多 年内， 西方发达国家管理 医疗费用上涨 的有效方法 是医疗费用 的分担制 。我国开展城镇 医疗保障制度改革 以来 ， 医 实行
必然导致不 同社 会阶层之 间社会保 障待 遇ห้องสมุดไป่ตู้距的扩大 ， 社会不平 等的加剧 。新 自由主义经济学 理论 强调社会 保障 的商
－ － — —
１ ４８ －— － － —
维普资讯
业化、 市场化 ， 医疗保障体系建 立的影响表现在 国际上越来越 多的国家采用 多层 次的医 缲障制度。 对 从耘 自由主义 经济学理论 来看 ， 国传统 的公 费医疗和劳保 医疗制 度存在 国家负担过重 、 率不够显著和缺 乏有 效 我 效
三 、从 新 自 由主 义经 济 学 理 论 看 我 国 的城 镇 医 疗 保 障 制 度
新 自由主义 经济学 的代表如现代货 币主义 、 会市 场经济学派 、 社 公共选择学派等都认为社 会保 障破 坏了市场机制 的
功能 ， 严重影 响了 自由竞争的市场 秩序 ， 因而反对“ 福利 国家” 制度 ， 主张社 会保 障的市场化 、 私人 化 、 多元化 。这样做 就
经济效益明显 的医疗服务 、 轻视没有 经济效益 的公共卫生预 防服务的现象 ， 医疗卫生事业 出现 了严重的市场失灵 。在这 种情况 下， 政府只有加大对 医疗卫 生事业的干预力度 ， 进一步完 善 医疗保 障制度 的改革 ， 承担 提供 公共卫生 服务产 品的
责任 ， 才能有效 维护社会成员的基 本社 会福利 ， 满足人们的基本 医疗需求 ， 实现社 会的安 定与和谐 发展 。按 照凯恩斯 经 济学理论 ， 建立 有效的医疗保障制度 ， 是扩 大内需 、 动经 济发展的有效手段 之一 。 也 拉
人身保险基础理论(中保协人身保险初级)
人身保险基础理论(中保协人身保险初级)人身保险基础理论（中保协人身保险初级）1. 概述人身保险是指以人的寿命和身体健康为保险对象的保险形式。
在中国，人身保险业务由中国人寿保险（集团）公司和中国平安保险（集团）公司等大型保险公司主导。
本文档将为人身保险初学者提供人身保险基础理论的概述。
2. 保险合同保险合同是保险人和被保险人之间设立、变更、终止保险权利义务关系的协议。
保险合同一般包括保险单、保险条款、投保单、批单等。
2.1 保险单保险单是保险合同的主要表现形式，是保险人向被保险人承诺保险责任的书面文件。
保险单上应包括保险人名称、被保险人名称、保险金额、保险期间、保险费率、保险责任、除外责任等内容。
2.2 保险条款保险条款是保险合同的重要组成部分，是约定保险人和被保险人权利义务的具体条款。
保险条款一般包括保险责任、除外责任、责任限额、保险期间、保险费率、投保人和被保险人的义务、保险金的给付等内容。
2.3 投保单投保单是投保人向保险人提出的保险申请，包括被保险人基本情况、保险需求、保险金额、保险期间等内容。
2.4 批单批单是保险合同的附件，用于对保险合同的内容进行补充或者更正。
3. 保险产品人身保险产品主要分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险。
3.1 人寿保险人寿保险是指以人的寿命为保险对象的保险。
人寿保险一般分为定期寿险、终身寿险和万能寿险等。
3.2 健康保险健康保险是指以人的身体健康为保险对象的保险。
健康保险一般包括疾病保险、医疗保险、失能保险等。
3.3 意外伤害保险意外伤害保险是指以因意外伤害导致的人身伤亡为保险对象的保险。
意外伤害保险的保险期间一般为一年。
4. 保险费率保险费率是保险人根据保险风险的大小、保险责任范围、保险赔付的可能性等因素制定的保险费用计算标准。
保险费率一般包括纯保险费率和附加保险费率。
5. 保险赔付保险赔付是保险人在保险期间内，根据保险合同约定，对被保险人发生保险事故造成的损失进行赔偿的行为。
国外医疗保险制度模式及其对我国的启示
沈阳理工大学毕业设计（论文）题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启示摘要医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。
医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。
由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。
医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。
我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。
