肝切除的并发症
180例复杂肝内胆管结石行肝切除术后并发症的护理体会
责 任 编 辑 ： ｚ ＠ ｌ ６ ３ ｃ ｏ Ｐ ｆ ｑ
１ ８ ０例 复杂肝 内胆管 结石行肝切除术后并发 症的护理体会
张 善 艳 吕万 丽 孙振 纲
摘要 总结 １ ８ ０ 例 复 杂肝 内胆 管 结石 行 肝切 除术 后 并发 症 的观 察及 护 理 体 会 。 分 别从 手 术后 出血 、 胆漏 、 肝 功 能 衰竭 、 胸腔积液、 膈
理， 收 得 了 较满 意 的效 果 ， 现报道如下。 １ 临床 资料
Ｂ超复查 ， 发现肝内残余结石 １ ２ 例， 继续术后胆道镜取石。１ ８ ０
例手 术患者 同时胆道外 引流术 １ ６ ６例 ，胆肠 吻合内弓 ｉ 流术 ２ ６
例。
１ ． ３手术结果
本组 １ ８ ０例患者均顺利完成肝 叶切除 ， 手术平
纤维化改变 １ ２ ５例 ； 胆 汁性 肝 硬 化 、 门脉 高压 征 １ ０例 ； 重症 胆
２ ． １ 手术后 出血 手术后 出血是 术后 常见 的并发症之一 。其 常见 原 因包括 ： 血管 结扎线滑脱 ； 术 中止血不彻 底 ； 肝断 面肝 组织坏死 ； 膈下积液继发感染 出血 ； 肝 功能不全或术 中大量输 血造成凝血因子耗竭产生 的凝血病 。本组发生术后腹腔内出 血 ５例 ， 发生率为 ２ 盘％。 其中 １ 例在术后 ２ ０ ｈ 腹腔引流管引流 液为鲜 红色 。引流液 温度 同患 者体 温 ，每小 时出 ｍ 【 量 达到
外胆管结石 １ ２ ０例 ， 占６ ６ ． ７ ％， 合并胆管狭 窄 ５ ６ 例， 占３ １ ． １ ％。
均时 间 １ ４ ０ ａｉ ｒ ｎ（ １ １ ０～２ ９ ０ ａ ｒ ｉ ｎ ） ， 术 中平 均 出 ｍ ｌ 量为 ４ ８ ０ ｍ ｌ （ １ ０ ０ ～１ ７ ０ ０ ｍ １ ） 。无术 中死亡 。术后 ３ ０ ｄ内无死亡。术后并发 症发生率 为 ２ ０ ． ６ ％， 其 中术后 出血 ５例 、 胆漏 ６例 、 肝功能衰竭
常见普外科手术并发症
四、胆囊切除、胆道结石手术并发症
13、术后胆管残留结石（发生率约2～3%）。 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30%）。 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6～8周后经胆道镜 反复多次取石，最终仍可能残留结石。 15、应激性溃疡，胆道出血。 16、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不能缓解）。 17、粘连性肠梗阻。 18、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝。 19、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25 ～30%。
四、胆囊切除、胆道结石手术并发症
手术类别：单纯胆囊切除术，胆囊切除、 胆总管探查，T管引流术，胆肠吻合术，十二指 肠乳头切开成形术，胆总管囊肿切除术。
1、麻醉意外、心脑血管意外。 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静 脉等重要血管损伤） *3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，至肝胆管狭窄、黄 疸、胆管炎等（发生率约1～2%）。 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率＜1%）。
三、肝脏手术并发症
手术类别：肝癌切除术，肝血管瘤切除术， 肝脓肿切开外引流术、肝囊肿切开内引流术， 肝内结石、肝部分切除术，肝外伤、肝修补 或切除术。
1、麻醉意外，心脑血管意外。 2、术中大出血、失血性休克，严重者 死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重 要血管损伤）。 3、肿瘤无法切除。
三、肝脏手术并发症
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13、女性不孕症（约20～30%女性不孕症 有阑尾切除史）。
