药品经营许可证换证申请范本

换发药品经营许可证的申请材料

阜新市XXX大药房

年月日

关于换发药品经营许可证的申请

阜新市食品药品监督管理局：

药房《药品经营许可证》有效期于年月日届满，第一次GSP认证时间年月日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

药房（公章）

年月日

药房

换发《药品经营许可证》材料目录

附件1：

受理编号：药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）：

办公电话：

传真电话：

邮政编码：

联系人：

填表说明

1、受理编号由市局填写；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，报市局1份。

附件2：

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位: 填表日期: 年月日

注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。

附件3：

验收人员和养护人员情况表

:

注: 本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。

附件4：

企业负责人自我保证声明

本人作为药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。

企业负责人签名：

年月日

附件5：

质量负责人在岗自我承诺书

本人作为药房的质量负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形。严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。

特此承诺。

质量负责人签名：

年月日

企业违规经营情况企业名称：

药品零售企业换证现场检查记录

说明：《药品经营质量规范》（GSP认证材料网址）/CL0349/2574.html 封面要写明：重新《药品经营质量规范》认证材料