《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》要点

《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》要点

室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（SCD）。在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。

1 室早

1.1 定义和流行病学特征

室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中，其发病率为1％～4％。

1.2 病因和机制

任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。不良生活方式如精神

紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。

1.3 临床表现

室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。

1.4 诊断、预后评估和危险分层

室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。

超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。

偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。

1.5 室早诱导性心肌病

因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。

1.6 治疗策略和方法

对于疑似室早诱导性心肌病患者，应积极治疗室早。对于无结构性心脏病的室早患者，治疗策略不宜过于积极，经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解者可给予适当治疗。

1.6.1 药物治疗对于无结构性心脏病且症状轻微的患者，首先是对患者进行健康教育，告知其室早的良性特性并给予安抚。对于健康教育后症状仍然不能有效控

制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。近年来，中药治疗室性心律失常取得了一些进展。

1.6.2 导管消融治疗对于室早诱导性心肌病患者，应积极推荐导管消融，以期根治室早、改善心脏功能。对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无

定论，实践中大多以室早24h＞10000次为筛选标准。

1.7 室早的诊治流程图、专家建议和推荐

见图１，表３。

2 非持续性室速（NSVT）

2.1 定义和流行病学特征

NSVT是指连续３个及３个以上的室性心律、频率＞100次/分、持续时间＜30s、且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的NSVT一般由3～10个室性心律组成，心室率多在100～200次/分。

大多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状，在表面健康人群中NSVT 不增加猝死的风险，在老年人中也是如此。

2.2 病因和机制

2.2.1 病因各种心脏病患者都可以发生NSVT，健康人群也可记录到NSVT。

2.2.2 发生机制NSVT的发病机制与持续性快速心律失常相似，关于这些心律失常机制大多是间接来自对自律性改变有关的心律失常的观察。

2.3 临床表现

NSVT通常无症状，然而，即使患者左室功能处于代偿状态，心室率过快、持续时间超过数秒的NSVT仍可引起晕厥。大约10％的NSVT患者没有明显的心脏疾病，这些心动过速可能是临床上潜在心脏病的早期表现或心室肌的原发性电学异常。

2.4 诊断、预后评估、危险分层

2.4.1 NSVT的诊断对于无结构性心脏病患者，应仔细研读患者的心电图，明确NSVT类型，判断是典型流出道室速、多形性室速或者遗传性心律失常综合征如LQTS、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征以及早复极综合征（ERS）。12导联心电图QRS波形态对于判定起源位置非常关键。流出道室速分为左室和右室起源两种类型，其典型心电图表现均为电轴下偏。

除心电图外，应该应用超声心动图评价有无结构性心脏病。对于怀疑结构性心脏病，但超声心动图无法确诊者，可以考虑MRI，其能够确定是否存在心肌瘢痕组织或室壁运动异常。

2.4.2 预后评估NSVT患者的预后评估包括一般性评估和进一步评价（表４）。

2.4.3 危险分层

（1）心脏结构正常的NSVT：

（2）伴有结构性心脏病的NSVT：

2.5 治疗策略和方法（表５）

2.5.1 心脏结构正常患者的NSVT 多数持续时间较短的NSVT来源于左室或右室流出道，大多数NSVT患者只有在出现症状、持续发作或者引发心功能不良时才就诊治疗。流出道室速的患者极少导致SCD。药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Iｃ类抗心律失常药物或者导管消融。

2.5.2 伴有结构性心脏病患者的NSVT 对伴有结构性心脏病患者的NSVT，治疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。

对于LVEF≤0.35的患者都应考虑植入ICD。通常，结构性心脏病合并

NSVT患者，如果有明确症状，经血运重建及对原发病优化的药物治疗后NSVT仍然反复发作，推荐应用抗心律失常药物（表７）。

3 持续性单形性室速

单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVT）。SMVT大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（IVT）。

3.1 流行病学特征

近90％的SMVT发生于结构性心脏病患者，以缺血性心脏病最为常见。

3.2 病因和机制

3.2.1 IVT IVT可分为分支型或维拉帕米敏感性室速；流出道室速；流入道（二尖瓣环、三尖瓣环起源）室速；乳头肌起源室速；冠状静脉系统起源室速（包括起源于心大静脉远端及前室间沟静脉室速）。

3.2.2 结构性心脏病室速SMVT通常为某种结构性心脏病的临床表现之一。多数为稳定折返环路引起，心肌纤维化或脂肪化后形成的瘢痕区域为