14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率 高达30%以上，因此术后症状不能缓解甚 至加重不是罕见现象。
二、疝修补/成形手术并发症
手术类别：斜疝修补/成形术，直疝修补 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成形术，滑疝修补/成形术，复发疝手术
肝切除术中出血和术后并发症的防治
・肝脏手术并发症・肝切除术中出血和术后并发症的防治杨广顺,卢军华(东方肝胆外科医院,上海 200438)[关键词] 肝切除术;出血;并发症;防治[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C [文章编号] 1007-1954(2001)03-0113-02 肝切除术可引起多种并发症,若处置不当,可造成严重后果,甚至导致死亡。
因此,很有必要再次强调肝切除术并发症防治的有关问题。
1 肝切除术中出血的防治 术中出血是肝切除术中最严重的并发症。
轻者,可导致血压下降,组织供氧减少;重者,可进一步引发其他并发症,甚至死亡。
若术中出血无法控制,则可使手术无法进行。
因此,对术中出血的预防和出血的正确处理非常重要。
1.1 血管损伤引起出血 以往,过分强调对术中大出血的处理,而对大出血的预防则关注不够。
由于肿瘤位置特殊,如位于第一、二、三肝门区的肿瘤或位于尾状叶的肿瘤,或行半肝、三叶肝切除时,必定要处理较粗大的血管,在这些情况下稍一疏忽,即有可能损伤血管,引起大出血。
首先,术者在术前应对肿瘤的部位,术中可能会遇到的血管,以及如何处理这些血管,术中要做哪些预防措施,都要相当清楚,做到心中有数。
我们的经验是,术前应结合CT 或MRI 甚至血管重建影像和DS A 行B 超检查,术者应同B 超医师一道研究B 超图像,多角度了解肿瘤与血管的关系,如肿瘤的大小和部位,肿瘤边界清晰与否,肿瘤包膜完整与否,肿瘤与哪些血管相邻,与血管的最近距离是多少,肿瘤是否压迫血管,血管受压的程度、受压后推移程度和方向,肿瘤是否侵犯血管,血管受侵犯的程度,以及有否癌栓形成等。
对术前估计可能损伤下腔静脉的病人,术中应于肾静脉平面以上预置下腔静脉阻断带,以备修补下腔静脉之用。
方法是:剪开静脉鞘,用长直角钳从下腔静脉一侧紧贴其壁,作钝性分离达下腔静脉另一侧,预置阻断带。
肝上下腔静脉阻断带有时因其外露部较短,而较难放置,所以可游离左右冠状韧带,显露肝上下腔静脉两侧,再用心耳钳钳夹下腔静脉,同样可以达到阻断下腔静脉的目的。
肝癌肝切除术后并发症的处理(附592例报告)
手 术 方 式
体会 是 ， 中妥善 缝扎 肝 创 面 出血点 、 拢缝 合 创 面 术 对
是 防止 术 后 出血 的关 键 。一 旦 发 生 出血 ， 立 即给 应 予较 强 的凝 血 药 物 和新 鲜 全血 ， 察 １ ２ｈ ， 出 观 ～ 如 血 速度 无 减慢 、 压 出 现 波 动 时 ， 果 断 进 腹 止 血 。 血 应
合计
予 适 当的保 肝 、 持 治 疗 ， 支 以提 高 病 人 的 肝 储 备 功 能 。术 中根 据肝 硬 化 程 度确 定 切 除 范 围 ， 肝 硬 化 对
结 果
较严 重 的病 人应 避 免施 行 较 大范 围 的肝 切除 ， 同时 ，
应严 格控 制 肝 门 阻断 的 时 间 ， 以一 次 不 超 过 ２ ｎ ０ ｍｉ
１ ５例 （ ． ） 现 并 发 症 ， 括 术 后 肝 创 面 出 ２５ 出 包 血 １例 ， 保 守 治疗 后 血止 ； 下 积 液 ８例 ； 漏 ２ 经 膈 胆 例； 肝功 能 衰竭 ２例 ， 别于 术后 ４ 分 ０ｄ及 ４ ２ｄ死亡 。
讨 论
为宜 。术后 应 给予 充 足 的 吸 氧 ， 以提 高 门静 脉 血 氧 含量 ； 同时 给 予 ＧＩ 液 、５氨 基 酸 、 血 白蛋 白等 ， Ｋ ｌ一 人
右 三 叶 切 除 左 三 叶 切 除 扩 大 的 右 半 肝 切 除 扩 大 的 左 半 肝 切 除 右 半 肝 切 除 左 半 肝 切 除 中肝 叶 切 除 尾 状 叶 切 除 左 外 叶 切 除 肝 局 部 切 除
本 组术 后 常规 应 用法 莫 替 丁等 Ｈ： 体 阻滞 剂 预 防 受
（ ５ ２例 报 告 ） 附 ９
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌是一种比较罕见但危险的肿瘤，常常发生在肝门部位，严重影响患者的生活质量和生存期。