但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。
本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障AbstractMedical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security目录摘要 (I)Abstract.......................................................... I II 引言 (1)1 医疗保险制度概述 (2)1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)1.1.1医疗保险制度的概念 (2)1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)1.2 医疗保险制度的理论综述 (2)2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (4)2.1 国外医疗保险模式特点 (4)2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (4)2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (4)2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (5)2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (5)2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改革方向 (6)2.2.1国外医疗保险的主要问题................. 错误!未定义书签。
以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果
以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是一种用于医疗保险和医院管理的分组方法，根据临床诊断和治疗过程对住院病人进行分组评价，并对医疗费用进行控制。
DRGs理论广泛应用于全球各地的医疗保险和医院管理中，已成为世界范围内的医疗领域公认的标准。
对于临床医生而言，掌握DRGs理论对规范编码及病历书写效果具有重要的意义。
在临床实践中，医生需要将病人的临床表现和诊断信息进行科学的归类和编码，以便与医院管理人员和医保部门进行沟通和协调。
此外，编码不规范也会影响病历书写的效果，甚至会导致误诊和漏诊的情况出现。
1、重视病历记录对于临床医生而言，病历记录是非常重要的。
在记录病历时，要尽可能详细地描述病人的病史、临床表现、治疗过程等信息，以便后续的诊断和治疗工作。
此外，病历记录还要尽可能符合DRGs理论的编码规范，包括病人的诊断信息、手术过程、并发症等，以便后续的管理和费用控制。
2、掌握DRGs分组规则掌握DRGs分组规则是非常重要的，它涉及到病人的归类和医疗费用的计算。
医生需要了解DRGs分组规则的核心内容，包括病人的主诊断、次诊断、手术过程、出院情况等，从而正确进行病人的分组及计算。
3、规范ICD编码ICD编码是临床医生进行病人分类的重要工具，它是DRGs分组的基础。
在进行ICD编码时，医生需要准确地选择病人的主诊断和次诊断，以及相应的编码，避免缺漏和错误，保证DRGs分组的准确性。
4、遵循DRGs理论的临床路径医生需要遵循DRGs理论的临床路径，以保证病人的治疗过程合理、科学，同时也能够保证医疗费用的控制。
医生需要根据病人的具体情况制定合理的治疗计划，并将治疗结果及时记录在病历中，便于管理和评估。
总之，DRGs理论是规范编码及病历书写效果的基础，医生应该掌握DRGs理论的核心内容，并以此为指引，不断加强病历记录和编码规范，提升临床诊疗水平，为病人的健康保驾护航。
健康保险的概念
一、健康保险的概念健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险。
健康保险不仅补偿因疾病、工伤带来的直接医疗费用支出，而且还对因疾病、分娩导致残疾而失去劳动能力收入减少给予补偿，甚至还包括残疾经济补偿、护理经济补偿和疾病预防经济补偿等内容。
健康保险的理论基础是互助共济，风险分担。
健康保险的目的是在人们患病时减轻疾病带来的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会的安定。