目前，根治性切除术是肝门部胆管癌的主要治疗方法之一，然而手术后的并发症仍然是一个严峻的挑战。
本文将从肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗两方面进行详细探讨。
1. 术后出血：术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症之一。
患者术后突然出现腹部疼痛、呼吸困难、心动过速等症状，应该高度怀疑为术后出血。
此时应该及时进行复查CT或者超声检查，确定出血的位置和程度，然后积极采取手术或者介入治疗。
2. 肝功能衰竭：由于肝门部胆管癌紧邻肝脏，并且手术过程中需要切除部分肝脏组织，因此术后肝功能衰竭是一种常见的并发症。
临床上如患者出现恶心、食欲下降、黄疸等症状，应该考虑到肝功能衰竭的可能性。
此时可以通过血清生化指标、胆汁排泄功能检测等方法进行确诊，然后积极进行肝功能支持治疗。
3. 胆漏和胆瘘：术后胆管狭窄和胆管残端漏、胆瘘是肝门部胆管癌根治性切除术后的常见并发症。
患者出现持续性腹痛、腹部压痛、发热、黄疸等症状时应该高度怀疑胆漏和胆瘘的可能性。
诊断时可以通过CT、MRCP等影像学检查、ERCP或PTCD等介入治疗方式进行确诊和治疗。
4. 肝门部淋巴结转移：肝门部胆管癌根治性切除术后，肝门部淋巴结转移是一种不可忽视的并发症。
患者特别是术后一段时间内出现腹部肿块、体重减轻、贫血等症状时应该及时行CT、PET-CT等检查，以明确有无淋巴结转移，然后及时采取相应的治疗措施。
1. 术后出血的治疗：对于术后出血，首先应该迅速进行止血治疗，包括输注凝血因子、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等，保持患者血容量的稳定。
对于较大出血而不能自行止血的患者，还可以考虑行介入治疗或者再次手术。
2. 肝功能衰竭的治疗：肝功能衰竭的治疗主要包括对症治疗和肝功能的支持治疗。
对症治疗包括利尿、抗感染、营养支持等，而肝功能的支持治疗则可以通过血浆置换、生物反应调节药物等方式维持患者的生命体征。
肝切除术后并发症的观察及护理
摸引流袋 有温热感 ， 患者出现脉搏细速 、 皮肤 苍 白、 身出 全
冷汗 、 因不 明的低 血压和休克 ， 原 应警惕 腹腔 内出血 ， 立即
患者 ， 观察有无胸痛 、 应 憋气等症状 ， 发生气胸 。 警惕 ２６ 肺部感染 ： ． 肺部感染是上腹部手 术后 常见 的并 发症 之 常见原因 ： 手术创伤 大， 膈肌抬高， 呼吸运动受 限； 术后
肝切除术是肝癌治疗 的首选治疗措施之一。肝切除术
后并发症的发生率较高 ，护理上术后要密切观察病 情变化 和精心细致做好各项护理 ， 时发现和减少各种并发症 ， 及 降 低病人住院时间 ， 提高手术成功率及生存质量 ， 降低病人死
亡率 。 韩本立， ． １ 等 ２ 例肝癌术后死亡原 因分析 ［ 普外基 Ｊ 】
。
因切 口疼痛不敢 咳嗽或无力咳痰 ； 术前呼吸道准备不充分 ， 麻 醉时间过长 、 过深 、 术后吸痰不彻底 ， 气道分泌物排泄不
畅， 堵塞气 道 ； 胸腔积液使肺膨胀受限 ， 易导致肺不张 ， 诱发
肺炎 ； 时间肝硬化腹水低蛋 白血症易导致肺 间质水肿 ， 长 肺
部感染 。
３ 小 结
２ 术 后 并 发 症 的观 察 及 护 理
２５ 胸腔 积液 ： 胸腔积液是肝癌肝切 除术后 常见 的并 发 ． 症 ， 其发生率高达 ３ ． １ ２， ２ Ｏ ％【】常见 的原 因是肝癌病人术前
多伴有肝硬化肝 ， 功能储 备能力差， 且术后肝功能障碍， 恢复 较慢而 出现低蛋 白血症引起的胸腔渗 出；肝脏术后膈肌下
疸情况及肝功能的变化 。若患者出现表情淡漠 、 烦躁不安 、 嗜睡、 性格改变应警 惕肝 性脑病的发生 （ ） 后持续 ３ ２术 ｄ中
流量 吸氧 ， 提高 门静脉血氧含量 ， 加肝细胞的供 氧量 ， ± 曾 利于 肝细胞 的再生与修复 ；３ 术后继续保肝 治疗 ， （） 避免使 用镇 静剂 ， 安眠药等对肝 细胞有损 害的药物 ； ） （ 保持大便通畅 ， ４ 避免肠 内氨的吸收至血氨升高。（ 指导低 蛋白饮食 。 ５ ） ２ 胆汁漏 ： ． ３ 任何胆道系统的手术都可能发生胆汁漏。常 见原 因是肝断面的小胆管漏胆被忽略 ；肝断面的肝组织缺 血坏死， 导致末梢 胆管漏 ； 中未能对较大胆管进行有 效的 术
肝叶切除术后并发症的观察和护理
向， 要 注意 监测 血压 、 脉搏 、 血 红蛋 白 、 出凝血 时间 。
８ 功 能 锻 炼
Ｅ ２ ］王芝 云 ， 陈爱兰 ， 林 秋燕 １拇 指旋 转撕脱 性 离断再 植 术后 血管 危 象预 防和护理 ［ Ｊ ］ １护理 与康复 ， ２ ０ ０ ４ ， ３ （２ ）：１ ０ ５
２ ０ １ ３年 第 ９ 期
６ 饮 食 指 导
况下 ， 以主 动活动 为主 ， 练习患 肢屈 曲 、 握拳 、 对掌 、 分指 等动 作 ， 每日
每次每 个动作 ５ ～ ｉ ０遍 。后期 ： 术后 ６ ～ ８周 ， 此 时骨 折 已愈 鼓励 多吃 鸡 、 鱼、 肉、 蛋 及 豆 制 品等 高 蛋 白食 物 ， 注 意 补充 维 生 ３次 ，
８ Ｏ 的规律进 行锻 炼 ， 早期 ：术后 ３ ～ ４周 以 内 ， 在 不影 响 伤 口愈合 的情 第 １期 ：
肝 叶切 除 术 后 并 发 症 的 观 察 和 护 理
郑 轶 辉
（ 华 中科 技 大 学 同济 医 学 院 附属 协 和 医 院肝 胆 外 科 湖 北 武 汉
４ ３ ０ ０ ２ ２ ）
大 手术 。对于术 后 的病人 ， 必须 密 切观 察 病情 变 化 和监 测 生命 体 征 给予补 充维生 素 Ｃ 、 葡萄 糖 、 氨基 酸 、 血浆 及 白蛋 白和 护肝 药 物治 疗 。
的变化 ， 早 期发 现各种 问题 ， 早 期处 理 和治 疗 ， 可 减 少 各 种 并 发 症 的 ⑤ 给患 者创造 安静舒 适 的坏境 ， 指导患 者注 意休息 ， 以免肝功 能恢 复
肝切除术后并发症危险因素分析
例 （％ ） 胆漏 ２例 （ ％ ） 术后腹腔 出血 ２例 （ ％） 肺 部感染 １例 （％ ） 肝功能衰竭 １ （ ％ ） 胆道损伤 １ （ ％） 心律失 ５ 、 ２ 、 ２ 、 １ 、 例 １ 、 例 １ 、
常 ｌ例（ ％ ） １ 。单因素分析显示 ， 年龄（ ｏ ０ ０ 、 中出血量 （ ０ ０ ９ 和 围手术 期输 血（ Ｐ： ． ３ ） 术 Ｐ＝ ． １ ） Ｐ＝０ ０ １ 等 ３项指标 与术后 并 ．１ ） 发症 有关 ， 因素分析显示 ， 多 年龄 （ ０ ０ ８ Ｏ Ｐ＝ ．４ ， Ｒ＝１０７ ９ ％ Ｃ ：．０ ．４ ，５ Ｉ１００～１０６ 和 围手术期输 血 （ ０ ０ ７ Ｏ ４ ５ ８９ ％ ．９ ） Ｐ＝ ． ２ ， Ｒ＝ ．７ ，５ Ｃ ：．８ Ｉ１ １４～１． ９ ） ７６ ８ 是肝切 除术后并 发症的独立危险因素 。结论 围手术期输血及年龄是肝切 除术后并发 症的独立危 险因素 。 肝切除术过程中必须尽量减少术 中失血 ， 避免 围手术输血 ， 对于高龄 患者尤为重要 。
Ｒ ｓｌ Ｔ ｅｓ ｃ ｒ ｌｙｗ ｓ１ （ ／ ０ ）Ｐ ｓ ｐｒｔ ｅｃｍ ｌ ａ ｏｓｏｃ ｒ ｄｉ １ ｆ１０ｐ ｔｎｓ １ ％ ） Ｔ ｅｍｏ ｉｉ — ｅｕｔ ｈ ｕ ａ ｍｏ ａ ｔ ａ ％ １ １０ ． ｏｔ ｅａ ｖ ｏ ｐｉ ｔｎ ｃｕｒ ５ｏ ０ ａ ｅｔ（５ ． ｈ ｒ ｄｔ ｉ ｓ ｌ ｔ ｉ ｏ ｉ ｃｉ ｅ ｎ ｉ ｂ ｙｎ ｃ ｄｄｉ ｒ— ｄｍｉ ｏ ｅｔ ｎｉ ５ ５ ） ｗ ｕ ｄｉ ｅｔ ｎｉ ５ ５ ）ｂｌ ｌ ｋｇ （ ％ ） ｐｓ ｐｒｔｅｉｔ — ｄｍｉａ ｈｍｏ ｌ ｅ ｔ ａ ｏ ｎ ｃｌ ｃｏ （ ％ ，ｏｎ ｆｃｉ （ ％ ，ｉ ａａｅｉ ２ ２ ，ｏｔ ｅａ ｖ ｒ ａ Ｏ ｎ ｅ ｒ ｕ ｎａｂ ｌ ａ ｌ ｉ ｎ ｎ ｏ ｎ ｅｅ ｎ ｏ ｉ ｎ ａｂ ｌ －
肝切除术后患者并发症的观察及护理
肝切除术后患者并发症的观察及护理手术切除是肝癌患者的重要治疗手段，也是公认的疗效最好的治疗手段。
但肝脏手术难度大，风险高，创伤大，术后并发症发生率较高，术后加强并发症的观察及护理是至关重要的。
本文现将52 例肝切除术后并发症的观察及护理经验总结如下。
1 临床资料收集我科2012年1月-2013 年12月收住的52例肝癌患者，男33 例，女19 例，年龄26-79 岁，平均年龄56.2 岁，均在全身麻醉下行原发性肝癌切除术，结果术后发生腹腔出血3 例，胆漏2 例，切口感染 1 例。
2 护理2.1 术后一般护理按全麻术后常规护理进行护理，心电监护，监测生命体征，低流量吸氧2〜3 L /m in 。
去枕平卧，头偏向一侧，呼吸道保持通畅，病情平稳6h 后给予半坐卧位，可减轻伤口张力，减轻疼痛。