健康保险中的疾病构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：*必须是由于明显非外来原因所造成的。
*必须是非先天性的原因所造成的。
*必须是由于非长存的原因所造成的。
二、健康保险( Health insurance)与医疗保险( Medical insurance)医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。
健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。
二、我国的健康保险在我国，健康保险通常包含由政府提供的社会医疗保险和由保险公司提供的商业健康保险以及补充医疗保险三部分。
社会医疗保险是由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费和护理费等直接费用进行经济补偿的保险制度。
目前我国的医疗保险制度实行的是城镇和农村地区双轨制。
社会医疗保险的特征1社会医疗保险作为社会保险的一个组成部分，具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等共同特征，但与其他社会保险相比，由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，社会医疗保险又有自身的特点。
2承保对象的普遍性。
3当事人的复杂性。
社会医疗保险系实例分析•张颖今年25岁，2008年7月1日毕业于本市某高校世界经济系，并进入杭州一家担任行政管理。
医保全年学习培训计划
医保全年学习培训计划一、培训目标医保全年学习培训计划的目标是提高医保人员的专业知识和技能，提升医保管理水平，提高服务质量，实现医保工作的规范化、科学化、高效化。
二、培训内容1、医保政策法规：了解和熟悉各项医保政策法规，包括基本医疗保险、大病保险、医保定点机构管理、费用审核等相关法规。
2、基础理论知识：学习医疗保险基本原理、运作模式等理论知识，掌握医保基金结构、用途、管理等基础知识。
3、医保业务流程：了解医保业务的具体流程，包括参保登记、门诊报销、住院报销、特殊疾病报销等业务环节的操作规程。
4、医保知识更新：掌握最新的医保政策、规定、制度，及时了解医改动态，对医保工作有一个全面深入的了解。
5、专业技能提升：提高各种医保业务操作的技能，包括报销操作、费用审核、定点机构管理等方面的操作技巧。
6、医保风险管控：学习医保业务的风险管控技巧，提高对医保业务风险的识别和防范能力。
三、培训方法1、理论学习：通过讲座、课堂教学等方式，向医保人员传授医保政策、法规、理论知识。
2、案例分析：通过分析实际案例，帮助医保人员理解医保政策，提高业务操作能力。
3、现场操作：组织医保人员到医院、社区等实际工作场所进行现场操作实操，提高实际操作技能。
4、交流研讨：组织医保人员参加各类专业会议、研讨会，学习他人的经验，分享自己的心得。
5、自主学习：鼓励医保人员自主学习，通过阅读书籍、参加在线课程等方式，不断提升自己的知识水平。
四、培训计划月度培训安排如下：一月份：医保政策法规学习1、参加医保政策法规的学习培训班，了解最新的医保政策法规。
2、学习医保政策法规相关知识，每周组织一次小组讨论，加深理解。
3、对医保政策法规进行随堂测试，加强学习效果。
二月份：医保基础理论知识学习1、组织医保人员学习医疗保险基本原理、运作模式等基础理论知识。
2、学习医保基金结构、用途、管理等基础知识，每周进行知识点梳理。
3、进行知识点讲解和答疑解惑，加强对基础理论知识的掌握。
略论多学科视角下的医疗保险理论研究
［ 稿 日期 ］２０ — ６ ２ 收 ０９ ０—３
［ 作者简介 】 王琬（９ ４ ， ， １８ 一）女 湖北荆州人 ， 中国人 民大学 中国社会保障研究 中心 ２ ０ 级博 士研究生 。 ０８
９ ８
湖北大学学报（ 哲学社会科学版 ）
第３ ７卷
接卷入了经济制度 、 法律制度和政治制度 ， 成为现代社会 中威胁人类生存的主要风险ｌ９ ２。 １ １ （ ） 二 医疗保 险的 产 生
健康风险指人类 由于患病和意外损伤所产生的风险【 。 ｌ 人的一生中总会有遭受疾病或是处于其他 ｊ 非健康状态的阶段 ， 从这个角度看 ， 健康风险是客观存在 的。 同时 ， 随着社会 经济环境变化 、 人类生活方
式改变和医疗技术进步 ， 健康风险也是随之不断发展变化的。
方面， 健康风险逐渐从个体风险演化 为社会风险。 传统社会 的健康风险源于个体遭遇疾病 的必然 性， 将给个人 、 家庭和社会带来身体 、 精神 、 经济等诸多方面的损失 。 由于社会流理论研究
王 琬
（ 中国人 民大学 中国社会保障研究 中心 ， 京 １０ ７ ） 北 ０ ８２ ［ 摘 要 ］医疗保 险理 论建立在 医学 、 会 学、 济学、 治学等 多学科基础 理论之 上 ， 中社 会 学的社 会风 社 经 政 其
险 、 会 变 迁 与 社 会 权 利 理 论 揭 示 了健 康 风 险 演化 与 医疗 保 险 产 生 的基 本路 径 ， 为 医疗 保 险基 本 理 念 与 目标 奠 社 并
医疗保 险 的产 生是 社会 风 险演化 和社 会 系统变 迁 的必 然产 物 。
从社会风险的角度看 ， 医疗保险的产生是源于化解健康风 险的客观需求 。 在寻求健康风险化解机制 的道路上 ， 人类一直在进行着不懈的努力 。 传统社会 的健康风险以个体风险为主 ， 通过家庭分担或者邻
大病医疗保险政策分析——以福利多元主义理论为视角
一、基本医保制度及其在大病保险方面的问题（一）我国基本医疗保险制度的现状基本医疗保险是社会保障体系中最重要的组成部分之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成我国现阶段的社会保障体系。
我国现行的基本医疗保险制度主要由三部分组成，一是城镇职工基本医疗保险，自１９９８年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》起开始实施；二是新型农村合作医疗制度，自２００３年国务院转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》起开始实施；三是城镇居民基本医疗保险，自２００７年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》起开始试点。
三种医疗保险制度分别覆盖了城镇职工、农村居民和城镇非就业居民三个不同群体，为实现全民医保奠定了制度上的基础。
随着医药卫生体制改革的不断深化，我国初步建立了覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度，跨入具有全民医保制度国家的行列。
原卫生部部长陈竺在２０１２年下半年表示，我国的基本医保已覆盖了９６％的人群。
（二）现行医保制度在大病保险方面存在的问题我国卫生总费用占ＧＤＰ的比重偏低。
根据２００４年进行第一次全国经济普查后修订的历年ＧＤＰ数据测算，我国长期以来一直未达到世界卫生组织在２０００年对其成员国提出的卫生总费用占ＧＤＰ比重５％的最低标准。
直到２０１１年，卫生总费用的支出达到２．４３万亿元，占ＧＤＰ比重约５．１％。
卫生总费用是由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。
１９９８～２００６年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在１７％左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在５５％的高位上。
近年来，随着医药卫生体制改革的不断深化，这一现象才有所改观。
２０１０年个人卫生支出的比重下降到３５．５％，政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到２８．６％和３５．９％，但政府预算支出仍远低于发达国家的水平。
因此，医疗机构的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，加之公立医院要体现国家医疗救助的义务，各级医院都表现出较为严重的趋利性，“以药养医”的现象深为诟病，看病贵的问题成为广大工薪阶层的一大困扰。
德国医疗保险概括
背景：德国是世界上第一个按照福利国家理论1[1]建立起社会保障制度的国家，1883年6月15日,俾斯麦时期的德国国会通过《工人疾病保险法》,藉此建立起了全球第一个法定社会医疗保险制度。
此后,经过(尤其是二战以来的)不断发展完善,形成了以法定疾病保险为主干的,包括医疗保险(含法定、私人疾病保险)、医疗服务和医药提供体系在内的完整、高效的医疗保障体制①(见图1),成为中国等全球80余个国家和地区竞相仿效的对象(一)主次分明 选择自由德国实施医疗保险制度的主体是法定医疗保险 但私人医疗保险也占一定比例。
德国就业人员可根据自身的收入和喜好 在二者之间自由选择 也可在参加法定社会医疗保险的基础上 参加私人保险所提供的补偿保险险种。
目前 法定医疗保险公司共约600余家 覆盖近90 的德国民众 私人保险公司约有53家 覆盖了9 的德国民众。