加强基础护理，做好口腔、皮肤、胃管、尿管护理，预防感染，鼓励病人次日尽早下床活动，可以预防下肢血栓，早通气，达到促进术后病人的早日恢复的目的。
2.1 腹腔引流管的观察和护理肝切除术术中如处理不当，术后易发生出血、胆漏等并发症[3] 。
妥善固定引流管，并定时挤压，保持引流管通畅和观察引流液的性质是肝切除术后的护理重点[4] 。
护士在术后的数小时内或数日内，应严密观察血压、脉搏及引流液的颜色、性质和量的变化情况，特别要注意观察腹腔引流液。
（1）术后引流管引出少量血液，应及时报告医生并协助处理，通过加快输液、输血的速度，及使用凝血药物的方法， 2 例通过保守止血补液等对症处理，出血停止。
如果短时间内引出鲜血较多，1 h 内引流量大于200 ml 或 4 h 内引流量大于400 ml[5] ，提示有持续的活动性出血，紧急处理效果不佳时，应即可行再次手术止血，本组1 例再次手术止血成功。
（2）胆漏的观察及护理。
引流管内引出液如果棕黄色或黄绿色，提示胆漏可能发生。
本组发生胆漏2 例，保持引流管的通畅，充分引流，未出现胆汁性腹膜炎的发生及继发感染。
肝肿瘤切除术后并发症原因分析
使 用抗 生 素和 没有使 用抗 生素 术后发 生 感 染 率 的 比较 ， 果 两 结
者无 统计 学 意义 ， 议 术前 无须预 防性 使 用抗 生 素。 提
参 考 文 献
１ 焦 宛 ． 厚 玉 ， 炳 生 ， ．胆 汁 中需 氧 菌 群 谱 的 调 查 及 药 敏 测 试 ． 刘 王 等 ７
性 观察分析 ） ．实 用 外 科 杂 志 ，９９， ８ １８ ９：９
４ Ｓ ｅ ｎ Ｃｈ ｎ Ｓ，Ｃ ｅ ．Ｅ ｇ Ｈ ．Ｂａ ｔ ｒ ｌｇ ｎ ｎ ｉ ｃ ｏ ｉｌｃ ｏ ｃ ｎ ｈ — ｈｅ ｅ ｈ ｎＷ ｎ ｃ ｅ ｏ ｏ ｙ ａ ｄ ａ ｔｍｉｒ ｂ ａ ｈ ｉｅ ｉ ａ ｉ
２０ ，３ （） ６ ０ ０ １５ １ ：７
１ Ｈ ｒ ｎ Ｍｏ ｒ ｎ ０ ａ ｉｇ ｔ Ｒ， ｕ ｊ ｉ ａ Ｎ，Ｐ ｒ Ａ ｐｏｐ ｃ ｖ ， ａ ｄ ｍｉ ｄｔ ａ ｏ ｒ ｈ － ｅ ｙＣ． ｒ ｅ ｔ ｅ ｒｎ ｏ ｓ ｉ ｆ ｏ ｙ ｒ ｓ ｉ ｅ ｒｌ ｐ ｐ
９ Ｔｔｃ ｉＡ ， ｗ ｈ ＿ ｐ ｅ Ｌ，Ｃｏ ｔ ｒ ｓａ Ｇ．Ｔ ｅ ｎ ｅ ｏ ｔ ｉｔｃ ｐ ｏ ｈ ｌ， ｓ ｉ ｌｃ ｉ ｅ ｈ ｅ ｄ ｆｒ ａ ｉ ｏ ｒ ｐ ｙ ａｄ ｎ ｅｅ ｔ ｎ ，９７，７ ４ ８ １９ １ ：２ ２ 孙 苄 生 ．胆 道 感 染 细 菌 的 分 离 、 敏 及 治 疗 ．四 川 医 学 ，Ｏ２，３：７ 药 ２Ｏ ２ ２ ９
完 成 的手 术 ， 乎 无 并 发 症 发 生 。这 就 几 要 求手术 前 准备 充 分 ， 中操 作 熟练 ， 术 不 做不 必 要 的 探 查 及 无 关 的 附 加 手 术 ， 以 减 轻 手 术 对 全 身 机 能 的 打 击 ， 利 于 术 有 后 机体康 复 。 术 中 应 仔 细 操 作 。术 后 出 血 常 因 术 中操 作 不 仔 细 ， 断 面 大 块 结 扎 后 断 面 肝 组织坏 死 ， 发 缝 线 脱 落 ， 起 出 血 、 继 引 胆 漏 。 因 此 肝 切 除 术 时 ， 按 肝 内 血 管 分 应 布 规 律 进 行 切 肝 。 有 报 道 ： 伤 血 管 多 损
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四、临床肝切除技术要点
（一）常用肝血流控制方法
常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringle法----阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、 肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门 不解剖肝门
其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断
2 0.1(3.0)
肝切除术中大出血的原因(n=286)
原因
主肝静脉损伤 腔静脉损伤 肝短静脉损伤 第一肝门部曲张静脉破裂 肝断面出血 膈肌创面出血 肿瘤破裂 肿瘤周围广泛粘连
合计
例数
23 2 19 28 29 36 23 126