这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主 同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。
(二)公平与效率的相对平衡德国医疗保险制度的特点还体现在筹资方面讲究公平 而在支付方面追求效益的原则。
德国法律规定 所有参加法定和私人医疗保险的人员都有权拒绝保险公司的任何形式的风险评估 任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。
此外 所有参加法定医疗保险的人员 其家庭和未成年子女可自动成为被保险人 不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。
这意味着所有参保人员的权利都是一样的 体现了医疗保险的公平性。
同时 德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50 (退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担) 医疗保险费一般平均为工资的13.9 (2007年) 即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素 它与享受医疗保险的程度毫无关系 任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利 这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标 从而充分体现社会医疗保险的公平。
我国三项基本医疗保险制度整合研究
｝∞ｊ －
Ｉ ∞ｉ
螂 重 Ｉ
Ｉ
Ｉ ｊ Ｅ ７
Ｊ ： ｉ ， Ｉ ｉ ： ＃ Ｉ ｍ
■舯 Ｉ
０ １ ： Ｉ ｔ Ｆ ｌ， 嘣
， “ ５ ■ Ｉ ｊ ｌ
＊ ｌ ● ｘ Βιβλιοθήκη 舯 ｌ ， 蝴 『７
Ｉ 静 静 ｌ ： ｉ ｅ Ｉ 越 ｌ 口 辩 ＊ Ｉ
２ ０ ０ ５ 轾 ∞Ｉ １ 年 晷靴 垂 佣垃基 盘曩计站 糸变化帽 巩 ＆ ｃ
共品属性。第二， 基本医疗保险产品的提供。基本医疗保险的公 用品屙陛， 决定了其提供必须 由政 府统筹。政府对卫生事业 的投 入， 首先要解决全民基本 医疗和公用卫生保健。因此 ， 强化政府责 任和投入 ， 确立政府在提供公共卫生和疾病 医疗服务 中心的主导 地位是十分必要的。“ 基本医疗卫生服务” 包括两大部分 ， 一是公 共卫生服务范围， 包括疾病预防控制、 计划免疫 、 健康教育 、 卫生监 督、 妇幼保健 、 精神卫生、 卫生应急、 急救、 采血服务以及食品安全 、 职业病防治和安全饮水等 １ ２ 个领域 。二是基本医疗 ， 即采用基本 药物 、 使用适宜技术， 按 照规范诊疗 程序提供的急慢性疾病 的诊 断、 治疗和康复等医疗服务。公共产品理论 给我 国基本医疗保 险 的一体化提供了理论基础。
二、 整 合 三项基 本 医疗保 险 制度 的必 要性
／
—
．
，
—
一
．－ ，
● 一 ，
，
－
—
一
— ＿一
一
—
－ Ｉ
，
一
‘
＿
一
ｌ
口 ￡
ｊ Ｊｚ
Ｊ
粕 ！ ： ＃ Ｍ 娜 ｌ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险理论基础在医疗保险制度出现之前，疾病费用主要由个人及家庭负担，这是人类社会传统的疾病费用负担形式。
大约从17世纪开始，在西欧首先出现了医疗保险的萌芽，即互助保险社的组织形式，但是这种保险组织并不稳固。
直到18世纪末19世纪初，民间性的“社会保险”才在欧洲日益兴起，这种民间保险大多是在一种行业或一个地区的基础上，由劳动者自愿组织的各种互助基金会，共同集资以偿付疾病费用，属于一种民间的自我保险活动。
雇主和政府既不参与其中分担费用，更没有国家的立法规范。
在借鉴民间互助保险基金会运作经验的基础上，德国政府于1883年颁布《疾病保险法》，标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度得到确立。
可见，医疗保险作为社会化大生产和人类文明的产物，在众多社会保险项目中，是世界历史上立法最早的一种，至今已有100多年的历史了。
一、医疗保险的概念和特征医疗保险也称为疾病保险、健康保险，在不同的国家或地区往往使用不同的概念，这些概念的基本含义非常接近，但有时所表达的内涵和外延又不尽相同。
医疗保险是社会保险体系中的一个项目，专指社会医疗保险，是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围内的参保人提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。