286
%
8.0 0.7 6.7 9.8 10.1 12.6 8.0 44.1
肝切除术中控制出血的技术
常温下阻断第一肝门 1. 完全阻断 2. 病侧肝血流阻断
常温下全肝血流阻断 肝脏隔离低温灌注技术 沿切除线预先缝合 肝钳
直接结扎病侧肝入肝血管胆管 蒂和出肝血管的肝切除技术
（二）断离肝实质的方法
手捏法 刀柄分离法 钳夹法 切割器断肝法 电刀 激光刀 超声刀
肝脏分段
肝脏大体观
肝脏大体观
肝脏大体观
第一肝门
第二肝门
第三肝门
肝内管道系统
肝静脉与门静脉的关系
肝内管道系统
肝静脉系统
二、肝脏生理
分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 免疫功能 造血和调节血液循环
三、临床肝切除的适应症
原发性肝癌 转移性肝癌 胆囊癌 肝海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝脏局灶性结节性增生 非寄生虫性肝囊肿 肝损伤 肝胆管结石 胆道出血 肝脓肿
认真止血 原位切肝
（二）术后并发症的处理
手术后出血
手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端 膈肌创面 肝断面
血管结扎线脱落
肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管 滑结结扎
继发感染引起的出血
1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧
保留过多无血供肝组织 3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大
100
肝切除术中血管损伤导致大出血的处理
主肝静脉损伤 右肝静脉损伤 中肝静脉损伤
左肝静脉损伤
腔静脉损伤 肝短静脉损伤 合计
例数 23 11 8
4
2 19
44
处理方法
缝合修补 缝合修补 大网膜填塞压迫 中肝静脉结扎 缝合修补 左肝静脉结扎
缝合修补 缝扎 单纯结扎
例数
死亡Biblioteka 111例2
1例
4
—
2
—
3
—
1
—
2
—
15
—
4
—
44
2
预防及处理
预防： 操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤）
处理： 缝合修补 结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤）
第一肝门部曲张血管破裂（n=28）
肝硬化门静脉高压症→肝门部血管曲张 原因：胆囊结石胆囊切除（14）
解剖肝门区 （ 12 ） 曲张血管破裂 探查肝门区 （ 2 )
微波刀 水刀 等离子刀 电工作站 Tissuelink
（三）肝断面的处理
开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！！！
断面出血 细丝线“U”型或“8”字缝合 电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布 断面处和/或膈下置管引流
五、临床肝切除的主要并发症及防治
（一）术中大出血
不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)
预防
术前正确评估肝脏储备功能 严格掌握手术适应症和切肝范围
治疗
1. 每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g） 2. 每日静脉给予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg 3. 每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸
的复方氨基酸20～100g 4. 每日静脉注射地塞米松20～60mg，连用2～4天，酌情减量、停药 5. 温盐水高位灌肠，清除结肠内容物 6. 应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生 7. 维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱 8. 禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物 9. 发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂 10.纠正低蛋白血症 11.每日补充大量的维生素B、C、K