医疗保险有广义与狭义之分，广义上的医疗保险不仅补偿参保人由于治疗疾病所花费的医疗费用，而且填补因疾病而导致的收入减损，其中用于填补因疾病而导致的收入减损的金钱给付，通常被称为疾病津贴；狭义上的医疗保险仅仅补偿参保人治疗疾病所需医疗费用。
我国通常所称的基本医疗保险一般是指狭义上的医疗保险。
医疗保险的基本目标是避免参保人员因疾病无法获得基本医治，同时尽快恢复其身体健康和劳动能力。
因此，医疗保险既具有社会保险制度的共性，又在实践中表现出自身固有的特征，具体表现为费用补偿的间接性、费用补偿的非定额性、补偿期短而受益期长、医疗保险涉及关系复杂、医疗服务消费不确定性等，这些特征是其区别于其他社会保险项目的基本标志。
二、医疗保险的基本关系医疗保险制度涉及政府部门、医疗保险机构(买单人)、医院(医疗服务的供给者)、被保险人或患者(医疗服务的需求者)和雇主(投保人)等5个方面，医疗保险关系也主要指这5个方面的相互关系。
(一)政府部门。
政府部门在医疗保险中的责任主要有：(1)制定医疗保险法规和政策；(2)规划和构建医疗保险体系；(3)监督医疗保险的运行；(4)提供医疗救助；(5)对医疗保险给予必要的财政支持。
因此，在世界大多数国家，政府在医疗保险中都承担着主导责任，并运用公共权力与公共资源以不同方式干预着医疗保险的运行，但各国政府与医疗保险的关系并不相同。
(二)医疗保险机构。
医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，在多数国家都是公营机构，也有的是由雇主与雇员代表组成的自治管理机构(如德国)。
在实践中，医疗保险机构通常依法代表国家专门负责医疗保险费(税)的预算、征缴、分配、管理和监督检查，同时其自身也要接受政府行政主管部门的监管。
(三)医疗服务供给者。
医疗服务供给者包括医院、医生和药店。
医院与患者之间是医疗服务关系，与医疗保险机构之间是医疗费用支付关系；医生与患者直接打交道，掌握患者病情，决定医治手段和费用支出。
药店与患者之间是药品购销关系。
可见，在医疗保险中，医疗服务供给方、医疗服务需求方与医疗保险付费方分别构成三对权利义务关系，服务提供与费用支付相互脱节。
(四)医疗服务需求者。
医疗服务需求者也就是医疗保险的被保险人，即由投保人指定的享有医疗保险待遇的自然人。
在医疗保险中，被保险人既是享受医疗服务的权利主体，也是缴纳医疗保险费的义务主体(但在实行雇主医疗保险责任制的国家和实行国家医疗保险制度国家除外)。
(五)雇主(或用人单位)。
雇主(或用人单位)是医疗保险费用的主要承担者，在医疗保险关系中是单纯的义务主体。
三、医疗保险的基本模式医疗保险制度涉及政府部门、医疗保险机构、医疗服务的供给者、医疗服务的需求者等多个要素。
这些要素的不同组合方式形成不同的医疗保险模式。
这种不同的医保模式主要通过不同的筹资方式和支付方式来体现。
目前，国际上常见的医疗保险模式主要有五种：(一)国家医疗保险模式。
也称全民医疗保险或全民健康保险，以英国、瑞典、爱尔兰、加拿大、丹麦、芬兰等国家为代表，其主要特征有：(1)政府直接举办医疗保险；(2)医保资金主要来源于政府税收：通过预算拨款给有关部门或直拨给公立医院；(3)医疗服务的国家垄断性：均由公立医院提供各种医疗服务；(4)全民享有免费或低费医疗服务；(5)突出公平和全民保健，但卫生资源配置及运行效率低、政府财政负担重。
(二)社会医疗保险模式。
多数发达和发展中国家采取此模式，如德国、法国等，其主要特征有：(1)国家以立法形式对医保内容和医保对象做出强制规定；(2)费用由雇主和雇员按法定比率分担，必要时由国家承担部分费用；(3)医保机构与医疗机构一般通过合同规定服务内容和付费办法。
(三)商业医疗保险模式。
也称私营医疗保险模式，美国为典型代表。
其主要特征为：(1)医疗保险被作为一种特殊商品在市场上自由买卖；(2)资金主要来源于投保人及其雇主所缴纳的保险费；(3)政府财政不负责补贴，缴费一般较高；(4)社会公平性差，能较好满足中、高收入者医疗服务需求，难以保障低收入者及年老体弱者。
(四)储蓄医疗保险模式。
以新加坡、马来西亚、印尼等国家为代表，其主要特征为：(1)政府立法强制劳资双方或劳动者建立医保储蓄账户；(2)医保资金不是强制性纳税，也不是强制性缴费，而是基于自我保障的以家庭为单位的“纵向”筹资；(3)医保储蓄账户资金用以支付个人及家庭成员的医疗费用；(4)政府组织建立医保储蓄账户，保证储蓄基金保值增值，适当补贴医疗机构；不能体现社会保险的互助互济特征，属于“非保险型筹资制度”。
(五)合作医疗保险模式。
也称社区合作医疗保险或基层医疗保险，如中国农村合作医疗制度及泰国健康保险卡制度，其主要特征为：(1)立足社区或基层；(2)按照“风险分担，互助共济”的原则筹集资金；(3)保障对象为参保人及其家庭成员的医疗服务费用；(4)筹集资金有限，覆盖人口少，抗风险能力差。
四、医疗保险的基本内容(一)医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围即医疗保险的对象，指医疗保险制度中必须依法参加医疗保险计划并享受医疗保险待遇的自然人。
覆盖范围的大小通常是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展程度的重要指标。
法定医疗保险覆盖范围一般与社会经济发展水平正相关，但也与一个国家或地区传统价值取向和政策选择直接相关。
从当今各国医疗保险的覆盖范围来看，大致可以分为如下三种情况：(1)覆盖全体国民。
如英国、瑞典、加拿大等福利国家以及亚洲的日本、新加坡等。
(2)覆盖符合法定条件的从业人员。
(3)覆盖从业人员及其近亲属(连带保险)。
如德国规定，灵活雇佣性质的人员，因为其配偶或父母有法定医疗保险的投保人身份，可以家庭成员连带保险的形式享受免费的医疗保障。
在确定医疗保险覆盖范围时，一般还需要考虑某些特殊社会群体，主要包括自我雇佣人员和高收入群体，无收入或低收入群体，政府雇员和其他特殊职业群体(如公务员、军人、医生等)。
这些群体是统一纳入医疗保险制度还是另做安排，各国往往根据自己的国情采取不同的政策选择。
(二)医疗保险的资金筹集医疗保险资金是医疗保险制度运行的经济保障，其主要来源包括政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补贴以及利息、滞纳金等其他收入。
费用责任分担在多数国家采取雇主与雇员双方分担或政府、雇主、雇员三方分担的形式。
缴费方式在世界各国比较常见的有两种：一是固定保险费金额，即确定一个固定的额度向承担缴费义务者征缴医疗保险费；二是与工资或收入挂钩，即按照被保险人的工资或收入的一定比例征缴医疗保险费。
后者是最为常用的缴费方式，如我国目前的医疗保险费即采取这种缴费方式。
医疗保险资金的筹集模式与养老保险类似，也可以分为三种情况：一是现收现付制，以“横向平衡”为目标，按照年度收支平衡、略有结余的原则筹集资金；二是积累制，以“纵向平衡”为目标，将被保险人的保险费用分摊在整个保险期内，由此决定费率；三是混合制，综合借鉴上述两种办法。
(三)医疗保险的待遇支付在医疗保险的待遇方面，世界各国的具体待遇项目主要包括患者医疗服务、疾病津贴、病假、被抚养家属补助、对被抚养者的医疗服务等5个方面。
其中，患者医疗服务是医疗保险最主要的内容，包括门诊、检查、医治、用药、整容、住院等各种医疗服务。
医疗保险机构作为医疗保险付费方，对医疗服务机构的补偿方式是整个医疗保险制度运行的关键环节。
概括起来，医疗保险费的支付方式可以分为后付制(Fee for Service)和预付制(Budget Control)，前者指按服务项目付费；后者又包括总额预算制(总额预算包干)、按人头付费、按病种付费、工资制等具体方式。
1.项目付费制。
医保机构根据医疗机构上报的服务项目和数量支付费用，具体办法是：先由医疗机构付费后向医保机构结算，或先由患者付费后向医保机构报销。
这种方式操作简便、适用范围广泛、服务质量好，也是应用最广泛、最传统的方法。
但存在费用控制差、医疗资源浪费、管理难度大等缺陷。
2.人头付费制。
医保机构按合同规定的时间(一般为一年)，根据接受医疗服务的被保险人数和规定的收费标准预付服务费用，实为一种定期、定人的医疗费用包干制。
这种方式的便于形成内在的成本制约机制，便于费用控制，服务质量良好，管理便捷；但是，可能鼓励医疗机构以低费减少服务数量或降低服务质量。
3.总额预算制。
医保机构通过对服务地区人口密度、人口死亡率、医院规模、服务数量和质量、设备设施情况等综合评估后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用。
医疗机构按合同规定提供医疗服务，自负盈亏，便于费用控制，服务质量良好，容易管理；但医疗机构可能会降低服务质量。
4.病种付费制。
医保机构按诊断的住院病人的病种进行定额付费。
这种方式可以激励医院主动降低成本，便于费用控制。
但难以对不同水平医院、服务项目、质量及病例组合准确分类，且标准复杂，调整频繁，管理成本高。
5.工资制。
医保机构向提供合同服务的医疗机构医务人员发工资，补偿医疗机构人力资源消耗。
采取这种方式，医保机构便于控制费用开支；但医务人员由于收入固定，与其服务质量数量无关，难以形成激励机制，容易导致服务质量下降。