块坏死的肝组织 4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因
肝组织受压发生局部肝坏死。 5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。
血不凝----凝血病
术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。 切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血
肝功能衰竭
原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除 长时间的深度麻醉 大量失血 大量输入库存血
时间
手术 例数
大出血 病例数
发生率 %
死亡 例数
死亡率 %（※）
1955～ 1970
150 65
43.3
6 4.0 (9.2)
1971～ 1980
531 77
14.5 3 0.6(3.8)
1981～
1658 78
4.7
4 0.2(5.1)
1(9※9)0 大出血病例的死亡率
1991～
2029 66
3.2
胆汁瘘
原因 肝断面未予对边缝合
胆管漏扎或结扎线脱落 局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏
充分引流
胆道梗阻 ①解剖第一肝门时误扎肝管
②同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与
胆总管成角
③凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管
④第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管
处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流
膈下脓肿
原因 肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低 手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会 肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性 术中出血超过3000ml,或因出血再次手术 手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织 术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早
膈肌创面出血（n=36)
原因：⑴肝裸区侧支血管断裂 ⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立
死亡：（2/36） 5.5% 预防及处理：
⑴仔细解剖、分离 ⑵缝扎出血点 ⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术）
肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126)
原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、 肾或肾上腺粘连
死亡： （5/126） 3.9% 预防及处理：仔细分离
死亡：（4/28） 14.3% 预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊 处理：阻断肝门 缝合结扎止血
彻底离断破裂的血管
肝断面出血（n=29)
原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25） ⑵凝血病（3） ⑶肿瘤包膜内切除（1）
死亡：（3/29） 10.3% 预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管
⑵术前改善凝血功能 ⑶包膜外切除肿瘤 ⑷缝合肝断面